Introducción

El tratamiento con implantes para la reposición de las piezas dentales perdidas, en el momento actual, es una técnica altamente predecible y confiable. Con la finalidad de minimizar los tiempos de tratamiento y la cantidad de sesiones clínicas, intentando mejorar el confort del paciente y en muchos casos los resultados finales a corto mediano y largo plazo, se han propuesto nuevos protocolos de tratamiento. Es así que se definen diferentes momentos en los cuales el/los implante/s entran en función mediante la prótesis programada ya sea en forma temporaria o definitiva, esto es, la modalidad de carga. La determinación de cuando es el momento ideal para cada caso en particular, resulta aún hoy controversial entre los profesionales, ya que intervienen en esta decisión una multiplicidad de factores interrelacionados. Estos involucran al paciente, evaluado con detalle a nivel general (análisis físico y psicológico y social), regional y local. Además se involucran variables respecto al implante seleccionado; a la pericia quirúrgica del operador y a factores protésicos manejados a nivel del laboratorio y la clínica, los cuales en su conjunto aportan a la toma de decisiones y al éxito final. También existen diferencias en relación a ésta toma de decisiones dependiendo del tipo de prótesis sea fija o removible y de su extensión, arcada total, parcial o casos individuales.

INTEGRACIÓN DEL TALLER: Dres. Mario Pedreira, Matias Morales, Pablo Russo, Analía Melo, Virginia Lazo, Pedro Incio, Ademar Febo, Patricia Nicola y Jorge Giribone.

METODOLOGÍA DEL TALLER - En el intento de desglosar ésta multiplicidad de variables se crea un grupo de estudio, “taller” que trabajó en el marco previo del Primer Congreso de Implantología Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de la República (UDELAR). A punto de partida de una búsqueda bibliográfica obtenida a través del portal Timbó y Pubmed y teniendo como palabras clave “carga / implantes dentales”. De la selección de los artículos más relevantes y con mayor aval científico de los últimos años y del planteo de preguntas guía previas (Tabla 1), y su posterior discusión resuelve y resume las conclusiones que continúan con la finalidad de lograr un consenso a nivel nacional/regional.

Desarrollo del taller

Pregunta Nº 1. ¿Qué se considera como carga inmediata, carga temprana y carga convencional? En la actualidad, resulta algo difícil establecer una terminología única en cuanto al concepto de carga inmediata, carga temprana y carga convencional. En primer lugar, debemos determinar que entendemos por el término carga, para luego establecer los diferentes momentos en los cuales podemos aplicarla. Se entiende por carga, al momento en que se somete al/los implante/s a cargas funcionales, sean estas oclusales, así como también aquellas que son desarrolladas por la musculatura de tejidos blandos (lengua y carrillos) y por el bolo alimenticio interpuesto (carga no oclusal). Se establece que la diferencia entre los momentos de carga, radica en el tiempo que transcurre desde el momento de la colocación del implante, utilizando como unidad de medida horas, días o semanas y la instalación del elemento protésico. Autores como Shibly et al. 2010⁸, consideran carga inmediata cuando la prótesis es colocada el mismo día de la colocación del implante, mientras otros como Alsabeeha et al. 2009¹⁴ y Harel et al. 2013², es cuando la puesta en oclusión se da hasta las 48 horas luego de la inserción del implante^4,17. Por otro lado, autores como Barewall et al. 2012³, extienden este período hasta 6 semanas. Para la carga temprana según Alsabeeha et al.14, sería la que comprende entre las 48 horas y no más de 12 semanas, mientras que para Grandi et al. 2013¹ sería la puesta función de la prótesis luego de un período de cicatrización de 2 meses. Restaría entonces la carga convencional, que para autores como Alsabeeha et al. (2009)¹⁴, comprendería el período que va de 3 a 6 meses post cirugía según sea maxilar inferior o superior respectivamente. Por tanto, las diferentes opiniones de autores como los arriba mencionados, son las que plantean confusión cuando se trata de establecer y protocolizar las conductas a seguir cuando nos enfrentamos a rehabilitar pacientes con pérdida parcial o total de su dentición natural. Tras la revisión bibliográfica de la literatura consultada, se concluye que el período de tiempo dentro del cual se puede realizar la carga inmediata se extiende a 1 semana luego de la colocación del/los implante/s.¹³⁾ Un claro ejemplo para tal afirmación, es el concerniente al protocolo a seguir para la realización de prótesis hibrida inferior inmediata^14,17. Para la carga temprana¹³ el período de tiempo transcurre desde la primer semana hasta la octava, considerándose de suma importancia la medida en ISQ de la estabilidad del implante^20,23,28) dejando a la carga convencional el período que comienza luego de la octava semana post inserción del implante.

Pregunta Nº 2. ¿La carga inmediata es predecible? ¿Es más predecible en rehabilitaciones fijas en arcos completos, parciales o en casos individuales? Los tratamientos exitosos basados en los implantes dentales han estado asociados con protocolos rígidos y largos períodos de oseointegración de 3 a 6 meses sin carga basados en un enfoque empírico⁶. El concepto de carga inmediata otorga varias ventajas respecto a la carga convencional:

Prescindir de una prótesis removible, lo que resulta ser una clara ventaja de comodidad para los pacientes.

