texto en 
Inglés (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Permalink
Introducción
El término de Queratoquiste Odontogénico (QO) fue definido inicialmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2005, como un tumor, de tipo benigno e intraóseo y de revestimiento típico de epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado, con potencial comportamiento agresivo e infiltrante. (1,2 Posteriormente en el 2017 la OMS modificó el término, clasificándose netamente en la categoría de quiste.3 El QO, presenta un cuadro microscópico característico con crecimiento clínico agresivo y comportamiento biológico de alta recurrencia entre 25 a 60%. 2,4,5 L a etiología aún es discutida, surgiría de la proliferación de la lámina dental epitelial de los maxilares, 2) así también, podría derivarse del componente de las células basales del epitelio bucal (6,7 o del órgano del esmalte por degeneración que sufriría el retículo estrellado, antes del inicio de la aposición del esmalte. 7
El hallazgo clínico y radiográfico del QO es bastante común, representando clínicamente alrededor del 10 a 20% de todos los quistes odontogénicos y el tercer quiste más común de la mandíbula. (3 No en tanto, como hallazgo radiográfico representa el 28,7% de casos 8. Se presentan a cualquier edad con rangos de 7 a 88 años (5, siendo más común su diagnóstico entre la segunda y tercera década de vida. 2 La localización más frecuente es la mandíbula en un 70-80%, principalmente a nivel del tercer molar inferior y ángulo mandibular (50 a 75%) desde donde se proyectan hacia la rama y el cuerpo mandibular; (9,10 con porcentajes mayores de presentación en el sexo masculino. 5,11
La presentación clínica generalmente es asintomática, de larga evolución, crecimiento lento y expansivo, no destructivo, donde la piel y mucosa bucal se observan con características normales, pudiéndose encontrar en ocasiones crepitación a la palpación. En la mayoría de casos suele estar asociada a dientes impactados. 12 Sólo en cuadros avanzados se visualiza un aumento de volumen que compromete tabla ósea (lingual en mandíbula y vestibular en maxilar superior), alcanzando dimensiones notables por lo que son acompañados de tumoración y dolor. 2,10
Radiográficamente son de presentación variable, en ocasiones se observan de aspecto cavitario oval o redondeado, 5 10 unilocular en su gran mayoría y con presencia de multilocularidad en lesiones extensas, y en más del 40% se encuentran asociados a la corona de un diente retenido.4 Rara vez se presenta como imagen radiolúcida interradicular o periradicular, asociados a dientes con vitalidad pulpar.12 El QO muestra una imagen radiolúcida, de bordes bien definidos y delgados, con variabilidad de presencia de halo esclerótico periférico.12,13
En algunos casos el QO muestra semejanza radiográfica a quistes dentígeros, cuando se encuentran asociados a retención de piezas dentarias; o las lesiones multiloculares semejan ameloblastomas, lesiones de menor tamaño a quistes residuales, quistes periodontales laterales y hasta quistes radiculares. 2
La mayoría de estas lesiones suelen ser únicas, pero excepcionalmente pueden presentarse múltiples, denominándose como síndrome de Gorlin-Goltz o también conocido como síndrome del carcinoma nevoide de células basales.5
Histológicamente el QO presenta dos variantes muy frecuentes. La primera el paraqueratinizado, con epitelio pavimentoso estratificado delgado de 8 a 10 capas y superficie paraqueratinizada y corrugada, además de mostrar interfase epitelio-tejido conectivo plano, es decir, sin invaginaciones dermoepiteliales, donde las células basales presentan núcleos polarizados, hipercromáticos y dispuestos en hilera. La segunda variante ortoqueratinizada es menos común, se caracteriza por presentar revestimiento epitelial fino, de capa granulosa y otro más espeso de ortoqueratina no corrugada, con células basales poco evidentes y lumen con queratina. 1,14 En algunas lesiones existe la posibilidad de presentar tanto áreas paraqueratócicas y ortoqueratócicas. 2,6,10
Ambas variantes histológicas muestran comportamientos clínicos diferentes. La ortoqueratinizada muestra potencial de crecimiento e índice de recidivas menores y frecuentemente está asociada a un diente retenido, presentándose radiográficamente unilocular y con localización en maxila o región anterior de la mandíbula. 15
El tratamiento del QO más aceptado por la literatura es la enucleación simple de la lesión seguido de curetaje, cuya finalidad es disminuir las altas tasas de recidiva, que pueden presenciarse hasta diez años posterior a la cirugía. Entre las diversas opciones de tratamiento se incluye la enucleación simple, no recomendada por las altas tasas de recidiva, 17-56%. Pueden emplearse técnicas coadyuvantes como la solución de Carnoy posterior a la enucleación (alcohol absoluto, cloroformo, ácido acético al 98% y cloruro férrico) 15,16 o la crioterapia, que reduce la recidiva de 1 a 8,7%. Otra opción terapéutica son las técnicas de descompresión derivadas de la marsupialización previas a la cirugía, para disminuir el tamaño de la lesión y la presión intraluminal, permitiendo una cirugía menos agresiva. En lesiones extensas suele indicarse la resección mandibular en bloque. 2,11,15,16
Por todas las características expuestas, el presente artículo describe el manejo clínico, histopatológico y la planificación del tratamiento quirúrgico conservador de un gran Queratoquiste Odontogénico mandibular derecho, observado en una mujer de 40 años que involucra una pieza dentaria contigua, y su respectivo seguimiento pos-operatorio.
