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INTRODUCCIÓN
El mesotelioma maligno es un tumor poco frecuente pero muy letal, derivado de las células mesoteliales y submesoteliales de la pleura, y más raramente del peritoneo o pericardio. 1
La incidencia mundial de mesotelioma en el año 2020, en relación a la tasa estandarizada por edad según sexo (100,000 ha sido de 0, 5 en hombres y 0,3 en mujeres, mientras que la mortalidad mundial de mesotelioma en relación a la tasa estandarizada por edad para hombres ha sido de 0,4 y en mujeres de 0,1 2
La incidencia en Uruguay es relativamente baja, y la tasa de incidencia anual estandarizada por edad (población mundial estándar) expresada en casos por 100.000 es de 0,35 para hombres y 0,19 para mujeres. Estas cifras abarcan el periodo de estudio 3) La mayoría de casos de mesotelioma que ocurren en el mundo industrializado son considerados consecuencia de la exposición ocupacional a fibras de asbesto, también denominado amianto, cuando es inhalado. El asbesto comprende una familia heterogénea de fibras minerales naturales compuestas de silicatos fibrosos de cadena doble, clasificado por la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) en la categoría 1, probado cancerígeno humano. 4)
En Uruguay cuando el mesotelioma es consecuencia de la exposición laboral, se considera enfermedad profesional. (5 La ley número 16.074, establece que para el diagnóstico de enfermedad profesional no es necesario que el trabajador se encuentre en la actualidad en la actividad que determinó la exposición. 6
A nivel internacional se han planteado líneas de trabajo vinculadas al control y a la eliminación de la exposición al asbesto. Destacamos en particular el Convenio Internacional del Trabajo sobre el asbesto del año 1986 (núm. 162) que refiere a la sustitución, prohibición total o parcial y la adopción de toda medida pertinente para prevenir o controlar la exposición. 7) En Uruguay se ha ratificado y se encuentra en vigor desde el año 1994. 8
El Comité Mixto OIT/OMS de Higiene del Trabajo recomendó en su 13ª reunión que debía prestarse especial atención a la eliminación de las enfermedades relacionadas con el asbesto. 9) Luego la OIT en su Conferencia Internacional de Trabajo, en el año 2016, planteó que todas las formas de asbestos están consideradas como cancerígeno humano. 7,10
Por otra parte, en el marco del Plan de Acción sobre la Salud de los Trabajadores, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para el periodo 2015-2025, se destaca la línea estratégica de acción 2 que refiere “Identificar, evaluar, prevenir y controlar las condiciones y las exposiciones peligrosas en el trabajo...Avanzar con las iniciativas para prevenir las enfermedades profesionales, en particular las relacionadas con el asbesto, el sílice, los agentes cancerígenos, …”. 11
El objetivo del presente trabajo fue conocer y describir casos de mesotelioma notificados en Uruguay desde el año 2002 hasta 2014, con énfasis en los aspectos de la exposición ocupacional.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó en Uruguay, un estudio de tipo descriptivo retrospectivo, en el período 2002 - 2014, en base a información secundaria, obtenida del Registro Nacional de Cáncer de la Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer (CHLCC) y las Bases de Mortalidad en Uruguay de las Estadísticas Vitales de la División de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública (DIGESA - MSP). A partir de esta información y contando con el dato de cédula de identidad de los casos notificados de mesotelioma, se realizó la búsqueda y análisis de las historias clínicas correspondientes a cada prestador de salud, tanto en los efectores públicos como en los privados. Paralelamente a ésta identificación, se realizó la búsqueda en el mismo período, de casos clínicos donde se establecía el diagnóstico de mesotelioma que fueron asistidos en la Central de Servicios Médicos del Banco de Seguros del Estado (CSM - BSE), amparado por el seguro de Accidentes y Enfermedades Profesionales. 6
Las variables descriptivas fueron sexo (masculino, femenino) y procedencia. Se consideró el criterio del Instituto Nacional de Estadística (INE), y se agrupó a los Departamentos por regiones geográficas. Las regiones han sido Noroeste: Artigas, Salto, Paysandú y Rio Negro; Norte: Rivera y Tacuarembó; Este: Cerro Largo, Treinta y Tres, Rocha y Maldonado; Centro - Sur: Durazno, Flores, Florida, San José, Canelones, Montevideo y Sur - Oeste: Colonia y Soriano.