Elimina la carga transmucosa no controlada causada por el uso de prótesis removibles¹⁷.

Ventajas en el mantenimiento de la arquitectura gingival perimplantaria, de mayor destaque si se asocia a ésta, la técnica de inserción inmediata a la extracción (en las situaciones indicadas) y técnicas de preservación alveolar, logrando minimizar y/o compensar el remodelado óseo vestibular²⁶.

Se ha demostrado que asociado a la carga inmediata se logra una cicatrización ósea que mejora en su calidad, maduración y porcentaje de contacto de la interfase Hueso-implante³².

Ventajas psicológicas, y reducción de la cantidad de sesiones clínicas necesarias, así como de intervenciones quirúrgicas, lo que aumenta la aceptación del tratamiento por parte de los pacientes^12,17.

Se deben contemplar diversos factores para el éxito en carga inmediata, los que podemos dividir en 4 categorías: Consideraciones quirúrgicas, características del huésped (densidad ósea), selección del implante y factores relacionados a la oclusión. Un grupo encabezado por David L. Cochran y col. (2004)²⁹⁾ fue convocado a realizar una revisión con el fin de determinar cuando un procedimiento puede ser recomendado, basándose en la evidencia disponible. En la literatura revisada por los autores los parámetros tomados incluían artículos en inglés a texto completo, implantes roscados de titanio, con un período de seguimiento de al menos un año. La casuística encontrada con estos parámetros fue escasa y corresponde mayoritariamente a reporte de casos. En mandíbulas edéntulas la carga inmediata de cuatro implantes con una sobre-dentadura con fijación rígida de barra y contactos bilaterales es un procedimiento predecible y muy bien documentado. Esta predictibilidad refiere tanto a la oseointegración como también al mantenimiento del hueso marginal. Esta indicación representa la única en la que la literatura cuenta con estudios controlados y randomizados. Este procedimiento con los criterios mencionados está avalado con siete estudios involucrando 376 pacientes y 1529 implantes. En cuanto a la carga inmediata de implantes soportando una prótesis fija en mandíbulas edéntulas se pudo concluir que es un procedimiento predecible y bien documentado. El grupo del consenso encontró 15 artículos que involucraban 387 pacientes y 2088 implantes, 1804 de los cuales fueron cargados inmediatamente. En cuanto al maxilar superior edéntulo no se encontró ningún artículo que vinculara la carga inmediata con una sobredentadura por lo tanto este procedimiento debe ser considerado experimental por el momento. En la mandíbula y el maxilar parcialmente dentados, la restauración o carga inmediata de implantes soportando prótesis fijas no se encuentra bien documentada. Existe sin embargo un número elevado de casos clínicos con resultados satisfactorios. La altura de la cresta ósea interproximal y los cambios en los tejidos blandos reportados en los casos inmediatamente cargados han sido similares a aquellos rehabilitados con procedimientos de carga convencional. Sin embargo debido al limitado número de implantes (en comparación a aquellos colocados para casos de carga convencional) y el corto período de seguimiento nuevos estudios son necesarios para describir este procedimiento como rutina³². Estos datos fueron reafirmados por H.P. Weber y col. (2009)²⁰⁾ en el 5th ITI Consensus Conference.y recomendaciones clínicas sobre protocolos de carga. Meloni y col.¹²⁾ en un ensayo controlado randomizado con un año de seguimiento compararon los resultados de carga inmediata versus carga convencional en primeros molares mandibulares ausentes bilateralmente donde se realizó uno y otro protocolo respectivamente. La pérdida ósea marginal fue 0,83±0,16 milímetros en el grupo de carga inmediata y de 0,86± 0,16 milímetros en el grupo de carga convencional, no encontrándose por lo tanto diferencia estadísticamente significativa. Además se controló la profundidad de sondaje resultando ser 2,76±0,48 para el grupo al que se le realizó carga inmediata y 2,70±0,37 para el grupo de carga convencional. Noga Harel y col.²⁾ compararon 110 implantes colocados en el maxilar superior aleatoriamente asignados a carga inmediata(CI) o convencional (CC). El índice de supervivencia global fue 99,09% (CC: 98,11 % CI: 100%). Por otra parte no se observó pérdida ósea evidente en 83,49% de los implantes, mientras que en el resto no hubo diferencia entre aquellos que recibieron carga inmediata con respecto a aquellos con carga convencional. H.E. Khorshid y col¹⁸ en un reporte de casos de pacientes con clase I Kennedy inferior con resolución multimplante, hablan de diferentes protocolos de carga inmediata. Carga Inmediata Oclusal (CIO), con contacto oclusal máximo definitivo con el antagonista; Carga Inmediata no Oclusal (CInoO), sin contacto oclusal con el antagonista y Carga Inmediata Progresiva (CIP), inicialmente con contacto oclusal muy leve, al cual se le realizan agregados en el transcurso de la cicatrización logrando llevar a contactos oclusales definitivos deseados, conceptos introducidos en 1980. Los autores estudiaron el comportamiento realizando CIO y CIP respectivamente, con un período de seguimiento de 24 meses y concluyeron que aquellos que recibieron un procedimiento de CIP mostraron una reacción ósea más predecible, entendiéndose por esto una menor pérdida marginal y una mejor densidad medida en unidades Hounsfield. En la revisión sistemática desarrollada por F. Suarez y col. sugieren que el momento de carga no influye en el nivel óseo marginal alrededor de los implantes dentales en un tiempo corto de seguimiento³². Adicionalmente a estos datos la limitada pérdida de altura de la papila y cierto rebrote luego de algunos años de función se deben al resultado de la combinación de procedimientos quirúrgicos reducidos en número y volumen, mantenimiento de la espícula ósea contra los dientes adyacentes y el mantenimiento del contorno de las restauraciones temporarias. A pesar de ello a nivel vestibular se observa una recesión en el tiempo, de promedio de 0.55mm en el primer año, siendo de 1.13 a los 4 años. El grado de recesión varía según el biotipo gingival siendo menor en biotipos gruesos.

