Introducción

En el marzo de 2020, luego de la confirmación del primer caso de enfermedad por coronavirus (SARS-CoV-2), en Uruguay se toman las primeras medidas por parte de las autoridades recomendando el confinamiento social voluntario. Se cancelan las actividades educativas curriculares presenciales a todos los niveles (educación inicial, primaria, secundaria y terciaria). Los clubes, institutos y academias progresivamente suspenden sus cursos o los sustituyen por sesiones virtuales. Las oficinas de administración pública cierran la atención al público y se va cambiando el trabajo presencial por el virtual. El confinamiento voluntario solicitado consistió en “quedarse en casa”, y se instó al teletrabajo en los casos que fuera posible. La atención sanitaria se redujo a los servicios de urgencia y emergencia, cancelándose la consulta pediátrica programada, la asistencia ambulatoria de las especialidades, los estudios no urgentes y las coordinaciones quirúrgicas. Se exhortó a la población a concurrir a los servicios de salud sólo ante situaciones de emergencia^1,2. Esto llevó a una vertiginosa caída en el número de las consultas pediátricas en los puestos de asistencia fija, aumento de la demanda de la asistencia en domicilio e incremento de los servicios asistenciales por medios de comunicación alternativos (videollamadas, consultas telefónicas, whatsapp)^1,2. A pesar de comenzar el otoño y los primeros fríos en el país la demanda de consultas pediátricas se mantuvo baja. En épocas en las que habitualmente la consulta se incrementa llevando en los meses de invierno al límite la capacidad de asistencia y de hospitalización la consulta permanece en cifras muy por debajo de lo esperado^3,4. Se percibe que las recomendaciones de distanciamiento físico sostenido, el uso de mascarillas y el lavado de manos, podrían tener efecto no solo en la circulación comunitaria del SARS-CoV-2 sino también en los virus estacionales habituales y otras enfermedades infecciosas frecuentes en la infancia. La circulación viral de SARS-CoV-2 en Uruguay se mantuvo baja durante los primeros meses de la pandemia, con casos esporádicos en niños. Al momento del cierre de este estudio se habían confirmado en todo el país 76 casos en menores de 15 años⁵. Tres meses luego del cierre de los centros educativos se decide la reincorporación progresiva a las actividades de formación inicial, escolares y liceales. Hay una reapertura paulatina de otros servicios y se aumentan las actividades sociales con protocolos de funcionamiento y aforos establecidos. Surgen varias interrogantes ¿este aumento de las actividades tendrá repercusión en la circulación viral de SARS-CoV-2 y de otros virus?, ¿se evidenciará un cambio en las consultas pediátricas?, ¿aumentará la incidencia de otras patologías además de las enfermedades infecciosas?, ¿hubo un subdiagnóstico de enfermedades crónicas o problemas de vínculo social en ese notorio descenso de consultas? ¿Esta realidad se dio de igual manera en todo el país y en todos los sectores de la sociedad?. Estas interrogantes motivan la realización del presente estudio.

Objetivo

Analizar las características de las consultas pediátricas en los SE del subsector público y privado en Uruguay durante los primeros 4 meses de la pandemia por SARS-CoV-2.

