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Introducción
El término amiloidosis abarca un grupo heterogéneo de patologías caracterizadas por el depósito extracelular de proteínas fibrilares autólogas denominadas amiloide, las cuales se agregan en una disposición de lámina ß tridimensional, estas son insolubles y resistentes a la proteólisis. El amiloide puede depositarse en un solo órgano o tejido (forma localizada) o en varios (sistémica). La amiloidosis cardiaca (AC) es el tipo más frecuente de cardiomiopatía restrictiva e infiltrativa. La gran mayoría de los casos de AC son causados por dos tipos de proteínas precursoras: cadenas livianas de inmunoglobulinas (AL) o por transtiretina (ATTR). Es clínicamente relevante diferenciar estos tipos de AC, dado que tienen diferente tratamiento1.
A diferencia de otros métodos de imagen no invasivos como la ecocardiografía (ECO) o la resonancia magnética cardíaca (RMC), las técnicas de imagen de Medicina Nuclear permiten diferenciar el tipo de AC sin la necesidad de utilizar métodos invasivos como la biopsia endomiocárdica (BEM), patrón oro para el diagnóstico que no está exento de complicaciones graves2.
En Medicina Nuclear se han empleado varios radiotrazadores para valorar esta patología. Dentro de los múltiples radiofármacos utilizados en este escenario clínico se destaca el trazador más utilizado en nuestro medio por su accesibilidad, bajo costo y exactitud diagnóstica para diferenciar el subtipo de AC: el pirofosfato marcado con 99mTc (99mTc-PYP). El fundamento del empleo de este radiotrazador consiste en que es posible que los niveles aumentados de microcalcificaciones presentes en los depósitos de amiloide en la ATTR sean los responsables de una mayor afinidad por el 99mTc-PYP3.
El diagnóstico de ATTR por 99mTc-PYP se basa en la interpretación de las imágenes a través de un método cuantitativo o mediante un método semicuantitativo como la escala de Perugini. El método cuantitativo consiste en calcular la relación de captación relativa entre el corazón (H) y el hemitórax contralateral (CL). Bokhari et al. estableció que una relación H/CL > 1,5 es compatible con el diagnóstico de AC por ATTR, presentando valores de sensibilidad del 97% y especificidad del 100% para este tipo de AC 4. Más recientemente, Andrikopoulou y col. llegaron a conclusiones similares, fortaleciendo el valor del 99mTc-PYP en el diagnóstico de la ATTR5. De esta forma, la realización del centellograma con 99mTc-PYP permite confirmar el diagnóstico de ATTR de forma no invasiva5-6. El método semicuantitativo propuesto por Perugini y col.6 se realiza asignando los siguientes grados: grado 0: ausencia de captación en la silueta cardíaca; grado 1: captación leve, menor que el hueso; grado 2: captación moderada, igual al hueso; grado 3: captación elevada, mayor que el hueso. La sensibilidad de un grado 1, 2 o 3 para el diagnóstico del subtipo ATTR es > 99%, con una especificidad de 68%; sin embargo, al considerar solo los grados 2 y 3, la especificidad aumenta a 87% manteniendo una alta sensibilidad de 91%7.
La tomografía por emisión de fotón simple (SPECT) es una técnica de imagen que permite obtener información tridimensional sobre la distribución del radiofármaco administrado al paciente mediante la reconstrucción de cortes tomográficos. Como ventajas de las imágenes de SPECT en la evaluación de la AC sobre las planares se destaca el evitar la superposición de estructuras con la captación ósea, distinguir la actividad de pool sanguíneo de la actividad miocárdica, evaluar la extensión lesional y cuantificar la captación miocárdica del radiotrazador (cuantificación relativa y absoluta)8. Las imágenes híbridas (SPECT-CT) consisten en la fusión de las imágenes SPECT con la tomografía computada y tienen el potencial de incrementar el rendimiento diagnóstico de ambas técnicas por separado, al incorporar información estructural y funcional, mejorando el rendimiento diagnóstico en diferentes escenarios clínicos8. En la actualidad, existe un número limitado de estudios que exploren el aporte de las imágenes híbridas SPECT-CT en este escenario clínico9.