Es muy poco probable que la carga progresiva genere beneficios clínicos, por el contrario hace que los procedimientos y tiempos se alarguen y sean más costosos¹³.

La carga inmediata es predecible en cuanto a la oseointegración y mantenimiento de hueso marginal.

Existe mayor evidencia en relación a rehabilitaciones fijas en arcos completos que en casos parciales múltiples o individuales.

La carga inmediata en los casos de arcos fijos totales tanto inferiores como superiores y en casos de sobredentaduras mandibulares con implantes parasinfisarios (2 a 4) ferulizados, está clínica y científicamente comprobada.

Pregunta Nº 3. ¿Cuál es el mínimo torque de inserción requerido para la carga inmediata? ¿Qué utilidad tiene la medición del Implant Stability Quotient (ISQ)? El primer concepto que es importante definir es la estabilidad primaria. Esta es la estabilidad inicial de orden mecánico de la interfase entre Hueso-Implante antes de que se de la oseointegración o estabilidad secundaria^4,5,11. No existe controversia alguna en la literatura acerca de la importancia de lograr una buena estabilidad del implante para el éxito de la oseointegración, más aún si se piensa en carga inmediata o temprana. La estabilidad primaria del implante es el factor decisivo y fundamental cuando se pretende un protocolo de carga inmediata sobre el mismo, ya sea ésta con contacto oclusal o no⁵. Para lograr este objetivo y por tanto minimizar los fracasos, es sustancial la correcta selección del caso y un operador bien entrenado, ya que es una técnica más sensible. De no lograr una adecuada fijación o ante la sospecha de la existencia de otras variables negativas es preferible el protocolo de carga convencional¹³. Para evaluar la estabilidad primaria en forma objetiva se utilizan el valor de torque de inserción, energía necesaria para insertar un implante medidos en joules por milímetro cúbico (J/mm³), medida por un graduador de torque que la representa indirectamente en N.cm. También se puede evaluar por datos obtenidos a través del análisis de frecuencia de resonancia (RFA), por intermedio del Ostell, instrumento que nos brinda valores de ISQ. El rango de estos valores va de 1 a 100 unidades de ISQ, derivado de la rigidez del transductor/implante /hueso y de los parámetros de calibración del transductor⁵. Clínicamente los valores se basan en tres elementos, la rigidez del implante en función de su geometría y su composición, la rigidez de la interfase implante/tejido (contacto hueso/implante - CHI) y la altura del implante por encima del hueso, y finalmente por la rigidez del tejido circundante (relación no uniforme entre cortical y medular) y la densidad ósea^.(3 Los resultados de un metanálisis respecto a la capacidad del RFA de predecir fracasos en cuanto a la carga inmediata determinan que muestra pobre sensibilidad, especificidad y exactitud ⁴, por lo que concluyen, no existe un beneficio significativo del uso de ésta medición en el momento de la cirugía para los resultados de la carga inmediata. El análisis de la frecuencia de resonancia es un método no invasivo para medir la estabilidad del implante, aunque no ha sido el método más preciso para evaluar la estabilidad primaria. Existen problemas para su utilización según el sistema del implante, su ubicación y su rehabilitación (restauraciones cementadas). Es una herramienta válida para medir la estabilidad del implante a lo largo del tiempo (medida indirecta de la oseointegración)³, aunque autores mencionan cierta ambigüedad de los datos del RFA acerca de que parámetro biológico mide con exactitud y si podría predecir fracasos tempranos de la misma⁴. Si los datos caen por debajo de 45 se debería tomar como posible fracaso y mantener una cicatrización sin carga por 12 semanas³. En líneas generales, se podría tener en cuenta como un dato más a la hora de decidir una carga inmediata, estableciendo la literatura consultada un mínimo de 65 ISQ para realizarla^4,5. Ambos datos nos brindan medidas cuantificables de la estabilidad, pero de diferentes aspectos de la misma. El ISQ nos da datos de la estabilidad medida perpendicular al eje del implante (mesio-distal/buco-lingual o a la inversa), en referencia a las paredes óseas y con el torque de inserción se evalúa la estabilidad rotacional (punto de vista meramente mecánico)³. El valor del torque de inserción de un implante está directamente relacionado con su estabilidad primaria. A mayor torque más estabilidad. Se ha establecido que para lograr la oseointegración se deben mantener los micromovimientos de la interfase hueso-implante en valores promedio de 50 a 100 µm^4,6,11,31. A mayor estabilidad primaria menor posibilidad de micromovimientos, pero en casos de arcos completos o parciales multiimplantes se logra también estabilidad de arco cruzado mediante la ferulización rígida de los mismos mediante el elemento protésico, lo que determina una gran ayuda a la disminución en los micromovimientos. Por lo tanto para estos casos los valores de torque de inserción para realizar una carga inmediata deben estar entre 20 y 30 Ncm^6,17. Espósito¹³, en una revisión sistemática publicada en 2013, establece 35 Newton como torque mínimo de inserción para restauraciones unitarias^8,9, aunque en la literatura consultada, la mayoría de los autores están de acuerdo en establecer el límite en 32 Ncm. para realizar carga inmediata^4,6. La posibilidad de obtener torques de inserción suficientes está seriamente comprometida en huesos poco densos^3,11. Un valor muy alto de torque (70 a 100 Ncm) podría comprometer la viabilidad del implante, ya que evaluando la estabilidad en el correr del tiempo mediante el análisis de frecuencia de resonancia en aquellos casos de alto valor de inserción inicial existe un marcado descenso del mismo en etapas iniciales, lo que lleva a pensar, en que la biología de reparación ósea equipara las situaciones para luego comenzar la cicatrización definitiva del lecho. Altos torques (mayores a 110Ncm) no generan fibrosis periimplantar, pero inducen un incremento del remodelado óseo, lo que modifica el proceso de cicatrización ósea¹¹. Se observó una reducción mínima de la estabilidad del implante en las primeras 4 semanas en casos de carga inmediata, medida en ISQ, si el torque de inserción ronda los 20Ncm³. El aumento de la estabilidad primaria se puede lograr mediante la técnica de subfresado en casos de baja calidad ósea. En contraposición a este concepto, en estudio clínico aleatorio randomizado, se establece que altos torques de inserción (mayores a 80 Ncm.) aseguran el éxito en carga inmediata^1,9. Hay que tener presente en casos de inserción con alto torque, que no todos los sistemas de implantes (composición y diseño) son suficientemente robustos desde un punto de vista mecánico. En estudio in vitro se demuestra que con valores de torque mayores de 45 (45-70-100 N. cm) la variación del grado de micromovimiento no es estadísticamente significativa por lo que no se consideran necesarios altos valores de torque inicial¹¹. Se establece una relación entre el largo del implante y el requerimiento de valores mayores de torque para carga inmediata, siendo necesarios para implantes cortos (6.5mm) al menos 45Ncm⁹.

