Introducción

Dentro de las lesiones de asiento tiroideo, los nódulos se definen como lesiones frecuentes en la población general, se reporta una incidencia de 60%^1,2.

Son cinco veces más frecuentes en el sexo femenino que en el masculino³, poseen una prevalencia en la población adulta que oscila entre 4% y 7%. En su mayoría responden a hallazgos incidentales en estudios de imagen solicitados por otros motivos⁴ y menos frecuentemente se trata de nódulos palpables.

La ecografía tiroidea constituye una herramienta fundamental para la valoración de estos pacientes. Horvath y colaboradoores propusieron en 2009 un sistema de evaluación de los nódulos denominado TI-RADS, que permite inferir el riesgo de malignidad⁵. Es en función de estos hallazgos que se establecen elementos que indican la necesidad de estudio citológico mediante la punción aspirativa con aguja fina (PAAF)⁶.

El estudio citológico por este método se caracteriza por ser rápido, confiable, mínimamente invasivo y rentable. Permite reducir procedimientos quirúrgicos innecesarios y clasifica apropiadamente a los pacientes con nódulos sospechosos o malignos para una intervención quirúrgica oportuna ⁷.

La Reunión Multidisciplinar de expertos en patología tiroidea celebrada en Bethesda en 2007 ⁸, permitió estandarizar la nomenclatura y sistematizar los informes de la PAAF tiroidea, se ha publicado una segunda edición en 2018.

Este sistema se basó en la creación de 6 categorías asociadas a un determinado riesgo de malignidad en cada una de ellas⁹.

La Asociación Americana de Tiroides (ATA) y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos recomiendan repetir la PAAF después de un resultado indeterminado¹⁰. La mayoría de los nódulos de esta categoría son benignos y solo un pequeño porcentaje debe resecarse.

Aquellos pacientes con diagnóstico de neoplasia folicular (IV), según las recomendaciones de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides, serán de resorte quirúrgico según pautas estipuladas.

Existen estudios que demuestran la concordancia citopatológica del sistema Bethesda (SB), pero destacan la limitación que puede existir en función a la variabilidad del operador, ya sea en la obtención de la imagen como en el informe citológico^11,12.

Objetivo

El objetivo del presente estudio es evaluar la correlación citológica-anatomopatológica del SB en un centro universitario (Hospital de Clínicas) de Uruguay y evaluar los resultados obtenidos en función a otros estudios nacionales e internacionales.

Metodología

Se realizó un estudio de tipo observacional, retrospectivo, descriptivo, basado el análisis de historias clínicas de pacientes sometidos a cirugía tiroidea en el Hospital de Clínicas, en el período comprendido entre enero de 2008 y diciembre de 2018. Los datos fueron obtenidos del registro único electrónico de pacientes operados en el Hospital de Clínicas en dicho período.

Se establecieron criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión:

Las variables principales relevadas fueron: sexo, edad, informe citológico, estadificación Bethesda e informe anatomopatológico postoperatorio.

Aquellos con indicación de PAAF y cuyo informe citológico los agrupaba dentro de las categorías IV, V y VI fueron sometidos a cirugía.

Los pacientes Bethesda II no requieren resolución quirúrgica habitualmente, con la excepción de lesiones de gran tamaño (nódulos mayores a 4 cm), síntomas locorregionales por compresión, hiperfunción o multinodularidad tiroidea, siendo en ese caso incluidos en el estudio.

La técnica quirúrgica en cada caso fue planteada ajustada a cada paciente, a cargo del cirujano y endocrinólogo tratante.

Luego de la tiroidectomía, los resultados histológicos se correlacionaron con los informes anatomopatológicos definitivos.

Resultados

Del total inicial de 119 pacientes, 93 cumplieron los criterios de inclusión.

Para realizar el análisis se dividió el SB en dos categorías: benigno y maligno, según su probabilidad de malignidad. La categoría benigna correspondiendo a la clasificación II del SB con un riesgo de malignidad de 0%-3% y la categoría maligna la cual incluye Bethesda IV, V y VI; con un riesgo de malignidad de 15%-30% de 60%-65% y de 97%-99% respectivamente.

Del total de pacientes incluidos en el estudio, 87,1% (81) fueron de sexo femenino y 12,9% (12) de sexo masculino. El rango de edad de la muestra fue entre 15 y 79 años, con una media de 46,6. Del total de puncionados 49,5% (46) fueron informados como benignos y 50,5% (47) como malignos (tabla 1).

Tabla 1: Tabla poblacional. 

En lo que respecta a la clasificación de Bethesda y su correlación anatomopatológica, elel 47% (46) fueron Bethesda II, 12% (12) fueron Bethesda IV, 18% (17) V y 19% (18) VI. Se destacaron dos falsos negativos en la categoría para Bethesda II y un falso positivo para la categoría Bethesda V. No hubo falsos positivos en la categoría VI (tabla 2).

Tabla 2: Correlación citológica-histológica. 

Se calculó en forma global una sensibilidad de 96% (0,96), especificidad del 98% (0,98) un VPP de 98% y VPN de 96%. La prevalencia fue de 52%.

La razón de verosimilitud calculada para el test positivo (LR+) fue de 48 y para el test negativo (LR-) de 0,04 (tabla 3).

Tabla 3: Citología versus informe anatomopatológico. Cálculo de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). 