Objetivos
Objetivo primario
Describir una serie de casos clínicos de pacientes evaluados para diagnóstico de AC mediante estudios centellográficos SPECT-CT con 99mTc-PYP dirigidos a determinar el subtipo de AC.
Objetivo secundario
Evaluar el potencial valor adicional de las imágenes híbridas SPECT-CT con 99mTc-PYP en el diagnóstico de ATTR.
Material y método
Pacientes
Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes con sospecha clínica de AC que fueron evaluados mediante centellograma y SPECT-CT con 99mTc-PYP durante el período 2017-2021 en el Centro de Medicina Nuclear e Imagenología Molecular del Hospital de Clínicas (CMNIM, Montevideo, Uruguay). Para ello se tomaron en consideración en cada paciente: edad, sexo y estudios paraclínicos disponibles (ECO, RMC y pruebas para detección de cadenas livianas en suero y orina). Los pacientes firmaron consentimiento informado para autorizar la utilización de los datos con fines académicos de investigación.
Radiotrazador
El radiofármaco utilizado fue el 99mTc-PYP mediante administración intravenosa en dosis de 20-30 mCi (740-1100 MBq), sin requerir preparación previa especial.
Adquisición de imágenes
A los 90 minutos se obtuvieron imágenes centellográficas de cuerpo entero y tórax en proyección antero posterior, lateral izquierda y oblicuo anterior izquierda. Las imágenes se realizaron en un equipo SPECT-CT (Mediso AnyScan 16). Las imágenes de SPECT se adquirieron con una órbita de 360°, en matriz 128×128 mediante la modalidad step and shoot, con paradas cada 6°, con un tiempo por parada de 25-30 segundos. La tomografía computada de tórax se adquirió en modalidad helicoidal con 120 keV, 80 mAs y pitch de 1.
Procesamiento de imágenes
En las imágenes antero posterior de tórax se dibujaron áreas de interés (ROIs) sobre el corazón (H) y sobre el hemitórax contralateral (CL) y se calculó la relación H/CL mediante el cociente del número de cuentas promedio por píxel del ROI (H) sobre el número de cuentas promedio por píxel del ROI (CL). La reconstrucción de las imágenes de SPECT se realizó mediante método iterativo OSEM. En todos los casos se realizó corrección de atenuación y scatter utilizando la información aportada por la tomografía computada.
Análisis de las imágenes
Se realizó el análisis visual de las imágenes planares y SPECT-CT de cada paciente. Se describieron las áreas de captación miocárdica y extracardíaca de 99mTc-PYP en cada paciente.
El método cualitativo utilizado se basó en los criterios de Perugini y el estudio se consideró positivo para ATTR si la puntuación era ≥ 2. Por otra parte, el método cuantitativo utilizado fue el cálculo de la relación H/CL y se consideró el estudio positivo para ATTR si la relación de captación relativa H/CL fue ≥ 1,5.
Se recolectó información de los estudios previos, ECO (medidas de espesor de las paredes del ventrículo izquierdo, ventrículo derecho, septum interauricular, ausencia o presencia de auriculomegalia, motilidad, FEVI, strain longitudinal (SLG), derrame pericárdico o pleural), RMC (grosor de las paredes del VI, VD, septum interauricular, FEVI y realce tardío con gadolinio) y la presencia de gammapatía monoclonal mediante la combinación de proteinograma electroforético e inmunofijación en suero y orina, y cadenas livianas en suero.
Resultados
Se estudiaron 16 pacientes con sospecha clínica de AC en el CMNIM durante el período 2017-2022. De los pacientes evaluados, 11 fueron de sexo masculino y 5 de sexo femenino. El rango de edades estuvo comprendido entre 42 y 75 años, con una media de 63 años y un DS de 12,2 (tabla 1).
Tabla 1 Pacientes con sospecha clínica de AC: análisis visual de los hallazgos de las imágenes centello gráficas con SPECT/CT empleando 99mTc-PYP y análisis cuantitativo mediante el cálculo de la relación H/CL. APV: actividad de pool vascular.