Para realizar carga inmediata se toma en cuenta el valor de torque de inserción mínimo, en casos individuales 32 Ncm y para casos múltiples entre 20 y 30 Ncm. En casos de implantes cortos se considera necesario 45Ncm

La medición en ISQ tiene valor de evaluación y seguimiento

Pregunta Nº 4. ¿Qué características del implante tomaría en cuenta para la carga inmediata? Los niveles de estabilidad primaria y los protocolos de carga variarán según el tipo de implante dependiendo de cambios en su geometría y su tecnología para el tratamiento de superficie. El implante debe ser capaz de mantener su estabilidad durante la fase pico de reabsorción ósea durante la cicatrización dada entre la 2a y la 3er semana³. Los factores que ejercen efectos sobre la estabilidad primaria son la calidad y cantidad ósea, la técnica quirúrgica, el diseño, el largo y diámetro del implante y las características de superficie, mientras que en los factores influyentes para la obtención de la estabilidad secundaria se incluyen la estabilidad primaria, el remodelado óseo y las condiciones de la superficie del implante^5,10,11. El diseño de implantes roscados y cónicos^10,26 mejora la retención mecánica y aumenta la capacidad de soportar fuerzas compresivas y de transformar aquellas no axiales en compresivas (lado superior o inferior de la rosca respectivamente). Si el diseño de rosca brinda un torque bajo y se combina con superficies tratadas, en estos casos estaría más indicado un protocolo de carga temprana³. Existen geometrías diseñadas especialmente para condiciones óseas críticas¹², roscas de sección cuadrada, mayor profundidad de rosca, doble pase de rosca, cantidad de roscas por unidad de longitud y angulación de las mismas. Sin embargo se advierte que el hueso tipo IV no es apto para soportar la oclusión temprana/inmediata en un diseño protésico individual³. En una evaluación clínica a 4 años en casos de arcos completos desdentados mandibulares y maxilares¹⁰ rehabilitados en forma fija inmediata mediante prótesis multiimplante (6 en mandíbula y 8 en maxilar), se utilizaron en su mayoría implantes de diámetro de 3.3 mm y los restantes de diámetro de 5mm, de 8 a 15mm de longitud. Se observaron tasas de éxito para los de diámetro menor de 3.5mm de 93.9% y de 100% para los mayores de 3.5mm. En cuanto al largo se observaron tasas de 74.5 % para los menores de 10mm y de 100% para los mayores de 10mm. El diámetro del implante esta inversamente relacionado al micromovimiento^17,19 por lo que se establece en forma general en la literatura el uso de implantes de diámetro promedio 4 mm (3.5- 4 - 4.1 - 4.3 - 5) ^{1,3,6,9,10,12,23} para los protocolos de carga inmediata/temprana. En cuanto al largo se refiere, se establece para los mismos tiempos de carga en general un promedio de 10mm o mayor^{1,2,3,6,10,19}, aunque algunos autores obtuvieron éxito con menores longitudes: 8 - 8.5mm^9,12,21,23. Como se ha detallado al momento el factor crucial de éxito es mantener la estabilidad de la interfase hueso/implante sin movimientos lo que se logra por diversas vías que se superponen o no, dependiendo del caso: sumergiendo el implante (carga convencional); buen torque de inserción; modificaciones en la técnica quirúrgica (anclaje bicortical- subfresado); uso de mayor cantidad de implantes con óptima localización, distribución y alineación. Esto optimiza la función y dispersión de las cargas aumentando el área de contacto, reduciendo el riesgo de sobrecarga. La ferulización mediante el elemento protésico2 y cuando sea posible estabilización de arco cruzado, minimizando los contactos oclusales y acelerando la cicatrización mediante los tratamientos de superficie (diversos grados y tipos de rugosidades superficiales y variaciones químicas en la misma), logrando más aposición ósea en menor tiempo (inducción de osteogénesis de contacto)³¹. Son indiscutibles las ventajas de estas superficies tratadas, pudiéndose citar en este punto la totalidad de los artículos consultados, algunas con mayor aval científico o con mejores propiedades, detalladas según cada empresa. Estas superficies permiten una aposición ósea más temprana y logran incrementar el nivel de diferenciación y de actividad osteoblástica según estudios en vivo e in vitro, demostrándose una correlación positiva entre la superficie tratada y la adherencia ósea y su mantenimiento en el tiempo^6,21. Característica destacable en casos de huesos de baja densidad (maxilar superior)⁹, a la vez que también pueden estimular al tejido blando. Estas características no solo mejoran los tiempos de cicatrización ósea, sino también la calidad ósea obtenida, aumentando el CHI^14,17,20. Las claves son la topografía, las variaciones químicas, la energía superficial, la humectabilidad y capilaridad. Estas cualidades afectan procesos como la adsorción de proteínas, la interacción célula-superficie y el desenvolvimiento celular/tisular en la interfase implante/tejido^21,26. La energía superficial (libres de energía) y la humectabilidad mejoran la interacción entre la superficie del implante y el entorno biológico no solo incrementando la actividad y diferenciación osteoblástica sino también la producción de osteocalcina y factores de crecimiento locales, induciendo la proliferación vascular y la formación temprana de hueso maduro a las 6 semanas.