Descripción del caso
Paciente femenino de 32 años de edad, natural de Cusco, Perú, casada, contadora de ocupación, acude a Centro de Radiodiagnóstico Estomatológico y Maxilofacial (CERES), referida de Clínica Dental local, por presentar ligero dolor de hemicara derecha al contacto y sensación de salida de líquido con mal olor de segundo molar inferior derecha, con cuatro meses de evolución aproximadamente. La paciente refiere antecedentes de extracción dentaria de tercer molar inferior derecho por dolor intenso, aproximadamente un año, sin evidencias documentales de diagnóstico radiográfico.
Al examen clínico general, se evidenció leve asimetría facial con aumento de volumen de hemicara derecha postero-inferior, con borramiento de la línea nasogeniana derecha, dolorosa a la palpación profunda y presencia de crepitación, sin signos de inflamación ni ganglios linfáticos palpables (Figura 1A).
Al examen clínico intraoral, se observó leve aumento de volumen de mucosa vestibular de región molar inferior derecha sin alteraciones en la coloración, con presencia de vasos sanguíneos superficiales prominentes, leve expansión de cortical externa, crepitación y dolor moderado a la palpación, ausencia de pieza 4.8, sensibilidad aumentada a pruebas térmicas de pieza 4.7 y sensación de hormigueo a la percusión vertical. A la palpación profunda de rama mandibular derecha, en su cara interna, se evidenció mayor crepitación y dolor que se irradiaba en dirección caudal. (Figura 1B).
En la radiografía panorámica se observa amplia lesión de aproximadamente 5 x 4 cm de diámetro, de contenido radiolúcido, unilocular de límites definidos, bordes corticalizados, proyectado desde distal de segmento radicular de pieza 4.7, extendiéndose en dirección cefálica hasta aproximadamente la mitad de rama mandibular, comprometiendo en su crecimiento a la pieza 4.7, región posterior de cuerpo mandibular, ángulo y rama mandibular derecha. Se observa ausencia de pieza 4.8 y leve desplazamiento caudal de canal mandibular.
En la Tomografía Computarizada de Cone Beam, en su reconstrucción panorámica (Figura 2A) se corrobora lesión hipodensa, extensa, de bordes definidos y corticalizados, que compromete segmento radicular de pieza 4.7. La reconstrucción transversal muestra lesión de 22.01 x 10.28 mm de tamaño, forma ovalada, expansión de corticales y severo adelgazamiento con perforación de cortical lingual (Figura 2B). En la reconstrucción sagital se evidencia exposición de región distal y palatina de pieza 4.7 con reabsorción ósea alveolar completa de esta región, corroborando además leve desplazamiento de canal mandibular en dirección caudal (Figura 2C).
Como resultado de un exhaustivo examen clínico y radiológico, se llegó a diagnósticos presuntivos de queratoquiste odontogénico paraqueratinizado y ameloblastoma, por lo que se deriva a la paciente a la clínica dental especializada de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco para su respectivo tratamiento y acompañamiento.
Una vez realizado el plan de tratamiento, se hizo firmar el consentimiento informado a la paciente y se le solicitó exámenes pre-operatorios de laboratorio, encontrándose valores de normalidad, por lo que se decide realizar el test de aspiración y posterior biopsia excisional.
Antes de realizar la biopsia excisional, se planificó la aspiración, obteniéndose abundante líquido sanguinolento y restos de gránulos minúsculos de aparente tejido necrótico (Figura 3A), procediéndose con la enucleación total. Bajo anestesia local troncular inferior, se realizó una única incisión retromolar, para abrir colgajos vestibular y lingual, donde se aisló la lesión por completo para ser enucleada posteriormente (Figura 3B), seguido de minucioso curetaje y lavado de la cavidad ósea con abundante solución salina estéril. Para evitar recidivas se realizó exodoncia de la pieza 4.7, enseguida se suturó con polipropileno y se indicó tratamiento con analgésico, antiinflamatorio y antibióticos por vía intramuscular y enjuagatorio bucal sin alcohol.