Otras variables fueron edad, año en que ocurrió el fallecimiento, año del diagnóstico en los casos en que el paciente estaba vivo, tarea, ocupación, clínica e imagenología.
Se analizaron las fuentes de exposición al asbesto, entre diferentes ocupaciones e industrias en el país.
Los datos sobre la población de Uruguay, se obtuvieron de la base de datos del INE, a partir de las proyecciones censales, población de Uruguay total estimada y proyectada. 12
Los casos de mesotelioma corresponden a las siguientes clasificaciones internacionales:
- Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, 3.a edición (CIE-O). 13
- Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª edición CIE-10: C45.0 Mesotelioma de la pleura, C45.1 Mesotelioma del peritoneo, C45.2 Mesotelioma de pericardio, C45.7 Mesotelioma de otros sitios especificados y C45.9 Mesotelioma de sitio no especificado. 14
Luego de haber completado, para cada caso clínico, la actividad laboral que en algún momento había realizado, se procedió a la codificación de ocupaciones de acuerdo a la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO-88) adaptada a Uruguay (CNUO-95) (15), y las industrias según la Clasificación Industrial Uniforme de Todas las Actividades Económicas (CIIU), Rev.4 Adaptada a Uruguay. 16
Se lograron obtener 10 historias clínicas en los registros de la CSM - BSE. Del análisis de cada una de estas historias clínicas permitió aproximar la identificación de la actividad laboral, dato que fuera registrado durante la asistencia del evento que determinó la consulta del trabajador.
Las variables cualitativas se presentaron en su frecuencia absoluta y relativa. Para las variables cuantitativas se presenta la mediana y el rango de máximos y mínimos (Mn-Mx) en tablas simples y de doble entrada.
Se realizó el cálculo de las tasas de mortalidad por departamento y en la población total del país.
Para el cálculo de las tasas de incidencia anual promedio de mesotelioma se consideró el periodo del estudio (2002 al 2014) en relación a la población uruguaya, tomando el número promedio anual de esos años, según proyecciones censales 12) Para el cálculo de la incidencia anual promedio, se utilizó la tasa cruda, según la siguiente formula: cociente del número de fallecidos por mesotelioma - año, sobre la población expuesta-año x 100.000 habitantes.
Los programas empleados para el análisis y procesamiento de los datos fueron el software Epi Info Versión 3.5.3 y el programa informático Excel 5.0.
El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Udelar. El trabajo de terreno comenzó luego de ser avalado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Udelar.
RESULTADOS
Se notificaron 122 casos con diagnóstico de mesotelioma, durante todo el periodo de estudio: 101 correspondieron a personas reportados por defunción a causa de mesotelioma y 21 eran las personas vivas al año 2015, cuando se recabó el dato, pero cuyo diagnóstico de mesotelioma fue en el 2014.
No se obtuvo registro durante el año 2011 de personas fallecidas.
La tasa de incidencia anual promedio de mesotelioma en el período 2002 - 2014, fue de 0,30 x 100.000 habitantes. Ver Tabla 1.
De los casos identificados, 67/122 (54, 9%) eran de sexo masculino y 55/122 (45,1%) femenino.
La distribución total de casos por mesotelioma, según el registro de lugar de procedencia geográfica de asistencia, fue en Montevideo de 77/122 casos. Ver tabla 2.
Tabla 2 Distribución total de casos vivos y fallecidos por mesotelioma según departamento de asistencia, Uruguay 2002 - 2014.
Tabla 3 Distribución total de casos vivos y fallecidos de mesotelioma, según región geográfica de asistencia en el Uruguay, en el periodo 2002-2014.
En el 44% de los casos, el diagnóstico primario del sitio anatómico corresponde a mesotelioma pleural. Ver tabla 4.
Tabla 4 Distribución de casos vivos y fallecidos por mesotelioma, Uruguay según diagnóstico primario, 2002 - 2014.
De los datos analizados surge que la distribución según localización anatómica del mesotelioma considerando la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, se presenta mayoritariamente en pleura. Ver tabla 5.
Tabla 5 Distribución de casos vivos por mesotelioma según la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, 3.a edición. (CIE-O) bases de CHLCC, 2002-2014.
La distribución de casos vivos por mesotelioma según codificación Anatomo Patológica, bases de CHLCC, se presenta en la Tabla 6.
Tabla 6 Distribución de casos vivos por mesotelioma según codificación Anatomo Patológica, bases de CHLCC.