La selección del tipo de implante es importante para los diferentes protocolos de carga.

Para un protocolo de carga inmediata se toma en cuenta: el diseño del implante (cónico y roscado), la longitud (mínimo 10 mm), el diámetro (mínimo 3.5 mm excepto casos de baja calidad ósea, donde se indica de mayor diámetro) y las características de superficie del implante (superficies tratadas).

Pregunta Nº 5. ¿Cuándo se realiza carga inmediata, temprana y convencional? Existen ciertas características en el desarrollo del tratamiento protésico-quirúrgico que nos llevan a tomar decisiones en cuanto a que protocolo de carga seguir, aunque la gran mayoría de ellos fueron evaluados pertinentemente en la planificación del caso, según se desarrollen las actividades clínicas pueden surgir modificaciones. Es así que se detallan a continuación una gran variabilidad de factores para la toma de decisiones.

Carga inmediata: La carga inmediata es un procedimiento clínico sensible a las manos y experiencia del operador, con pérdidas óseas más heterogéneas, levemente mayor que en carga temprana, lo que permite aseverar la sensibilidad de la técnica quirúrgica y protésica o de los factores a tener en cuenta a la hora de seleccionar el paciente.

Adecuada estabilidad primaria¹: Este factor ya se ha considerado en profundidad en el punto 3, aunque vale aclarar que en casos de huesos de baja densidad, detectados subjetivamente en el momento del fresado, pueden llevar a un cambio en el protocolo a seguir9. En estos casos es difícil lograr una estabilidad que ronde los 35Ncm¹². Otro punto a tener en cuenta es la fuerte pérdida de la misma y la posible movilidad del implante en las primeras etapas de cicatrización ya que se entorpece la obtención de la estabilidad definitiva y el mantenimiento de la resistencia al micromovimiento por encima del umbral^27,30,32.

Calidad y volumen óseo suficiente¹: Íntimamente ligado al punto anterior se observan tasas de fracasos del 3% para huesos de tipo1 a 3 y de un 35% en huesos tipo 4². Debe existir un alto y ancho suficiente para la instalación en forma adecuada de implantes con las características mencionadas en el punto 4 (alto promedio de 10mm y ancho de 6mm)¹², sin dehiscencias o fenestraciones importantes que requieran injertos significativos en el momento de la colocación3 aunque no se desestima la carga inmediata en estos casos, sugiriendo un diagnóstico preciso para cada caso particular.

Ausencia de hábitos parafuncionales: Es indiscutible la coincidencia acerca de este punto en la literatura consultada^{1-4,6,8-9,12,17-21}, siendo de suma lógica esta aseveración ya que es sabido la baja tolerancia en cuanto a absorción de esfuerzos en las primeras etapas de la cicatrización (primeras 2 a 3 semanas), por lo que se hace indispensable la observación del paciente y la evaluación previa en cuanto a hábitos se refiere, ya sea de apretamiento y/o frotamiento dental, así como a la interposición y/o empuje lingual, mordisqueo de tejidos blandos o de elementos externos por ej. la onicofagia, lapiceras, instrumentos musicales, etc.