Material y métodos

Estudio descriptivo, retrospectivo, multicéntrico. Fuente de datos: registros de las consultas de los servicios de emergencia (SE) de las instituciones participantes (sistema informático o registros manuales). Se invitaron a participar a todos los prestadores de salud públicos y privados de Montevideo, zona metropolitana y de las capitales departamentales de todo el país. Se incluyeron las consultas de los menores de 15 años en los SE ocurridas entre el 14 de marzo (fecha de inicio del confinamiento) hasta el 29 de julio de 2020 (un mes luego de reiniciada la actividad escolar) y las consultas ocurridas en igual período del año 2019 (período comparativo prepandemia). Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, fecha de la asistencia, motivo de consulta, diagnóstico final, destino final (domicilio, hospitalización cuidados moderados, hospitalización cuidados intensivo, morgue). Para su análisis algunas entidades se agruparon en categorías: lesiones (quemaduras, mordeduras, picaduras, intoxicaciones, electrocución, herida cortante), patología de vínculo social (maltrato infantil, abuso sexual, derivados para constatación de lesiones), problemas de la salud mental (crisis de excitación psicomotriz, episodios de autoagresividad e ideas o intentos suicidas), trauma menor (traumatismo cerrados de miembros). Para el procesamiento de datos y análisis estadístico se utilizó el programa EPIINFO 7. Las variables continuas se describieron mediante media, mediana y rangos y las discretas con frecuencias absolutas y relativas. Para la comparación de proporciones se utilizó el test de chi cuadrado. Se consideró estadísticamente significativo p <0,05. El protocolo de investigación se registró en el Ministerio de Salud Pública, se presentó a las autoridades y Comités de Ética de las instituciones y de Facultad de Medicina de la Universidad de la República.

Resultados

Aceptaron participar del estudio 23 centros pertenecientes a 10 departamentos del país: hospital de Artigas, hospital de Paysandú, hospital de Mercedes, hospital de Carmelo, hospital de Las Piedras, hospital de Maldonado, Centro Hospitalario Pereira Rossell, Centro Auxiliar de Pando, Sociedad Médico Quirúrgica de Salto, COMEPA, CAMS, CAMEC, CAMOC, CAMEDUR, COMTA, Sanatorio Mautone, Hospital Británico, SMI, CAAMEPA, Seguro Americano, COSEM, Hospital Policial, Universal. Dos prestadores de salud (COSEM y Seguro Americano) comparten el mismo SE. Para el análisis se consideran las regiones geográficas definidas por la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE): Norte, Sur, Este y Oeste. Estuvieron representadas las 4 regiones. En el período 1 (año 2019) se asistieron 121.116 consultas de menores de 15 años y en el período 2 (año 2020) 33.099. Esto representa un descenso del 73% en las consultas pediátricas en el año 2020, comparado con el período pre pandemia. Las características generales de las consultas se muestran en la (Tabla 1).

Tabla 1: Características generales de las consultas. 

El número de consultas se analizó globalmente y por región para cada período (Figura 1).

Figura 1: Consultas diarias por región en los SE. Período 2019 y 2020. 

Los principales diagnósticos presentados por orden de frecuencia se muestran en la (Tabla 2).

Tabla 2 

Hubo dos niños cuyo diagnóstico al egreso del SE fue “sospecha de COVID”, ambos fueron dados de alta.

Analizados en conjunto los principales diagnósticos al egreso, todos presentaron disminución en números absolutos comparados el año 2020 con el 2019. En el análisis individual por institución se identificaron patologías que presentaron para algunos prestadores de salud un incremento en números absolutos. Estas fueron: constatación de lesiones (menores judicializados) aumentó en 6/22, problemas de salud mental en 5/22, abuso sexual en 4/22, mordeduras en 4/22, quemaduras en 3/22, maltrato infantil en 2/22, dolor abdominal en 1/22.

Las variables consulta espontánea o derivada y motivo de consulta no pudieron ser analizadas. El diseño retrospectivo del estudio, limita la recolección de datos a la información registrada en el momento de la consulta. El subregistro de esta información no permitió su análisis posterior.

Las hospitalizaciones en cuidados moderados descendieron un 55% y en cuidados intensivos un 64%. Las principales causas de ingreso a cuidados moderados y cuidados intensivos desde los SE en ambos períodos se exponen en la (Tabla 3) y la (Tabla 4).

Tabla 3: Diagnósticos de los ingresos a cuidados moderados desde los SE. Período 1 y 2. 

Tabla 4: Diagnósticos de los ingresos a cuidados intensivos. Período 1 y 2. 