La muestra obtenida fue colocada en solución de formol al 10% para ser enviada a estudio histopatológico (fig. 3.A). Las secciones estudiadas mostraron epitelio plano estratificado con estroma inflamado y superficie paraqueratinizada corrugada, con células basales de núcleos hipercromáticos. En algunas áreas el epitelio se separaba de la cápsula quística, confirmando así el diagnóstico definitivo de Queratoquiste Odontogénico de tipo paraqueratinizado.
El retiro de sutura y primer control posoperatorio fue realizado diez días después a la cirugía. Tres meses después se citó a la paciente para control clínico y evaluación con radiografía panorámica, mostrando excelente cicatrización y ausencia de recidiva, mostrando neoformación ósea en región de la lesión (Figura 3C). Se realizó pruebas de vitalidad pulpar en la pieza 4.6, siendo la misma positiva.
Discusión
El Queratoquiste odontogénico es uno de los quistes más estudiados en patología oral, por el comportamiento agresivo, su alta recurrencia y sus características histopatológicas. Representa una de las lesiones quísticas odontogénicas más frecuentes, aproximadamente del 10 a 15%.2) Según su origen histológico pueden ser de origen primordial (60% de los casos) cuando derivan de los restos de la lámina dental, no asociados a piezas dentarias; y los de origen dentígero en un 40%, derivados del órgano reducido del esmalte y se asocian a piezas dentarias retenidas.16
La mayoría de los QO relatados en la literatura muestran prevalencia por el sexo masculino en una proporción del 1:1,4; 5,16, presentándose a cualquier edad, con diagnóstico común en la tercera década de la vida y compromete generalmente región posterior de mandíbula, a nivel de terceros molares.1,2,4,5,11 Nuestro caso por el contrario reporta aparición de lesión en una paciente de sexo femenino y dentro de la cuarta década de vida, con alta probabilidad de no estar asociado a pieza dentaria retenida por lo que referiría origen primordial, siendo esta presentación muchas veces desapercibida. En lo que sí concuerda con la literatura es su localización frecuente.
Al examen clínico, generalmente la lesión puede provocar aumento de volumen, dolor y expansión ósea marcada, sin embargo, la mayoría de ellos son asintomáticos, situación que no concuerda con el que se reporta en este artículo, si bien no se presenta aumento de volumen marcado, se observa dolor al mínimo contacto o a la palpación superficial, signos y síntomas que nos dan un indicio de la existencia de patología, sin predecir la magnitud de la misma. Por tanto, este tipo de lesión con características clínicas que pueden enmascarar la severidad del cuadro clínico, la literatura la denomina como hallazgos casuales.
Radiográficamente, el aspecto multilocular y de bordes definidos y corticalizados se refieren a la presentación de un QO de tipo paraqueratinizado, mientras que el aspecto unilocular es más asociado al de tipo Ortoqueratinizado, (2 correlación que en nuestro caso no hallamos por ser de tipo paraqueratinizado y unilocular.
Los tratamientos propuestos en la literatura son múltiples, sin embargo el que presenta menores porcentajes de recidivas, es la enucleación total de la lesión, seguido de curetaje, abundante lavado con solución salina y exodoncia de piezas comprometidas, procedimientos imprescindibles realizados en nuestro paciente, los mismos que deben tener seguimiento postoperatorio de hasta diez años para referir éxito y cura de la lesión y evitar recidivas que pudieron ser ocasionadas por múltiples factores, entre ellas la enucleación y curetaje incompletos por la debilidad de la pared del quiste o invasión de tejidos blandos adyacentes, así también por presencia de quistes satélites, dada la alta actividad mitótica.2,4,11
El caso reportado apoya la mayoría de las manifestaciones clínicas publicadas en la literatura, sin embargo nos encontramos ante una lesión que no presenta características clínicas definidas en su totalidad, que harían su reconocimiento y diagnóstico certero, de ahí que se pretende resaltar la importancia de una historia clínica completa, bien elaborada, que permita llegar a un diagnóstico correcto y oportuno para su derivación al odontólogo especialista y de ser necesario interconsulta a otras especialidades médicas para su tratamiento.
Si bien la mayoría de las lesiones suelen tener presentación benigna, pueden generar grandes asimetrías y deformidades faciales a largo plazo que conllevarían no sólo a problemas estéticos sino también psicológicos.
Ante lo mencionado, cada vez la literatura reporta variabilidad de casos nuevos y formas de presentación del QO, asociados generalmente a pacientes asintomáticos, y a exámenes radiográficos de rutina; de ahí que se concluye que conocer y utilizar adecuadamente los exámenes complementarios dentro de la historia clínica es sumamente importante, promoviendo seguimientos clínicos y radiográficos de hasta 10 años. La recidiva o recurrencia de esta patología podría ser la causa de nuevas formas de presentación clínica.