Relaciones oclusales favorables¹: Se destaca en general el tipo de oclusión del antagonista, priorizando la estabilidad de la misma. En casos de casos de rehabilitación de prótesis sobre implantes individuales o prótesis parciales de corta extensión, se recomienda diagramar previamente una oclusión mutuamente protegida, ya sea con antagonista natural y/o restaurado en forma correcta y espacios desdentados acotados con piezas a mesial y distal de la brecha, que brinden adecuado soporte vertical posterior^6,8,30. Se destaca para casos de piezas individuales la necesidad de un espacio desdentado vestíbulo lingual mayor a 6mm y mesio distal de 6 a 10mm y al menos 7mm de espacio del cuello del implante a la plataforma oclusal^2,3,17. En casos de sobredentaduras, teniendo como antagonista prótesis completa removible convencional, se propone el uso de las mismas previo a la cirugía por un tiempo prudente para lograr un correcto asentamiento y el desarrollo de todos los ajustes oclusales pertinentes con la obtención de una oclusión balanceada^10,15,16. En casos de arcos completos favorece su indicación aquellas situaciones de antagonista desdentado completo con rehabilitación mediante prótesis total removible. Discrepancias esqueletales severas ya sean dadas por las relaciones intermaxilares naturales del paciente^17,18, así como aquellas que surgen de los patrones de reabsorción (clase V o VI de Cadwood y Howell) que llevan a una no coincidencia de ejes entre la posible posición de los implantes y su rehabilitación y que determinan brazos de palanca aumentados¹⁰, son factores a evaluar para decidir el momento de carga, no siendo estos considerados favorables para la técnica. Se propone en la literatura el control periódico y regular de la estabilidad de la prótesis temporaria, la oclusión, la dieta y la estabilidad del implante²⁸.

Carga temprana: Quienes preconizan la carga temprana, hablan de un abordaje más conservador en cuanto a las exigencias óseas y técnicas se refiere. A su vez refieren que puede realizarse en conjunto con procedimientos de mínimo aumento de tejidos duros con mayor predictibilidad. A pesar de que la tecnología de superficie muestra un adecuado CHI a las 3 semanas, se considera favorable una espera mayor a estos tiempos con la confección de provisorios además de esperar a la maduración de los tejidos blandos. Dejando a la restauración final y el torque a 35N de los pilares luego de las 6 a 8 semanas^20,23. Existe un mayor riesgo de fracaso de la oseointegración que en carga convencional, sin diferencias significativas en relación a la carga inmediata. Hay que evaluar en los sectores posteriores las ventajas y desventajas de este protocolo en conjunto con el paciente, a diferencia del sector anterior donde existen limitaciones estéticas y funcionales. Las mejoras en los tratamientos de superficie se hacen sustanciales. También genera una mayor demanda de experiencia clínica^22,24.

Estabilidad. Se impone la medición de la estabilidad mediante el RFA con parámetros de ISQ >65- 70 ^3,4 Usada en mediciones repetidas con intervalos de tiempo permite ir valorando la estabilidad del implante y determinar el momento apropiado de carga o predecir signos tempranos de fracasos.

Calidad y volumen óseo suficiente. Al igual que las consideraciones para carga inmediata se convierte en un factor de importancia la existencia de un volumen suficiente en combinación con una calidad adecuada del tejido óseo. El diámetro del implante no parece tener una importancia sustancial en los valores de ISQ, pero si el largo con lo que se obtienen mejores valores ya que se aumenta el área de CHI⁴

Ausencia de hábitos parafuncionales. Los artículos consultados vuelven a establecer parámetros similares en cuanto a las cargas recibidas por los implantes por lo que preconizan evitar este tipo de hábitos principalmente antes de las 6 a 8 semanas²⁰.

Relaciones oclusales favorables. Al igual que en el protocolo de carga inmediata se deben evaluar las relaciones oclusales evitando aquellas situaciones en las que por intermedio de la rehabilitación se exponga al implante a movimientos por encima del umbral que permita la oseointegración.

Carga convencional: No se establecieron parámetros en el grupo de estudio que contraindiquen el protocolo de carga convencional, excepto en los casos en los que esté impedida o contraindicada la colocación de implantes por condicionantes locales y/o generales.

Factores a evaluar. Todos los artículos consultados establecieron muy diversos factores a tener en cuenta para definir o excluir un procedimiento de carga determinado. A continuación se detalla una lista de estos, sabiendo que algunos son de mayor peso que otros, pero el profesional al conocerlos será capaz de evaluar y dar la importancia correspondiente según el caso a tratar.

Edad: la colocación de implantes se realiza en pacientes con el crecimiento maxilar completo (mayores de 18 años)^2,3 y con capacidad ósea celular (remodelado) en condiciones normales (30 a 65 años parámetro de inclusión en el estudio)¹

Higiene oral adecuada: varios autores hacen especial énfasis en casos de CI o CT en el índice de placa menor a 2 o 1^1-3. Un estudio prospectivo en pacientes con susceptibilidad periodontal o tratados periodontales a 5 años, afirma que es un factor de riesgo en cuanto a la pérdida ósea marginal y detalla 9/10 fallas con carga inmediata e implantes inmediatos⁷. Otros autores^9,12,27 recomiendan evitar pacientes sin tratamiento periodontal previo o pobre higiene y sugieren la presencia de encía queratinizada de 5mm en la cresta ósea.

