Introdução

A incontinência urinária (IU) é definida como uma queixa de perda involuntária de urina e está incorporada na Classificação Internacional de Doenças (CID).¹⁾ Trata-se de um distúrbio que afeta cerca de 27 % da população mundial, sendo mais prevalente em mulheres ² decorrente das transformações físico-funcionais que ocorrem no processo do envelhecimento feminino, como o climatério e a menopausa, tornando-as mais vulneráveis para o desenvolvimento da IU. ³

Apesar da ocorrência estar associada ao envelhecimento, a IU pode acometer mulheres em outras fases da vida. Em pesquisa com 300 mulheres em idade produtiva, 8 % tinham queixas de perda involuntária de urina, sendo que 100 % não tinham o conhecimento sobre o assunto e 54,2 % deixaram de sair com vergonha de sua condição de saúde. Estudos tem destacado o aumento da ocorrência de IU mulheres adultas jovens, sendo um motivo de preocupação, pois se trata de uma situação que impacta na qualidade de vida. ⁴

A literatura aponta diversos fatores para o aparecimento da IU em mulheres, tais como: idade, hereditariedade, raça, obesidade, doenças crônicas, trauma do assoalho pélvico, cirurgia abdominal ou ginecológicas, multiparidade, infecção do trato urinário, medicamentos, constipação, tabagismo, consumo de cafeína e exercícios intensos na região abdominal. ^5,6

A IU se diferencia em três subtipos principais: incontinência urinária de esforço (IUE), caracterizada pela perda de urina durante atividades físicas, tosse e espirro; incontinência urinária de urgência (IUU) quando há eliminação involuntária de urina precedida desejo incontrolável de urinar e incontinência urinária mista (IUM), quando há presença dos dois tipos de IU citados anteriormente. ⁷

Nessa perspectiva, buscar soluções inovadoras que propiciem um cuidado integral e efetivo é um desafio do Sistema Único de Saúde (SUS), o que tem impulsionado pesquisas em saúde com foco no desenvolvimento de tecnologias, buscando incorporar práticas assistenciais baseadas em melhores evidências. ⁸

O enfermeiro e, em especial o estomaterapeuta é fundamental na assistência a pessoas com IU em todos os níveis de atenção à saúde, dessa forma, disponibilizar recursos para esses profissionais que facilitem a tomada de decisão configura numa estratégia pertinente para o cuidado focado nas necessidades individuais. ^9,10

A incontinência urinária muitas vezes associada erroneamente como uma condição normal, torna-se um problema de saúde pública silencioso, que impede o diagnóstico oportunamente e, mais que as ações preventivas sejam instituídas, impactando negativamente na saúde física, social e emocional dessas mulheres. ¹¹ Diante dessa situação desafiadora, a atuação do enfermeiro com vista a prevenção permeia pelo reconhecimento precoce dos fatores de risco para incontinência urinaria. As ações direcionadas precocemente buscam reduzir danos facilmente evitáveis, como exposição a procedimentos cirúrgicos relacionados a IU e impulsiona para a transformação do cenário atual.

A abordagem cirúrgica e medicamentosa são intervenções consideradas de primeira linha de tratamento para o profissional de saúde, afogando o sistema de saúde com demora da resolução do problema.¹²O reconhecimento precoce dos fatores de riscos para IU incorpora medidas preventivas simples, de baixo custo financeiro e eficaz. Desta forma, o tratamento precoce desenvolvido pelo enfermeiro poderá reduzir o crescimento das filas de espera para hospitais especializados, direcionando a atenção secundária a casos mais complexos reduzindo o ônus para a rede do SUS. ¹³

Assim, a identificação precoce dos fatores de risco para IU é essencial para implementar o cuidado, promovendo a redução de danos futuras para a saúde feminina mantendo a continência urinaria mesmo frente as alterações fisiológicas. Diante desse contexto, o presente trabalho teve como objetivo validar o conteúdo do Instrumento de Mapeamento dos Fatores de Risco para Incontinência Urinária Feminina (IMFRIU-Fem) considerando o contexto das mulheres adultas jovens.