Hubo siete fallecidos en el período 1: cuatro por muerte súbita, uno por shock séptico, un politraumatizado y un paciente con enfermedad crónica en etapa terminal que llegó agónico y falleció. Los fallecidos del período 2 fueron: dos por muerte súbita, una cardiopatía congénita, un herido de bala-shock hemorrágico y un paciente con enfermedad crónica terminal que ingresó agónico y falleció.

Discusión

Se produjo un descenso del 73% de las consultas pediátricas, notorio y sostenido en todo el período 2. Si bien los primeros casos en Uruguay se registraron en Montevideo, la baja concurrencia a los SE se produjo en todo el país sin diferencias entre las regiones. Esto coincide con las cifras publicadas de SE de distintas partes del mundo^6-12. En este estudio no se evidenció un incremento significativo de las consultas luego del reinicio progresivo de las actividades en el mes de junio.

Las hospitalizaciones desde los SE descienden globalmente en el período 2 en cuidados moderados e intensivos. Las tasas de hospitalización aumentan de 5,5% en el período 1 a 9,5% en el 2. Esto podría deberse a que las consultas en el año 2020 fueran consultas de niños más graves o complejos o dificultades en el seguimiento ambulatorio. Este hecho se analizó en estudios similares que midieron el nivel de triage al ingreso al SE, registrando durante la pandemia aumento de las consultas de niveles I, II y III con respecto a años previos. También se reporta un uso más adecuado de los SE^8,9,13,14. El nivel de triage y la gravedad al momento de la consulta no fue considerado en el presente trabajo.

No hubo aumento de los fallecimientos en los SE durante la pandemia.

Las enfermedades infecciosas respiratorias y digestivas descendieron significativamente con respecto al período 1 (p ≤0,05). El confinamiento, la suspensión de las actividades educativas y sociales y el aumento de las medidas de higiene en la población general posiblemente sean los factores involucrados en el descenso notorio de las enfermedades infecciosas. Si bien la IRA alta sigue siendo el principal diagnóstico en el período analizado de 2020, presentó un descenso significativo del 83% (frecuencia absoluta 39.892 año 2019 vs. 5.168 año 2020, p ≤0,05). Esto se hace aún más evidente en las IRA bajas, principal causa de hospitalización durante los meses de invierno ocupando en el año 2020 el lugar número 14 como diagnóstico al egreso (descenso del 92%, p ≤0,05)^3,4. En los países del norte la pandemia se produce mientras cursaban la temporada invernal con circulación comunitaria de los principales virus respiratorios. El descenso de las infecciones respiratorias en los reportes de los países del norte fue menor que en lo informado en el hemisferio sur^10,15. Posiblemente esta observación esté vinculada a factores geográficos, el hemisferio sur aún no daba inicio a la época invernal y a la circulación de virus respiratorios estacionales¹⁶. Se ha publicado el descenso en la circulación viral de los principales virus respiratorios en el año 2020^15,17. Se destaca que a pesar del descenso marcado en las consultas e ingresos a cuidados moderados de las IRA baja, esta patología se mantiene como primer diagnóstico en las unidades de cuidados intensivos pediátricos desde los SE en los primeros meses de la pandemia en Uruguay. Las crisis asmáticas presentan el mismo comportamiento, descendiendo un 86% las consultas en los SE y un 71% las hospitalizaciones desde el SE a cuidados moderados por ésta causa (p ≤0,05).

En mayo de 2020 el Ministerio de Salud Pública informó los primeros 14 casos pediátricos confirmados en Uruguay. Las indicaciones de testeo incluían la noción de contacto con caso sospechoso, confirmado o conviviente con trabajadores de servicios esenciales¹⁸. En esta serie de 33.099 consultas de 2020, en dos casos de infecciones respiratorias el diagnóstico al egreso es “sospecha de COVID-19”. Ambos niños fueron dados de alta. La asistencia de pacientes respiratorios y no respiratorios se realizó durante el período del año 2020 en circuitos diferenciados de los SE. Este trabajo incluye las consultas pediátricas de todos los sectores de los SE. Una de las medidas sanitarias implementadas fue evitar la concurrencia de los “casos sospechosos” a los centros de salud. Se crearon nuevos servicios para la toma de muestras de estudios diagnósticos (hisopados nasofaríngeos para PCR SARS-CoV-2) fuera de las instituciones. No hubo hospitalizaciones por COVID-19 en este período.