Dentición remanente sana o correctamente restaurada^3,27.

Pacientes con compromiso general³. Condiciones generales que contraindiquen la cirugía de implantes, según la American Society of Anesthesiologist, pacientes con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante (ASA 3), inmunocompetencia (HIV) (disfunción leucocitaria), artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, desordenes vasculares, herpes, terapia anticoagulante o desordenes hematológicos,, fallas renales, enfermedades hepáticas, función cardiovascular severamente comprometida, quimioterapia, terapia antimetabólica (methotrexate) o tratamiento con corticoesteroides en los últimos 2 años^{4,9,10,12,15,17,20,21}.

Enfermedades que afecten el metabolismo óseo^1,3 y enfermedades degenerativas²¹

Pacientes irradiados en cabeza y cuello1 por un período mínimo de 12 meses^3,9,10,12,15.

Pacientes con tratamientos con bisfosfonatos excluyendo por completo aquellos con tratamientos I/V ⁹ y prestando especial atención en pacientes osteoporóticos^1,3.

Diabetes no controlada1,3 o pacientes insulino-dependientes^6,8,9,12.

Drogas, el consumo de sustancias y/o el abuso de las mismas pueden afectar la cicatrización del sitio quirúrgico, recomendándose un tiempo de espera mínimo de 5 años^1,3,9,12,21.

Alcohol, al igual que en el ítem anterior se recomienda un tiempo de espera de 5 años³.

Tabaco, en relación a éste factor la bibliografía consultada establece 3 categorías, no fumadores; fumadores ligeros de menos de 10 cigarros/día o menos de 10 paquetes/año, quienes deben ser advertidos y/o evitados y fumadores fuertes con consumos mayores de 10/día y por un período de 5 años, en los cuales se evitan los protocolos de carga inmediata y/o temprana^{1,3,6,7,9,10,12,15,21,27}.

Embarazo, se recomienda evitar maniobras de este tipo de maniobras durante el embarazo ya que se considera una cirugía electiva, no siendo estricta la necesidad de involucrar a la paciente en complicaciones que pueden devenir luego de la misma^1,3,9. Otros autores recomiendan evitar también el período de lactancia para CI o CT ^9,12.

Infección o severa inflamación del sitio a implantar, se recomienda evitar la colocación de implantes en sitios con infección aguda^{1,3,9,10,21,27}. Se superponen aquí las indicaciones en cuanto a pacientes periodontales⁷.

Espacio importante mayor de 1,5 a 2mm entre el implante y las paredes óseas lo que influye en la posibilidad de lograr estabilidad primaria, así como a la incapacidad de las paredes óseas remanentes de contraponerse a las cargas laterales a las que se verá sometido el implante en casos de CI o CT^1,2

Pérdida de alguna de las paredes óseas, la ausencia de una o gran parte de una de las tablas, en general la vestibular y por ende la necesidad de reponer la misma mediante procedimientos de injerto, a no ser por el uso de técnicas especiales que demandan mayor destreza y complejidad quirúrgica, es un factor limitante^2,27. Estudios recomiendan el uso de CI en casos de rebordes cicatrizados, con un período pos extracción no menor de 8 semanas³ o de 4 meses^15,21.

Necesidad de procedimientos de aumento del volumen óseo incluyendo seno maxilar o sitios tratados mediante injertos deben evitarse para la instalación de protocolos con tiempos reducidos de carga^1,3,4,9,20. Se posibilita el uso de técnicas de CI con aumento transalveolar del seno maxilar, debido al anclaje bicortical de los implantes, sumado al mismo el uso de prótesis con múltiples fijaciones^10,12.

Enfermedades de las mucosas o patologías de la mucosa oral como liquen plano por ejemplo deben evitarse^3,6,21.

Experiencia del operador. Ya se ha tratado el tema en cuanto a la dificultad aumentada que presentan las técnicas de CI/CT ya sean estas en el momento quirúrgico así como también en el desempeño protésico y su interrelación clínica laboratorio²⁷.

Tolerancia psicofísica. El hecho de sobreponer a la cirugía las maniobras protésicas implica una mayor demanda momentánea de tiempo y una mayor tolerancia por parte del paciente. Es un factor no despreciable y con dificultad en su evaluación previa, desestimándose dichas técnicas en pacientes psicológicamente inestables o con problemas psiquiátricos^6,9,10,12.

Comprensión y compromiso para con el tratamiento son factores importantes a tener en cuenta en especial cuando se relatan los cuidados posteriores que deben tenerse en la vida cotidiana en los primeros tiempos de tratamiento en cuanto a la dieta blanda y/o evitar comprometer por el medio que sea el éxito del tratamiento, ya que luego del período intraclínica los resultados finales dependen de dichas actitudes^2,3,15,27.