Evaluación de las imágenes planares cardíacas e índice H/CL
De los 16 pacientes estudiados, 14 (87,5%) pacientes presentaron actividad a nivel de la silueta cardíaca en las imágenes planares. La evaluación visual de Perugini determinó que la mayoría de los pacientes positivos (score 2-3) mostraron un grado 3 (66,7%) y en los casos negativos (score 0-1) la mayoría mostró un grado 1 (60%), como puede visualizarse en el (gráfico 1).
Gráfico 1 Gráfico de barras que muestra la distribución de los pacientes de acuerdo con el valor de score de Perugini y la relación H/CL. El estudio de los índices H/CL (tabla 1) nos indicó que 6 pacientes presentaron índices superiores a 1,5 (pacientes 2, 4, 6, 9, 15, 16). Los restantes pacientes presentaron una relación H/CL con valores inferiores a 1,5.
Evaluación de captación extracardíaca planar
De los 16 pacientes estudiados, encontramos que 15 (93,75%) presentaron captación extracardíaca anormal. Dicha captación se encontraba presente a nivel óseo (pacientes 1, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 14, 16) y a nivel hepático (pacientes 2, 3, 5, 11, 12). Asimismo, se confirmó que en un caso (paciente 15) no se detectaba captación extracardíaca anormal.
Evaluación de captación miocárdica o pool sanguíneo
De los 14 pacientes estudiados mediante SPECT/CT, encontramos captación miocárdica en 6 (42,9%; pacientes 2, 4, 6, 9, 15, 16). Encontramos actividad a nivel del pool sanguíneo en 7 (50%; pacientes 1, 2, 3, 10, 11, 12, 13).
Evaluación de las imágenes tomográficas
De los 14 pacientes que mostraron actividad en proyección a la silueta cardíaca en las imágenes planares, 6 presentaron en las imágenes de SPECT/CT captación de 99mTc-PYP a nivel miocárdico en el ventrículo izquierdo y 3 de ellos, adicionalmente, presentaron captación a nivel ventricular derecho. En estos 6 pacientes la relación H/CL fue mayor a 1,5. La relación H/CL en el resto de los pacientes (n = 10) fue < 1,5. En ellos se pudo descartar captación miocárdica en las imágenes de SPECT/CT, visualizándose actividad en pool sanguíneo (n = 7).
En la evaluación de la captación extracardíaca mediante SPECT/CT, encontramos que en 5 pacientes se observó captación hepática difusa del radiotrazador, sin evidenciarse alteración estructural en el estudio tomografía computada. Por otra parte, se identificaron áreas de captación anormal a nivel óseo en 10 pacientes que se correspondían con cambios estructurales compatibles con patología traumática (n = 2) y patología articular degenerativa (n = 8).
Ecocardiograma-Doppler y resonancia magnética cardíaca
Dieciséis pacientes fueron estudiados mediante ECO transtorácico y en 8 de ellos se realizó RMC (tabla 2). En el ECO se visualizó en todos los pacientes un ventrículo izquierdo de paredes engrosadas (> 12 mm), ventrículo derecho de pared engrosada (> 5 mm) (n = 4), septum interauricular engrosado (> 5 mm) (n = 1), biauriculomegalia (n = 9), FEVI conservada (n = 11), y FEVI disminuida (n = 5). Cinco pacientes mostraron un strain longitudinal globalmente disminuido (valor absoluto menor a -15). Otros hallazgos ultrasonográficos fueron la presencia de derrame pleural (n = 6) y pericárdico (n = 3). No contamos con información sobre el hallazgo de un patrón característico en “bandera de Japón” ni sobre una modificación progresiva del SGL de base a ápex.
Tabla 2 Pacientes con sospecha clínica de AC: correlación de los resultados de las imágenes centellográ ficas empleando 99mTc-PYP y los hallazgos obtenidos por otras técnicas de imagen (ecocardiograma-Do ppler o ECO y resonancia nuclear magnética cardíaca o RMC). FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ERC: enfermedad renal crónica; RT: realce tardío con gadolinio.