Las consultas por patologías de vínculo social en los SE no presentaron un incremento durante la pandemia. Considerando que la mayoría de las situaciones de maltrato infantil son intrafamiliares, es posible que muchas familias hayan estado más expuestas a situaciones de violencia. El cierre de las escuelas, centros de estimulación temprana, comedores comunitarios y la cancelación de consultas en el primer nivel de atención, limitó las posibilidades de contar con redes de apoyo en la comunidad. Se deberá mantener un alto nivel de sospecha para identificar los niños y adolescentes en estas situaciones de riesgo¹⁹.

Las lesiones e injurias no intencionales analizadas en su conjunto (las agrupadas como “lesiones”, traumatismo de cráneo, trauma menor y politraumatizados) alcanzan el 20% del total de las consultas en el año 2020 y el 12% en el período pre pandemia. Esto las convierte en un problema más notorio entre la totalidad de consultas pediátricas pero no se evidenció un incremento real de las asistencias en los SE por éstas causas. Este hecho fue informado en reportes de otros países^20-23. Se alertó sobre las lesiones que ocurren dentro del hogar, especialmente las quemaduras²⁴. En esta serie hubo un descenso significativo global de las consultas por quemaduras. Sin embargo se identifican tres instituciones en las que hubo aumento de las consultas por esta causa. Estos datos pueden orientar las estrategias de prevención hacia estas lesiones en algunos sectores y profundizar sobre las circunstancias en que ocurrieron las mimas. No se registraron aumento de las hospitalizaciones a cuidados moderados ni a cuidados intensivos por quemaduras en el período analizado del año 2020.

Hay comunicaciones que identifican un aumento de las situaciones de riesgo para la salud mental de niños y adolescentes durante la pandemia. El uso prolongado de pantallas, la falta de actividades al aire libre, ejercicio físico e interacción con sus pares, los cambios en los horarios de sueño y dieta, sumados al estrés preocupación e incertidumbre predisponen a efectos deletéreos en la salud física y mental^25-27. En esta serie coincidiendo con otras publicaciones se evidenció un descenso en las consultas por esta causa^26,28. ¿Qué ha ocurrido? ¿La recomendación de no asistir a los SE salvo en situaciones de urgencia evitó estas consultas? ¿Los niños y adolescentes estuvieron más contenidos en sus hogares durante la pandemia? ¿El incremento de actividades de las que debieron hacerse cargo las familias (educación, entretenimiento, teletrabajo) dificultó identificar o atender estos problemas? ¿Los padres o cuidadores identificaron y pudieron canalizar adecuadamente sus necesidades? ¿El cierre de las redes de apoyo habituales limitó las posibilidades de búsqueda de ayuda extrafamiliar? El confinamiento pudo haber sido una buena oportunidad de encuentro en algunos núcleos familiares. Sin embargo encuestas realizadas a niños y adolescentes durante la pandemia identificaron aumento de los niveles de angustia y ansiedad^25,27. Es necesario considerar estos aspectos y reforzar o crear nuevas redes de apoyo dirigidas a la salud mental si fuera necesario un nuevo confinamiento.

Conclusiones

Durante los primeros meses de la pandemia en Uruguay hubo una disminución de las consultas en los SE en los menores de 15 años, con un descenso histórico de las infecciones respiratorias agudas bajas y las hospitalizaciones por esta causa. Mantener una vigilancia de las características de las consultas en los SE permitiría identificar e intervenir oportunamente si se produjeran cambios o situaciones de riesgo hasta el momento no identificadas. Las medidas de cuidado e higiene adquiridas por la población y por el personal de salud durante esta pandemia podrían tener impacto en el futuro en las enfermedades infecciosas en general.