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Introducción
La presencia de microorganismos en el sistema de conductos radiculares (SCR) es crucial para el desarrollo de patologías pulpares y periapicales, por lo tanto, la remoción de los microorganismos es uno de los objetivos principales de los tratamientos de endodoncia 1,2. Para cumplir con dicho objetivo, se debe realizar una instrumentación mecánica en conjunto con el empleo de soluciones de irrigación y la colocación de medicamentos intraconducto. El hidróxido de calcio (Ca(OH)2) es uno de los agentes químicos más utilizados para la medicación intraconducto debido a sus propiedades antimicrobianas y biológicas, capacidad de disolución de tejidos orgánicos, efectos antiinflamatorios, inhibición osteoclástica, además de promover una respuesta favorable en la reparación de los tejidos 3. Sin embargo, la remanencia de residuos de Ca(OH)2 en los conductos radiculares influye significativamente en la fuerza de adhesión y resistencia de la dentina; además afecta la penetración de los selladores endodónticos en los túbulos dentinarios, aumentando la posibilidad de filtración apical 4,5.
Al respecto se han introducido varios métodos que buscan aumentar la eficacia en la remoción de este agente de medicación del SCR, tales como: irrigación convencional, irrigación mecanizada, irrigación sónica (IS), irrigación ultrasónica (IUS), irrigación ultrasónica pasiva (IUP), irrigación por presión negativa (IPN) e irrigación activada por láser (IAL) 6. Clínicamente, la técnica más utilizada para eliminar el medicamento es la irrigación convencional que considera el uso de jeringas, agujas de diámetro variable, lima apical maestra (LAM) en combinación con soluciones de irrigación, tales como hipoclorito de sodio (NaOCl) y ácido etilendiaminotetraacético (EDTA). Sin embargo, EndoVac (IPN), EndoActivator (IS), IUP o IAL, han presentado mayor eficacia en la eliminación de Ca(OH)2 con diferencias estadísticamente significativas 7.
A pesar de lo anterior, la evidencia disponible presenta controversia entre los resultados publicados, gran variabilidad en la presentación de estos y diferencias tanto en la estructuración como ejecución de cada una de las técnicas de irrigación. En consecuencia, existe una falta de evidencia que agrupe la gran diversidad de técnicas disponibles según sus tipos y las características de las técnicas con mayor eficacia para la remoción de este medicamento. La técnica con mayor eficacia debe ser comprendida como aquella que elimine la mayor cantidad de Ca(OH)2 a nivel intraconducto.
Por lo tanto, este estudio tiene por objetivo caracterizar en base a una revisión bibliográfica las técnicas de irrigación con mayor eficacia en la remoción de Ca(OH)2 como medicación intraconducto, evaluando aspectos como tipo de muestra, tipo de Ca(OH)2, irrigantes utilizados y tipo de dispositivo o instrumental utilizado en las técnicas con mayor eficacia.
Materiales y métodos
Revisión bibliográfica realizada entre octubre y noviembre del 2020, en las bases de datos electrónicas PubMed, Scopus y Web of Science (WOS). Para iniciar la búsqueda se estructuraron filiales según el tópico abordado, utilizadas para la estructuración de las llaves de búsqueda (tabla 1).
Además, se realizó una búsqueda manual mediante la evaluación de referencias similares que ofrecía cada base de datos, durante la ejecución de las llaves. El detalle de las búsquedas por cada base de datos, con sus respectivas llaves, está disponible en el código QR (Fig. 1).
Los estudios fueron analizados y preseleccionados de manera simultánea por los investigadores, a partir de la lectura de sus títulos y resúmenes. Posteriormente, se realizó lectura completa de cada artículo. Los criterios de elegibilidad para el proceso de análisis, selección y exclusión fueron los siguientes:
Criterios de inclusión:
- Estudios experimentales in vitro, en inglés y español, comprendidos entre los años 2015 y 2020.
- Utilización de Ca(OH)2 como único agente de medicación.
- Utilización de al menos NaOCl y/o EDTA como agentes irrigantes.
- Comparación de al menos 2 técnicas de irrigación para la remoción de Ca(OH)2.
- Estudios donde la muestra utilizada sean dientes humanos definitivos con ápice cerrado y donde se hayan realizado o no surcos artificiales al conducto radicular principal.
Criterios de exclusión:
- Estudios de tipo revisión de la literatura o revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis.
- Estudios donde la muestra utilizada sean dientes temporarios, cubos acrílicos endodónticos simuladores de anatomía radicular o dientes humanos definitivos con intervenciones que busquen recrear inmadurez radicular o patologías radiculares, tales como, rizólisis.