Por otro lado, la RMC demostró engrosamiento del ventrículo izquierdo (n = 8), ventrículo derecho (n = 3) y septum interauricular (n = 3), biauriculomegalia (n = 6), FEVI conservada (n = 6) y FEVI disminuida (n = 2). En las secuencias de realce tardío con gadolinio (RT) se evidenció realce difuso (n = 5) y subendocárdico (n = 2). En un solo caso no fue posible anular la señal del miocardio en diferentes tiempos de inversión. Se demostró RT en el ventrículo izquierdo (n = 6), ventrículo derecho (n = 3), septum interauricular (n = 3). En un paciente no fue posible realizar las secuencias de RT por la presencia de enfermedad renal crónica. Se evidenció derrame pleural en la RMC de un sólo paciente.
Por último, entre todos los pacientes evaluados con centellograma se detectó la presencia de cadenas livianas en suero y orina en 14 de ellos (87,5%). Dentro de los pacientes con centellograma positivo, 4 (66,7%) no mostraron cadenas livianas en suero y orina, lo cual alejaba el diagnóstico de AL. En 2 pacientes (33,3%) con centellograma positivo no se evaluó la presencia de cadenas livianas. Por otra parte, todos los pacientes con centellograma negativo mostraron cadenas livianas en suero u orina, lo cual fue concordante con el diagnóstico de AC por AL.
Discusión
Con respecto a la edad y el sexo de los pacientes, la media de 63 años nos indica que la afección es subestimada en su presunción diagnóstica o que su reconocimiento se realiza en etapas tardías. Aunque hay que considerar que la población estudiada es pequeña, la mayoría de los pacientes de nuestra serie pertenecen al sexo masculino (68,75%), lo cual puede estar relacionado a un subdiagnóstico en pacientes del sexo femenino. Estos resultados son similares a los que reporta la literatura10,11.
En 6 pacientes se evidenció distribución del 99mTc-PYP a nivel miocárdico y en 5 pacientes a nivel hepático (pacientes 2, 3, 5, 11 y 12, Figura 1). El análisis de la relación H/CL nos orienta al diagnóstico de una AC de tipo ATTR. La captación difusa de 99mTc-PYP en el parénquima hepático podría estar relacionada con con la propia amiloidosis sistémica. La literatura actual describe ciertos casos en los que se observa esta captación12. Sin embargo, estos hallazgos deberían correlacionarse con la clínica, la paraclínica y, si es posible, la biopsia dirigida para confirmar el depósito de amiloide a dicho nivel. Lamentablemente, en ninguno de los casos contamos con especímenes obtenidos por biopsia cardíaca o extracardíaca que confirmen la AC, pero los hallazgos centellográficos indicarían que en los 6 pacientes nos encontramos ante una AC de variante ATTR.
Figura 1 A la derecha se observa que todos los pacientes n.o 2, 6 y 9 con centellograma 99mTc-PYP positivo para ATTR con una relación H/CL ≥ 1,5 y una puntuación de Perugini ≥ 2. A la izquierda se muestra una imagen AP de tórax con un ROI H (en rojo) y ROI CL (en negro). A la derecha todos los pacientes muestran captación miocárdica en las imágenes de SPECT-CT. Los pacientes 6 y 9 muestran captación hepática difusa del 99mTc-PYP sin alteración estruc tural significativa en el estudio TC.
Entre los pacientes con estudio centellográfico negativo, en 6 casos se observaba pool vascular (Figura 2), y en otros 3 casos no se visualizaba; la presencia o ausencia de este hallazgo podría estar relacionada con la función renal del paciente, de acuerdo con lo expuesto en la literatura13, aunque no contamos con los valores de paraclínica para correlacionar estos hallazgos.
Figura 2 Pacientes n.o 1, 8 y 10 con centellograma 99mTc PYP negativo para ATTR con una relación H/CL < 1,5 y puntuación de Perugini ≤ 1. A la izquierda se muestran imágenes AP de tórax con ROI H (en rojo) y ROI CL (en negro). A la derecha, imágenes SPECT-CT en dos pacientes con actividad de pool sanguíneo (1 y 3). Ninguno de estos pacientes mostró captación miocárdica de 99mTc-PYP. En el paciente 8 se detectó captación costal del 99mTc-PYP de probable etiología traumática.