Para evaluar la sensibilidad y especificidad diagnóstica de la PAAF en predecir malignidad se comparó cada categoría con alto riesgo de malignidad o confirmación de la misma versus Bethesda II (Bethesda IV, V y V vs II). La sensibilidad diagnóstica calculada para la categoría IV fue de 96% (0.96) con un IC 1,01-0,89 y la especificidad del 100% (1,0) con IC 1,23-1,67; en la categoría V la sensibilidad fue del 96% (0,96) con IC 0,99-0,91 y la especificidad del 94% (0,94) con un IC 1,09-0,78. Por último, en el caso de la categoría VI, la sensibilidad fue del 96% (0,96) con IC 1,01-0,89 y especificidad del 100% (1,0) con IC 1,15-0,85.

Discusión

De las fortalezas del SB destaca el aporte de criterios estrictos para su interpretación, lo cual unifica los informes y disminuye sesgos. En contrapartida, la limitación que presenta continúa siendo el estudio de los nódulos foliculares (Bethesda III y IV), generando discrepancia en la toma de decisión terapéutica adecuada (tratamiento quirúrgico o vigilancia).

Si analizamos los resultados obtenidos debemos ante todo destacar el número de casos incluidos, que apenas supera el centenar, hecho que se contrapone con la incidencia de la patología tiroidea en general. Motiva esta cifra los flujos en la gestión asistencial de los pacientes que arriban al centro. Tanto es así que más de la mitad de los pacientes asistidos en nuestro centro proceden de otros periféricos, siendo ingresados para resolución quirúrgica aportando la valoración preoperatoria imagenológica y citológica de su lugar de procedencia. Con el fin de analizar la experiencia propia, es que se excluyeron todos los pacientes que no han sido completamente estudiados en el Hospital de Clínicas.

El presente análisis muestra la existencia de una fuerte correlación cito-patológica del SB en general. Si pensamos en el último como prueba de screening que permite indicar el tratamiento quirúrgico, destacamos en nuestro trabajo una sensibilidad del 96% con un VPP de 98% y un VPN de 96%. Datos similares a los reportados en otros trabajos internacionales como el de Mora-Guzmán y colaboradores¹³, que declaran un VPP de 93,5%, un VPN del 99,5% y sensibilidad del 98,9%.

En contrapartida, Murillo y colaboradores¹⁴ reportan en su trabajo valores inferiores (VPP 74%, VPN 80%) con sensibilidad y especificidad del 91% y 51% respectivamente. De la misma manera Rodríguez G y colaboradores en un trabajo nacional desarrollado en otro centro universitario declaran una sensibilidad y especificidad diagnóstica algo menor. Esto refleja la variabilidad en el rendimiento de la PAAF según la experiencia del técnico actuante.

Del análisis detallado por categoría destacamos la sensibilidad y especificidad calculadas que oscilan entre 94% y 100% hecho que denota la precisión diagnóstica de la PAAF en nuestro medio, siendo esto fundamental a la hora de tomar una decisión terapéutica acorde. Creemos que el estar en un centro universitario implica la constante formación destacando que tanto los ecografistas como los citólogos actuantes han sido los mismos en la última década, perfeccionando su técnica con el paso del tiempo.

Por último, como mencionamos anteriormente, la citología tiene sus limitaciones. Y es ahí donde los retos diagnósticos protagonizan la visión a futuro. A modo de ejemplo, en 2017 la OMS introduce una nueva entidad a la clasificación, aceptada y revisada por la ATA (American Thyroid Association) en 2018: la neoplasia folicular no invasiva con características nucleares de tipo papilar (NIFTP), anteriormente conocida como variante folicular encapsulada del cáncer papilar de tiroides. Entidad de diagnóstico histológico cuya citología muchas veces la clasifica como variante folicular de neoplasia papilar de tiroides (FVPTC), con implicancias terapéuticas y pronósticas diferentes¹⁵.

Dentro del arsenal diagnóstico en discusión para estos casos (categoría III y IV), la literatura propone que la expresión de la ciclina D1 y BRAF podría ayudar en la orientación clínica en las muestras citológicas tomadas en este grupo de pacientes¹⁶.

Recientemente se han publicado artículos que proponen la implementación de paneles que incluyen la galactina-3 (Gal-3), HBME1 y CK19, en combinación con CD56, para diferenciar en el estudio citológico la patología maligna de la benigna¹⁷. Conjuntamente se han integrado como herramienta diagnóstica distintos paneles genéticos que analizan la expresión de ciertos marcadores mediante el estudio del mARN, como es el caso de Afirma (Veracyte, South San Francisco, Ca, USA)¹⁸.

El correcto manejo de los recursos diagnósticos y su apropiada implementación sumado al abordaje de estos pacientes en el contexto de una unidad multidisciplinaria aumenta las tasas de éxito en el tratamiento de esta patología.

Es por ello que en 2018 se crea la Unidad de Cirugía Endócrina integrada por citólogos, patólogos, imagenólogos, endocrinólogos y cirujanos con el fin de continuar perfeccionando no solo las técnicas diagnósticas sino también, en consecuencia, el resultado terapéutico de estos pacientes.

Conclusiones

El SB aplicado a las PAAF de nódulos tiroideos potencia la certeza diagnóstica y asiste en la decisión terapéutica.

En nuestra institución contamos con una buena correlación citopatológica, similar a otros trabajos reportados en la literatura, lo que permite predecir adecuadamente el riesgo de malignidad y facilitar la toma de decisiones.