Pregunta Nº 6. En casos de carga inmediata y temprana ¿cómo se manejan las cargas oclusales? Con respecto al manejo de la oclusión en carga inmediata las opiniones son diversas. Se opta por contactos oclusales únicamente en casos de arcos completos y sin contactos oclusales para restauraciones individuales, con espacios de inoclusión con el antagonista que varían de micras evaluados mediante el deslizamiento de cintas de espesor conocido, hasta holguras de 1 mm para el sector anterior y de 1.5 mm para el sector posterior^1,6,9,12, aunque en relación a la apreciación del paciente la diferencia no es significativa ya que tiene su nuevo diente lo antes posible, además de que dicha restauración aunque no tenga contactos oclusales es funcional durante la masticación¹³. Para todos los casos dieta blanda al cabo de cuatro a 8 semanas y evitar la masticación del lado comprometido^1,18. Se plantea en casos parciales la disminución de la tabla oclusal y restricción de los contactos oclusales a contacto único en máxima intercuspidación (PMI), que permite el deslizamiento de cinta de 10µm, sin contactos excursivos^1,18. Otros autores¹⁷ aconsejan la carga funcional inmediata en casos de arcos parciales o totales multiimplantes y en casos de arcos parciales con menor cantidad de implantes o individuales sin relación oclusal con el antagonista³². Prestar atención a que dichos contactos sean solo céntricos o en máxima intercuspidación, leves y dentro de la plataforma del implante, uitlizando piezas protésicas con baja altura cuspídea de forma de minimizar las cargas laterales distribuyéndolas sobre la mayor área, (relación cúspide-fosa amplia) con distribución simétrica de las mismas y sin cantiléver^18,19. Plantean el control de la oclusión y el comportamiento de la prótesis por posible fracturas o descementado o aflojamiento en forma estricta durante las primeras semanas posteriores y la distribución de las cargas oclusales de preferencia en la dentición remanente^17,19. Para arcos completos implantados contacto bilateral simultáneo posterior y anterior para distribuir la carga en la mayor área posible en céntrica y en excéntrica función de grupo para una distribución uniforme de las fuerzas^17,27. Para arcos parciales contactos simétricos suaves, con restauraciones posteriores sin contacto lateral. En caso de canino, disminución de la guía de forma de lograr función de grupo y en caso de restauraciones anteriores distribuir en forma uniforme los contactos protrusivos en todas las piezas^17,32. Para sobredentaduras inferiores con 4 implantes ferulizados con barra estando rehabilitado el antagonista mediante una prótesis completa removible convencional se entiende como adecuada la propuesta de una oclusión blanceada y en caso de antagonista con arco dentado se indica una función excursiva lateral de grupo³⁰. Se aconseja el uso de prótesis inmediatas provisorias atornilladas (uso de pilares angulados en 2 piezas), reforzadas con elementos metálicos y evitar el uso de cemento que puede traer complicaciones de inflamación y por ende compromiso de los tejidos blandos con inflamación y/o retracciones, facilitando la remoción. Esto también brinda ventajas de tiempos y elimina complicaciones de laboratorio. Evita retoques de la prótesis definitiva, principalmente luego de la cicatrización y estabilización de los tejidos blandos y de las condiciones oclusales. Permite ajustar el diagrama oclusal al momento indicado y la elaboración de un arco dental reducido. A su vez evade la necesidad de confección de una prótesis definitiva nueva en caso de fracaso de algún implante y permite la obtención de un trabajo definitivo con todos los elementos que lo rodean correctamente establecidos¹⁷.

Carga temprana:

En casos de rehabilitaciones de arcada total, rehabilitaciones parciales individuales y múltiples: esquema oclusal definitivo seleccionado acorde al caso

Carga Convencional:

Todas las indicaciones de implantes se pueden realizar con este protocolo.

Informe del evaluador científico: Dr. Diego Imas. El taller se desarrolló en base al planteo de 6 preguntas guía, discutiendo e intercambiando opiniones entre los participantes tomando como base los artículos científicos previamente recopilados por los responsables de dicho taller. Las preguntas guías estuvieron bien formuladas, salvo una de ellas que generó polémica en cuanto a su formulación. Los 7 participantes demostraron buen manejo y lectura previa de la bibliografía asignada, realizando alguno, más aportes que otros. Se intercambiaron opiniones generándose discusiones entre los participantes basados en la lectura e interpretación del material buscando un consenso para responder las diferentes preguntas formuladas. Algunos de los participantes demostraron un alto nivel de lectura fundamentando cada respuesta con los diferentes artículos trabajados, inclusive generando críticas a algunos de ellos. El presidente y secretario del taller dirigieron el mismo en forma muy ordenada, realizando una presentación con las preguntas, definiendo conceptos previos básicos fundamentados con bibliografía para iniciar la discusión de cada pregunta. Hicieron participar a los integrantes y ellos mismos participaron, basados en el estudio del material y aportando su experiencia en el tema. Demostraron muy buen manejo de los artículos científicos así como importante experiencia personal. Fueron de muy buen nivel los artículos científicos, demostrando un muy buen nivel académico. El taller cumplió con los tiempos asignados, estando muy bien organizadas y dirigidas las discusiones, buscando llegar a un consenso sobre los temas tratados.

Caso clínico resuelto con implante inmediato y carga inmediata no oclusal. (Fig. 1)