Aún con las limitaciones de un “n” pequeño, comprobamos algunos de los potenciales beneficios de la técnica SPECT-CT, entre los que cabe mencionar los relacionados con localizar con mayor precisión la extensión de los sectores cardíacos afectados por el depósito de amiloide y la posibilidad de evitar potenciales falsos positivos asociados al pool vascular sanguíneo14.
Más recientemente, se ha propuesto utilizar la información aportada por el SPECT-CT para crear un índice empleando el número de cuentas por voxel correspondientes a las áreas de interés a las 3 horas posinyección15.
Hay que destacar que las técnicas de imagen cardíaca (ECO, RMC) utilizadas para la evaluación multimodal de la AC no emplean radiaciones ionizantes y permiten obtener información estructural y funcional cardíaca en un mismo estudio. El ECO transtorácico es el primer estudio realizado en pacientes con signos de falla cardíaca. Se trata de una técnica ampliamente disponible con un relativo bajo costo que permite documentar ciertos hallazgos sugestivos de AC, como el engrosamiento de las paredes ventriculares, la disfunción diastólica, la reducción del strain longitudinal, la biauriculomegalia, el derrame pericárdico. Las principales desventajas del ECO radican en la baja especificidad de sus hallazgos (45 a 67%), su resolución espacial variable, que no permite la caracterización tisular miocárdica y su incapacidad de distinguir entre los subtipos AL y ATTR. Todos los casos de nuestra serie mostraron hallazgos sugestivos de AC. La RMC es una técnica que permite una caracterización tisular del miocardio con alta resolución espacial. Las principales desventajas son su mayor costo, acceso más restringido y la presencia de limitantes como el uso de medio de contraste en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y dispositivos metálicos no compatibles. El RT es el método más establecido para confirmar el compromiso cardíaco por amiloidosis, con una sensibilidad de 85,7% y una especificidad de 92%17. En la mitad de los pacientes de nuestra serie se realizó RMC, que evidenció hallazgos sugestivos de AC (tabla 2).
En la mayoría de los casos de nuestra serie (87,5%) se determinó la presencia o ausencia de cadenas livianas en suero u orina, lo cual orientó al diagnóstico de AL, especialmente en los pacientes con centellograma negativo. Estas pruebas muestran una sensibilidad del 100% para identificar una proteína monoclonal en pacientes con amiloidosis AL18.
En Medicina Nuclear se han empleado varios radiotrazadores para valorar la AC19 que exploran alteraciones de la inervación simpática, la perfusión miocárdica, el metabolismo celular y el depósito de amiloide. El 99mTc-PYP es un radiotrazador que tiene especial avidez por el depósito de amiloide en pacientes portadores de ATTR, estando disponible en nuestro medio a un costo razonable. El diagnóstico precoz de AC y el subtipo, hasta un año luego del inicio de los síntomas, resulta especialmente relevante, dado que se asocia a un mejor pronóstico y mortalidad sensiblemente menor a la de los pacientes con diagnóstico tardío luego de pasado un año del inicio de síntomas20.
En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, destacamos que en un 12,5% de los casos no se evaluó la presencia de gammapatía monoclonal mediante la determinación de cadenas livianas en suero u orina, mientras que en el 50% de los pacientes no se realizó RMC. Además, no se contó con biopsia endomiocárdica para confirmar la presencia de amiloide miocárdico en ningún paciente, lo que constituye actualmente el patrón oro en el diagnóstico de AC.
Conclusiones
Los resultados de nuestra experiencia preliminar apoyan la importancia del centellograma con 99mTc-PYP en la caracterización de los pacientes con sospecha de AC por ATTR, lo cual permite confirmar el diagnóstico y así orientar las opciones terapéuticas con una herramienta mínimamente invasiva, disponible, de costo razonable y elevada precisión diagnóstica. Esta técnica se encuentra subutilizada en nuestro medio, aún cuando la información que aporta tiene implicancias relevantes en el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con AC. La incorporación del SPECT-CT permitió determinar con mayor precisión la extensión de los sectores cardíacos afectados por el depósito de amiloide, así como descartar falsos positivos asociados al pool vascular.