La distribución de casos de mesotelioma en personas vivas 13/21 procedían de Montevideo y 8/21 del interior del país.
No fue posible hallar las historias clínicas de personas vivas registradas en la base de datos de la CHLCC por carecer del dato de identificación (número de cédula de identidad) que permitiera ubicarlas en los prestadores de Salud.
No se encontraron datos vinculados con la exposición a asbesto en la División Salud Ambiental y Ocupacional del MSP.
Se obtuvieron 47/122 (38,5%) historias clínicas del total de casos que integraban la base de datos inicial.
Las características sociodemográficas de los casos clínicos identificados luego de recrear cada una de las historias clínicas en los centros asistenciales, muestra una edad mínima de 29 años y máxima de 93 años, con una media de 65,5 ± 15,2 años y moda de 55 años. Solamente en 27/47 casos, 57%· se identificaron los datos ocupacionales. Ver tabla 7
En 3/47 de las historias clínicas revisadas figuraba la exposición al asbesto (2/3) y en 1 de ellas (1/3) se mencionaba el contacto con amianto.
La sintomatología predominante al momento del diagnóstico fue disnea en un 48.9 % y dolor torácico en 31.9%, presentando más de un síntoma en casi todos los casos. Ver tabla 7.
Tabla 7 Distribución de los casos identificados con historia clínica y diagnóstico de mesotelioma según características sociodemográficas y clínicas de la población, 2002-2014
En el 40.4 % de las historias clínicas relevadas, se consignaba el dato de fumador, 21.3% como no fumadores y en el 38.3% no se refería este dato.
En relación al dato ocupación, según la distribución de la actividad principal del establecimiento, de las 47 historias clínicas analizadas 6 correspondían a transporte, 5 a la construcción y afines, 4 a la metalúrgica y afines, 4 a limpieza, 3 a servicio de administración pública o privada y afines, 5 a otras ramas de actividad. Se desconoce rama No fue posible identificar la rama de actividad en el 42,5 % (20/47). Ver tabla 8.
DISCUSIÓN
De los 122 casos, más de la mitad (54,9%) eran de sexo masculino y procedente de Montevideo (63%). En 3 casos fallecidos no se reportó la procedencia. En el periodo estudiado, no aparecen casos en 2/19 departamentos del país, en particular no hay casos procedentes de Cerro Largo y de Florida. Algo menos de la mitad de los casos correspondían a mesotelioma pleural.
Durante el trabajo de campo se pudo acceder a la Historia Clínica en solo un tercio de los casos de mesotelioma notificados (47/122). El dato sobre la ocupación es poco preciso, solo 27 de 47 historias clínicas lo consignaba, solamente en 2/47 de las historias clínicas revisadas se explicita la exposición al asbesto y en 1/47 se mencionaba el contacto con amianto. Por otra parte, se identifica la ocupación, pero no existen datos ampliatorios de los antecedentes laborales a la ocupación identificada. Para los autores es un hecho relevante que probablemente expresa la falta de información de los profesionales de la salud en el vínculo entre las ocupaciones o tareas, en las que puede existir riesgo de exposición al amianto y la enfermedad.
Las actividades productivas identificadas mayoritariamente, correspondieron al de sector transporte, metalúrgico, construcción y limpieza. Ésta información, en relación a sectores productivos con riesgo laboral para la exposición al asbesto, es parcialmente consistente con la evidencia científica, en particular para la construcción y metalúrgica. Es probable que en aquellos casos en los que la ocupación que figura no era de riesgo para la exposición a asbesto, haya existido la misma, en algún otro trabajo de riesgo, o que la exposición sea de origen ambiental. Destacando la importancia de consignar ante diagnósticos de este tipo, los antecedentes laborales. También se debe tener en cuenta, según estima la literatura científica, que el 20% de mesoteliomas no tienen un claro vínculo con la exposición al asbesto. 17
Sin embargo, también debe tenerse en cuenta la posibilidad de haber estado expuesto y no considerarlo.
En cuanto a aspectos clínicos, se destaca que la sintomatología presente al momento del diagnóstico (disnea y dolor torácico) en general evidencia un diagnóstico tardío, tal como ocurre habitualmente en estas patologías. 18-20)
Por otra parte, el 40 % presenta el antecedente de ser fumador, siendo un dato relevante, dada la acción sinérgica conocida entre la exposición a las fibras de asbesto y el humo de cigarrillo en relación al cáncer de pulmón. 21-22
La mayoría de los casos identificados son mesoteliomas de origen pleural, pero existe un alto porcentaje en los que no se especifica el sitio.
