Introducción

La armonía de los tejidos blandos juega un papel muy importante en la apariencia facial de todos los seres humanos. Los labios deben guardar una relación equilibrada, tanto en su posición de reposo como en su posición postural. E. Angle fue uno de los primero en relacionar y clasificar la silueta del perfil facial anteroposterior con el tipo de relación oclusal. (^{Ortiz M, 2007})

La causa de una clase II esqueletal es amplia, pero una vez establecida se caracterizan en el complejo craneofacial del individuo, dándole a éste un aspecto particular de la patología y una insatisfacción de estima personal. La teoría de Wolf (1836-1902) expone que la formación de hueso se debe a la fuerza de las tensiones musculares y los esfuerzos estáticos resultantes de mantener el cuerpo en actitud erecta y que esas fuerzas siempre se cruzan en ángulo recto (^{Llanes M, 2010})

En las últimas décadas, mediante estudios se ha demostrado que hay crecimiento de tejido blando en determinadas edades, independientemente del crecimiento óseo, sobre todo en el área de nariz, labio y mentón. De esta modo se debe enfatizar en el análisis facial ortodóntico en estas zonas (^{Companioni BA, 2008})

Modificar el perfil, mejorar el cierre labial, y restablecer el equilibrio neuromuscular es por lo general nuestro propósito como ortodoncistas ante este tipo de anomalías. Esa es la motivación de este estudio, partiendo de un caso real, donde su estructura ósea y de tejido blando están afectadas y diagnosticadas en clase 2, sub-división 1.

El presente trabajo se justifica ya que se busca mediante un correcto diagnóstico y plan de tratamiento mejorar la estética y la función del paciente. El objetivo del tratamiento es mejorar el perfil del paciente, conseguir Clase I molar y canina, corregir la incompetencia labial y mejorar la oclusión.

Presentación del caso

A la consulta de Ortodoncia acude paciente de sexo femenino de 12 años de edad, la historia médica indica que no se encuentra bajo tratamiento médico, ausencia de enfermedades sistémicas, sin alergia a medicamentos y sin antecedentes médicos familiares. No ha tenido complicaciones con la anestesia en boca ni es propensa a hemorragias. Además las estructuras del sistema estomatognático se encuentran sin alteraciones que afecten su correcta función. En las fotos extra orales se observa un biotipo dólico facial, con un perfil blando convexo e incompetencia de los labios. Además la paciente manifiesta ruidos (chasquidos) al momento de la apertura de la mandíbula (^Fig.1)

En las fotos intraorales se observa línea media inferior desviada a la derecha 3mm, inclinaciones dentarias marcadas, apiñamiento dentario moderado en ambas arcadas, clase I molar en ambos lados y clase I canina lado izquierdo, mientras que del lado derecho no aplica ya que la pieza 13 está en proceso de erupción. (^Fig.2)

Los modelos de estudio indicaron un Overjet de 12mm y un Overbite de 3mm. En el análisis cefalométrico de Ricketts la paciente presentó clase II esqueletal por protrusión maxilar, comportamiento rotacional divergente de las basales, biotipo mesofacial con tendencia a dólico y biproclinación dento alveolar. Esto nos dio como conclusión una mal oclusión clase II. (^Fig.3)

El plan de tratamiento contempló en primera instancia alinear y nivelar por el lapso de 3 meses para corregir el problema de la apertura mandibular (chasquidos) y esperando que el maxilar inferior avance y se corrija la discrepancia existente (clase II). Al no alcanzar dicho objetivo se realizaron las extracciones de las piezas 14-24-34-44, primeros premolares superiores e inferiores, uso de anclaje máximo, Transpalanance, para conservar la totalidad de los espacios, alinear y nivelar, distalización de caninos superiores e inferiores hasta alcanzar Clase I canina, retracción del segmento antero superior e inferior, paralelizar raíces y contenciones. Se trabajó con la técnica de ROTH con brackets slot 022. Se colocaron arcos de níquel titanio 0.012 superior e inferior iniciales el 30 de Enero del 2013. Una vez realizada la alineación y nivelación por 3 meses, el 17 de Abril del 2013, una vez realizadas las extracciones, se procedió a cementar el Transpalanance, se colocaron arcos de acero 0.018 superior e inferior para iniciar la distalización de caninos superiores e inferiores con el uso de cadenas elásticas. (^Fig.4)