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa metodológica quantitativa, desenvolvida em três etapas: 1) Revisão da literatura (RL), 2) Construção da tecnologia e 3) Validação de conteúdo com juízes especialistas.¹⁴

A RL foi realizada entre abril e agosto de 2020, com o intuito de listar os fatores de risco para a IU em mulheres adultas, para produção textual do instrumento a posteriori. Utilizaram-se os seguintes descritores em ciências da saúde (DeCS): urinary incontinence (incontinência urinária), risk factors (fatores de risco) e women (mulher). Foram aplicados em combinação ao operador booleano AND, na Public/Publish Medline (Pubmed) e Scientific Eletronic Libary (Scielo). Dos 1604 artigos obtidos na busca inicial, aplicaram-se seguintes critérios de inclusão: artigos completos, voltados a temática, sem restrição temporal de publicação e idioma. Foram excluídos artigos do tipo carta, dissertações e teses, opinião de especialista, editoriais, capítulo de livro e que não possuíssem acesso na íntegra, artigos que não respondessem à pergunta norteadora e não apresentassem conteúdo relacionado ao tema de pesquisa. Além disso, foram excluídos estudos envolvendo idosos no geral e artigos que não ofereciam dados primários. Desse modo, resultando em 19 artigos selecionados, nos quais 55 fatores de risco para IU foram identificados.

Na segunda etapa, o IMFRIU-Fem foi estruturado entre setembro e outubro de 2020, a partir dos resultados obtidos na RL, nos quais os fatores foram analisados e agrupados em dimensões, considerando os aspectos sociodemográficos e os sistemas corporais, tendo em vista possibilitar praticidade durante o processo de investigação pelo enfermeiro.

A tecnologia construída é composta por duas etapas, sendo a primeira, instrumento de investigação dos fatores de risco e segunda consolidação das dimensões e seus fatores de risco. O instrumento está organizado em dimensões correlacionadas com seus fatores de riscos, otimizando e facilitando seu uso. Ao concluir seu preenchimento, o profissional construirá o painel de fatores de risco do seu paciente, evidenciando quais as dimensões devem ser focadas durante o desenvolvimento das intervenções de enfermagem. O profissional poderá usar esse painel como ferramenta tecnológica para uma assistência direcionada, otimizada e simplificada.

Após a elaboração do instrumento, seguiu-se para a etapa de validação do conteúdo, entre novembro e dezembro de 2021. A amostragem dos experts foi realizada de forma intencional, não probabilista, através de contato telefônico e via WhatsApp. Nesse sentido, para ser considerado juiz apto, foi necessário que o participante apresentasse experiência em, pelo menos, uma das seguintes áreas: estomaterapia, IU, pesquisas metodológicas e/ou tecnologias de saúde. Eles foram mapeados pela aplicação da técnica snowball (bola de neve), por possibilitar a construção de redes de referência, através de indicações, construindo, assim, uma amostra de forma intencional. ¹⁵

A quantidade de juízes é muito discutida, sendo de grande valia para mensurar a qualidade do instrumento a ser desenvolvido. Logo, entre três e dezesseis juízes como número ideal, ondo o mínimo de cinco e um máximo de dez pessoas participando desse processo. ¹⁶⁾ Dos 15 juízes identificados, 11 aceitaram participar do processo de avaliação e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). No entanto, apenas 7 completaram todas as etapas. Inicialmente, cada participante respondeu a um questionário sobre aspectos relacionados a formação acadêmica, atuação profissional e produção científica, via Google Forms. Posteriormente, receberam o instrumento e o formulário de avaliação, sendo este último, também, pelo Google Forms.

Na avaliação do IMFRIU-Fem, desenvolveu-se um questionário específico para este estudo, o qual foi projetado para avaliação doa juízes quanto a clareza e compreensão, relevância e o julgamento dos itens quanto a manter, não manter, manter após alterações. O instrumento foi validado pelo índice de validade de conteúdo (IVC). Trata-se de um método que utiliza a escala Likert com pontuação de 1 a 4 pontos, onde 1: irrelevante e 4: totalmente relevante. ¹⁷

O cálculo de IVC mede a proporção ou porcentagem de juízes que estão em concordância sobre determinados aspectos do instrumento e de seus itens. Permite inicialmente analisar cada item individualmente e depois o instrumento como um todo. O escore do índice é calculado por meio da soma de concordância dos itens que foram marcados por “3” ou “4” pelos especialistas. Os itens que receberam pontuação “1” ou “2” devem ser revisados ou eliminados. ¹⁶

Para calcular o IVC de cada item do instrumento, as respostas 3 e 4 foram somadas e o valor foi dividido pelo número de juízes. Os itens que tiveram pontuação 1 ou 2 e, consequentemente, baixo IVC, foram revisados ou eliminados.¹⁸Foram considerados aceitáveis os resultados de IVC ≥ 0,80, valor considerado recomendado para pesquisas com mais de 6 juízes. ¹⁶ Para os IVCs abaixo de 0,80, os itens foram excluídos ou reformulados. O reteste é indicado para validação caso o IVC seja abaixo de 0,80 na primeira avaliação, o que não foi necessário realizar nesta pesquisa.