Las variables de estudios a analizar de los artículos incluidos fueron: autor, año de publicación, muestra utilizada, tipo de Ca(OH)2, irrigantes utilizados y la o las técnicas con mayor eficacia en la remoción de Ca(OH)2.
Resultados
De la búsqueda se obtuvo un total de 581 artículos, de los cuales, según criterios de elegibilidad y análisis por parte de los investigadores se seleccionaron 32 artículos; 31 en inglés y 1 en español (Fig. 2).
Evaluación de remanencia de Ca(OH)2 en conductos con surcos artificiales
Se analizaron 9 estudios donde se realizaron surcos artificiales al conducto principal para simular zonas de retención (tabla 2). Un 55,5% de los autores concluyen que la IUP es la opción con mayor eficacia para la remoción de Ca(OH)2, seguida de la IAL con un 33% e IUS con un 22,2%.
Evaluación de remanencia de Ca(OH)2 mediante el uso de microscopía o titulación química
Se evaluaron 12 estudios donde la remanencia de medicación se analizó mediante el uso de microscopía o titulación química (tabla 3). Un 33,3% de los estudios evidenció que la IS es la opción con mayor eficacia para la remoción de Ca(OH)2, seguida de la IUP con un 25% e IPN con un 16,6%.
Evaluación de remanencia de Ca(OH)2 mediante recursos imagenológicos
Se analizaron 11 estudios donde se evaluó la remanencia de medicación mediante recursos imagenológicos, donde el 73% fue evaluado con Microtomografía Computarizada (MicroTC) (tabla 4). Un 36.3 % de los estudios indicó que la IUP es la opción con mayor eficacia para la remoción de Ca(OH)2, seguida de la IUS con un 27,2% e IAL con un 18%.
Las soluciones de irrigación más utilizadas en los 32 estudios analizados para la ejecución de las técnicas de irrigación para la remoción de Ca(OH)2, fueron NaOCl y EDTA, presentando una frecuencia relativa de 93,75% y un 68,75%, respectivamente. En menor frecuencia se utilizó ácido etidrónico con un 6,25%. Otros estudios utilizaron Qmix 2 en 1 (EDTA y CHX, Dentsply), ácido peracético y Savlon ™ (CHX y Cetramida), cada uno con un 3,13%.
Tabla 2: Estudios experimentales in vitro sobre la eficacia de técnicas en la remoción de Ca(OH)2 en conductos con surcos artificiales
Tabla 3: Estudios experimentales in vitro sobre la eficacia de técnicas en la remoción de Ca(OH)2 en canal, evaluando la remanencia de medicación mediante el uso de microscopía o titulación química
Discusión
Las características referentes a las técnicas de irrigación con mayor eficacia consideran la activación mínima de 1 minuto por cada irrigante, y las soluciones de irrigación más usadas y recomendadas son el NaOCl y EDTA 39. Las técnicas que han demostrado ser más eficaces en la remoción de Ca(OH)2 han sido la IUP e IAL. Sin embargo, el dispositivo EndoVac, catalogado como IPN, resultó ser el más eficaz en el tercio apical en la remoción de la medicación 40.
Se han utilizado varios irrigantes para la eliminación de medicamentos, el uso combinado de NaOCl y EDTA al 17% no es eficaz para la eliminación completa del Ca(OH)2. Sin embargo, esta combinación resulta ser más eficaz en la remoción de medicación en comparación a su uso por separado 41. Se ha estudiado la eficacia de otros quelantes de calcio como el ácido cítrico al 10% y el ácido maleico al 7%, y se sugiere que su uso resultaría ser eficaz en la eliminación de Ca(OH)2 de los conductos radiculares 42. Se ha demostrado que 30 segundos de irrigación son ineficaces para la remoción completa del Ca(OH)2. Uzunoglu et al.43 sugieren un tiempo de irrigación sobre el minuto por cada irrigante utilizado, independiente de la técnica de irrigación. Además, la eficacia está directamente relacionada con el volumen del irrigante, es decir, a mayor volumen de irrigante, aumenta la eficacia de la irrigación 44.
El 37,5% de las publicaciones analizadas estudian a la IUP, posicionando a esta como una de las opciones con mayor eficacia. Li et al. 31 observó que IUP fue el método más eficaz para eliminar esta medicación en los tres tercios del conducto radicular, en comparación con la irrigación convencional. No se han encontrado diferencias significativas entre este tipo de activación y XP-endo Finisher en los tercios coronales y medios. A pesar de que la cantidad de extrusión de los irrigantes fuera del ápice es mínima entre la IS e IUP, sigue siendo mayor en esta última 45. Esto se explica por la diferencia entre las potencias con las que se generan las corrientes acústicas y cavitaciones, siendo mayor en IUP 46. Sin embargo, la IAL es la menos estudiada, pero ha demostrado remanencias de Ca(OH)2 cercanas al 0% 32.