Para el 11 de Septiembre del 2013, se había logrado la distalización de caninos superiores e inferiores, procediendo a colocar un arco de retracción de acero 0.016 x 0.016 superior y colocación de ligadura metálica en sector posterior y anterior para cerrar espacios entre caninos y laterales, corrigiendo la discrepancia maxilar existente. En la arcada inferior solo se usó módulos elásticos individuales y un arco de niti 0.016 para continuar con la alineación y nivelación dentaria, realizando el mismo que la arcada superior en la cita siguiente. (^Fig.5) Para el 15 de Diciembre del 2014 se procedió a colocar arco de niti 0.017 x 0.022 en ambas arcadas, ligadura metálica de pieza 6 a pieza 6 en la arcada superior y cadena elástica en arcada inferior para cierre de los espacios mínimos existentes. Además se indicó el uso de ligas de 1/8 medianas en sector posterior para obtener una correcta intercuspidación.

El tratamiento de Ortodoncia se culminó el 09 de Abril del 2014. A continuación se presentan las fotos finales. Se puede notar que el biotipo facial (Dólico), no ha variado con el tratamiento de Ortodoncia pero se logró la corrección de la incompetencia labial gracias a la extracción de primeros premolares superiores e inferiores, a la correcta distalización de caninos y la retracción del segmento antero superior con el uso del arco de retracción en acero 16x16 con la técnica ROTH. (^Fig.6)

En la vista intra oral se puede observar que se logró una línea media coincidente, además de cerrar todos los espacios producto de las extracciones de los primeros premolares superiores e inferiores. La clase molar continúa siendo I en ambos lados. Se logró la clase canina I derecha e izquierda, y una correcta intercuspidación. (^Fig.7)

Discusión

Raleigh y Kesling, mencionan que la decisión de realizar extracciones depende de la posición del incisivo inferior con la línea A-Po o la negación del paciente a someterse a una cirugía. (^{P. Kesling, 1994}) Oynick, encuentra mejor percepción de los resultados en pacientes biprotrusos cuando los casos fueron tratados con extracciones (^{Oynick, 1998}) En el presente caso no existió ninguna negación por parte del paciente así como de los padres para realizar extracciones, lo que facilitó culminar el tratamiento de forma correcta.

La alternativa de tratamiento con extracciones influenció positivamente en el perfil y la estética de la afectada, Proffit dice que los tratamientos pueden ser realizados con o sin exodoncias cuando se ve afectada la estética, debido a la gran influencia de la herencia en la etiología de las maloclusiones (^{Profitt, 1994}). Así con la utilización de la técnica ROTH en este caso, se pudo lograr un correcto cierre de espacios y corrección de la incompetencia labial, todo gracias a la aplicación precisa de la técnica y a la colaboración del paciente. El profesional deberá revisar mediante un análisis exhaustivo, las proporciones y adaptaciones normales del tejido blando, puesto que la estabilidad al culminar el tratamiento de ortodoncia va estar influenciada por la presión del tejido blando y sus efectos de equilibrio.

Existe una opinión subjetiva que varía de acuerdo a cada persona con respecto a los cambios en el perfil de los tejidos blandos, donde influye mucho la raza, moda y grupos sociales. (^{Bravo, 1994}). Lo importante en cualquier tratamiento de Ortodoncia es cumplir con las expectativas del paciente, logrando así función y estética.

Conclusiones

El estudio minucioso del caso así como una correcta estructuración del plan de tratamiento, fueron las claves para lograr corregir las discrepancias dento maxilares, esto gracias a la extracción de primeros premolares superiores e inferiores, a la correcta aplicación de la mecánica de tratamiento de Roth, que incluyó la colocación de un mantenedor de espacio junto a una buena distalización de caninos y retracción del segmento anterior, y a la colaboración del paciente cuidando sus aparatos ortodónticos y por supuesto de sus padres cumpliendo cada cita programada para lograr terminar el tratamiento en poco más de 13 meses.