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional do Cariri (CEP-URCA), sob o parecer n.° 3.779.482 e Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) 24351819.7.0000.5055.

Resultados

Construção da tecnología

A tecnologia desenvolvida foi amparada por estudos científicos compilados em uma revisão de literatura. O resultado norteou a construção do instrumento para o mapeamento dos fatores de risco para incontinência urinaria feminina. Foram evidenciados 55 fatores de risco que causam efeito no assolho pélvico (Tabela 1).

Tabela 1: Fatores de risco para incontinência urinaria e quantidade de citações 

Para melhor interpretação e análise, foram organizados em tabela de Excel, os fatores que tinham semelhança nos significados e os fatores que foram citados por mais de dois autores, construindo a tabela de fatores de risco recorrentes, resultando em 23 fatores de risco (Tabela 2).

Tabela 2: Fatores de risco recorrentes  

Para além da agrupação em fatores de risco recorrentes, eles foram reagrupados em dimensões de acordo com suas afinidades, compondo as seguintes: identificação, dimensão sociodemográfica, dimensão saúde-doença/aspectos gerais, dimensão saúde-doença cardiovascular, dimensão saúde-doença respiratória, dimensão saúde-doença gastrointestinal, dimensão saúde-doença geniturinária, dimensão saúde-doença mental, outras doenças, sintomas e/ou queixas. Portanto a anamnese deva conter elementos de identificação geral seguindo com interrogatório sintomatológico dos diversos aparelhos (ISDA), antecedentes familiares e pessoais. ¹⁹

Validação da tecnología

A Tabela 3 apresenta as características dos juízes do IMFRIU-Fem. A amostra foi constituída por enfermeiros pertencentes a região Nordeste, sendo 5 do sexo feminino (71,4 %) e dois do sexo masculino (28,6 %). A média de idades variou de 20 a 59 anos, predominando a faixa etária de 30 a 39 anos (71,4 %). Todos os juízes relataram possuir especialização, sendo a maioria especialista na área de estomaterapia (71,4 %). Quanto a pós-graduação stricto sensu, quatro referiram a titulação de mestrado (57,1 %) e um de doutorado (14,3 %).

Sobre o cenário de atuação, 5 declararam atuação na assistência secundária a saúde, 1 na docência e 2 em ambas as áreas. Em relação a produção científica, as informações mostraram que 4 dos juízes já participaram de bancas de dissertação ou tese (57,1 %), 5 (71,4 %) já foram autor de artigo(s) publicado(s) na área de IU. Além disso, 5 também revelaram que participaram de grupos de pesquisa como foco em diferentes áreas que se correlacionam com o tema do trabalho, tais como: saúde coletiva, disfunções pélvicas, estomaterapia e tecnologia em saúde.

Tabela 3: Características dos juízes IMFRIU-Fem e respectivos IVC 

^Nota: *Um mesmo juiz poderia apresentar mais de uma especialização. **Um mesmo juiz poderia atuar em mais de um cenário.

A Tabela 4 apresenta os resultados do IMFRIU-Fem em relação a clareza e compreensão dos itens, o IVC por itens de cada dimensão e o IVC total.

Tabela 4: Avaliação das dimensões e itens do IMFRIU-Fem quanto clareza e compreensão e respectivos IVC 

Para a maioria das dimensões do instrumento os juízes apresentaram uma resposta unanime, expressando uma porcentagem de 100 % quanto a clareza e compreensão, o que significa dizer que tais dimensões apresentam funcionalidade diante do objetivo de mapear os fatores de risco para a IU feminina. De modo geral, IVC global das dimensões foi de 0,91.

Os itens destinados à identificação e a dimensão sociodemográfica obtiveram IVC total de 0,86, ficando acima do referencial citado para exclusão, porém na análise individual o item “1.7 Família” apresentou IVC de 0,57 sendo excluído do instrumento. Os itens “Classificação do risco de IU” e “Fluxograma com os resultados obtidos” obtiveram ambos IVC’s 0,53, nesses casos, optou-se pela reformulação dos itens atendendo as recomendações dos avaliadores, para a versão final do instrumento.

O instrumento IMFRIU-Fem foi exportado para um QR code após a realização dos ajustes solicitados pelos avaliadores e pode ser acessado pela câmera de smartphones e tabletes. F1

Figura 1: Versão final em QR do Instrumento de Mapeamento dos Fatores de Risco para Incontinência Urinária Feminina (IMFRIU-Fem). 