La irrigación sónica mostró resultados favorables en relación a la remoción de medicación debido a que al utilizar este tipo de energía se produce una agitación vigorosa del irrigante a nivel intraconducto a través del movimiento oscilatorio y cavitación de burbujas 46. En el estudio de Alturaiki et al. 1, el uso de EndoActivator fue significativamente eficaz en la remoción de medicación a nivel de los tercios coronal, medio y apical de los conductos, en comparación a otras técnicas como IUS e IPN. Sin embargo, la IPN resultó ser más eficaz a nivel del tercio apical en comparación con IS, debido a la presencia de una microcánula especialmente destinada a esta zona 47. Una desventaja que puede tener este sistema es el bloqueo de los orificios de la microcánula, que puede ser un factor que contribuya a que no se elimine el Ca(OH)2 por completo. EndoVac ha presentado diferencias significativas en relación a los residuos, donde la longitud de trabajo (LT) menos 1 mm, son considerablemente menores a una irrigación empleada a LT - 2 mm, bajo este sistema u otro, como la irrigación convencional con aguja 1.
La consideración rigurosa de la longitud de trabajo y el calibre de la conformación apical, son necesarias para una correcta preparación biomecánica, así garantizando una adecuada resolución del caso y resguardando la integridad de los tejidos circundantes. Una solución de irrigación extruida puede causar inflamación y, en algunos casos, incluso necrosis del tejido, lo que resulta en un dolor perioperatorio y postoperatorio intenso. Además, esto puede comprometer la curación de la periodontitis apical 48.
En los estudios analizados se evidenció una gran variabilidad en la utilización o no de Ca(OH)2 radiopaco, viéndose cuestionada la correcta valoración de la remanencia de este agente de medicación. Por lo tanto, para poder discernir entre la medicación y el barro dentinario se recomienda la utilización de Ca(OH)2 radiopaco, para lograr una correcta evaluación y valoración mediante un análisis imagenológico. Además, en futuras investigaciones debiesen ser consideradas unidades muestrales con mayor variabilidad anatómica ya que resultaría ser más beneficioso en su proximidad a la aplicación in vivo de estas técnicas. Por otro lado, se sugiere mayor investigación sobre la eficacia de los dispositivos GentleWave y Easy Clean, ya que presentaron resultados prometedores en términos de eficacia en la remoción del Ca(OH)2, pero actualmente la evidencia es limitada.
Fueron abordados únicamente estudios experimentales in vitro, observando una gran variabilidad en la ejecución de las técnicas de irrigación y presentación de los resultados obtenidos entre los diferentes autores, lo cual dificulta la estandarización para revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis. Por lo tanto, estandarizar este tipo de investigaciones, permitirá contar con evidencia de mayor nivel que fundamente la toma de decisiones clínicas.
Finalmente, la técnica menos eficaz es la irrigación manual debido a la ausencia de un coadyuvante al suministro continuo del irrigante 31. En cambio, la irrigación asociada a sistemas mecanizados presenta mayor eficacia producto del contacto físico entre el instrumento rotatorio y las paredes del conducto radicular. Por otro lado, el sistema EndoActivator logra un mecanismo hidrodinámico superior a EndoVac, permitiendo la penetración, circulación y flujo del irrigante en las áreas de difícil acceso del SCR 40. La irrigación ultrasónica pasiva presentó uno de los mejores resultados, se recomienda debido a que su activación no presenta corte. Sin embargo, IAL presentó la mayor eficacia, debido a la emisión de fotones que crean ondas de choque fotoacústicas en el irrigante y, por lo tanto, limpian eficazmente los conductos radiculares (fig. 3).
Conclusiones
A partir de la revisión bibliográfica, las mejores opciones de activación del irrigante para lograr un menor remanente de Ca(OH)2 en los tres tercios de los conductos radiculares es la IAL, seguida de IUP, demostrando que la técnica más estudiada no es la más eficaz. Además, los irrigantes empleados, deben ser NaOCl y EDTA, ambos de manera secuencial y no de uso excluyente, en cada técnica de irrigación, considerando como tiempo mínimo de activación del irrigante 1 minuto.
Finalmente, una técnica no involucra solamente el empleo de un dispositivo, sino el uso conjugado de varios, identificando la potencialidad de cada uno de ellos en los tres tercios radiculares, sopesando la variabilidad clínica que puede tener cada caso.