Existieron dificultades en el acceso a la totalidad de las historias clínicas identificadas como casos, debido a falta de respuesta por parte de algunos prestadores de salud y a datos identificatorios erróneos. En cuanto a los casos fallecidos, algunos no se pudieron identificar dado que no se contaba con el registro de su lugar de asistencia. En los casos vivos no contábamos con el dato identificatorio, cédula de identidad, para conocer el prestador de salud, elemento fundamental para ubicar los Registros Médicos de cada centro asistencial. Los registros de base poblacional, como ocurrió en el caso de los registros de la CHLCC pueden tener el dato de identidad si la ley se los permite, pero de acuerdo con la ley actual de protección de datos personales 23) y a los estándares bioéticos vigentes, esos datos no pueden ser comunicados a terceros sin el consentimiento debido, en este caso imposible en los hechos.
Surgieron las siguientes limitaciones para la recolección de datos: destacamos que del total de casos de personas fallecidas por mesotelioma que integran la base de datos, en 35/101 casos desconocíamos el dato de lugar de asistencia médica, dado que 28/35 era en el domicilio y en 7 casos no estaba indicado el lugar de ocurrencia del fallecimiento. Por lo cual en una primera etapa no pudimos acceder a identificar en todos los casos donde podría ubicarse su historia clínica y estudiar el caso. Al recurrir al archivo médico de la Central de Servicios Médicos del Banco de Seguros del Estado logramos acceder a 10 historias clínicas y así nos aproximamos a identificar tarea laboral que se registraba en el momento que fue asistido el paciente. Cabe señalar que no hemos identificado ningún caso de persona viva procedente de la base de datos de la CHLCC, debido a que, sin el dato de cédula de identidad, fue imposible recurrir a la historia clínica en los servicios asistenciales de donde procedía el dato.
Durante el trabajo de campo, no existían en la División Salud Ambiental y Ocupacional del MSP datos vinculados con la exposición al amianto.
CONCLUSIONES
La tasa de incidencia anual promedio de mesotelioma en el período estudiado es similar a los valores publicados en años anteriores en el Uruguay. Más de la mitad de los casos ocurrieron en hombres, y correspondieron a mesotelioma pleurales. La mayoría de los casos han sido en Montevideo, lo que consideramos puede corresponder a casos que fueron referidos a la capital para su asistencia y tratamiento. Del análisis de las historias clínicas se evidencia un registro deficiente en cuanto a los antecedentes laborales vinculado al asbesto. Esta información es fundamental para establecer el nexo causal de la exposición y la condición de enfermedad profesional. Dada la fuerte causalidad que tiene la exposición laboral por asbesto para el desarrollo del mesotelioma, es importante conocer y analizar el proceso laboral y las condiciones en la cual éste se desarrolla. Por lo tanto, el médico en la elaboración de la historia clínica debería indagar las características de la ocupación, así como también de los antecedentes laborales. Ésta última afirmación es relevante considerando la latencia que tiene el mesotelioma, entre la exposición y la aparición de la enfermedad. Por otra parte, vale destacar que el diagnóstico de enfermedad profesional es independiente de que la persona se encuentre en actividad. En definitiva, lo que cuenta, es que la tarea que ha realizado a lo largo de su vida laboral, haya tenido exposición al asbesto.
Es fundamental que se incorpore la dimensión del trabajo al momento de la confección de la anamnesis, que incluya preguntar sobre la ocupación en aspectos de referidos a la actividad y tarea, así como sobre las sustancias empleadas, que en este caso sería materiales con asbesto. Profundizar en la descripción sobre en qué tarea y con qué se trabaja, orienta a conocer la fuente y características de la exposición, determinante posible de la enfermedad que presenta. Esta información exhaustiva puede extenderse, a todas aquellas enfermedades que por su carácter merezcan esta atención de alto valor epidemiológico y de salud pública.
La gravedad de la enfermedad y el conocimiento del riesgo derivado de la exposición, laboral, justifica el desarrollo de políticas en salud ocupacional.
Es necesario fortalecer la formación de la temática tanto a la población de trabajadores como durante la formación médica y a los profesionales médicos, sobre la importancia del trabajo como determinante del proceso salud - enfermedad.