Discussão

A estrutura do IMFRIU-Fem foi pensada para contemplar o holismo durante o mapeamento de enfermagem, entendendo que os fatores de risco para IU são multifatoriais, não limitando-se apenas a disfunção da musculatura do assoalho pélvico. Eles vão desde os aspectos sociodemográficos até a saúde mental, conforme foi identificado na literatura.

O roteiro teve o intuito de promover um diálogo contínuo e acolhedor durante a consulta, sendo conduzido conforme as dimensões da saúde feminina. A interação enfermeiro-cliente que enfatiza a escuta ativa, o acolhimento, a empatia e a criatividade, permite que a pessoa se sinta parte do processo de cuidar/cuidado, se sentindo apto a realizá-lo de maneira contínua, aumentando as chances de resolutividade da situação de saúde. ²⁰

A anamnese inicia com a identificação seguindo com interrogatório sintomatológico dos diversos aparelhos do corpo humano, antecedentes familiares e pessoais, por fim, investigação dos antecedentes ginecológicos e obstétricos, criando uma conexão com o profissional e paciente. ¹⁹

Outrossim, a IU vista como processo natural da idade máscara o verdadeiro diagnóstico. O escape involuntário de urina causa impacto negativo em seu portador que vai desde as alterações das rotinas diárias até constrangimento social, onde o desconhecimento e normalização atrasa a busca de tratamento. ²¹ Em pesquisa com 300 mulheres, 24 delas afirmaram ter perda involuntária de urina, porém ao ser questionadas sobre incontinência urinaria, em unanimidade, não souberam responder. ²²

Isso mostra que o reconhecimento e identificação dos fatores de risco precocemente, pelos profissionais de saúde, para desenvolvimento da incontinência urinaria, marca um progresso no avanço da saúde da mulher, uma vez que o escape de urina pode refletir na qualidade de vida. A promoção da saúde com estratégias preventivas renova a assistência em saúde com redução de danos futuros para a saúde feminina.

No que diz respeito ao processo de validação de conteúdo do IMFRIU-Fem, foi possível notar que houve predominância do consenso dos juízes na maioria dos tópicos do instrumento, através do IVC global de 0,91 apontando que 91 % dos experts consideraram o IMFRIU-Fem relevante para a identificação precoce da incontinência urinaria feminina, sendo observado um contínuo interesse dos juízes para formular uma ferramenta utilizável. As sugestões feitas aos itens com menores índices foram consideradas construtivas, uma vez que permitiram uma nova reflexão diante dos focos de investigação fatores para IU.

Contudo, o item família foi excluído por resultar em valor de IVC abaixo de 0,80, considerado irrelevante para o instrumento. No entanto, classificação do risco de IU e fluxograma com os resultados obtidos, contidos na primeira versão, receberam sugestões construtivas, onde houve uma adaptação e fusão do conhecimento, montando assim o painel de dimensão correlacionada com seus fatores de risco.

Durante o estudo, observou-se o maior número de fatores de risco relacionados com demissão gineco-obstetrico, fortalecendo a ideia da construção saudável de um histórico pautado em medidas preventivas que precisam ser iniciados precocemente, impactando na manutenção da continência mesmo com os possíveis danos na musculatura do assoalho pélvico durante a vida.

Tento em vista que, antecedentes obstétricos e cirurgias ginecológicas, são considerados alguns dos fatores que alteram a função do assoalho pélvico. ⁶ O número de parto é apontado como fator de risco para IU, onde cada aumento de paridade está associado ao risco aumentado de IU em mulheres. Em comparação com nuliparidade, cresce a prevalência com número de partos maior ou igual a dois filhos, ²³ além de histórico de infecções trato urinário recorrentes. ²⁴

Permeia também sobre os estudos o fator idade, mostrando que aqueles de 36 a 50 e 51 anos a acima tem duas vezes o risco de IU do que aqueles na faixa etária de 18 a 35 anos, sendo que a prevalência de IU aumentou com a idade de 40 anos e IMC <30. ²⁵

O índice de massa corporal está incluído na demissão aspectos gerais, que aborda desde as medidas antropométricas ao estilo de vida. Existe uma correlação moderada e negativa entre medidas antropométricas e a avaliação funcional do assoalho pélvico, onde essas medidas são inversamente proporcionais a força muscular do assoalho pélvico. ²⁶

Idade, consumo de café, histórico de cirurgias ginecológicas e de infecções recorrentes do trato urinário inferior, obesidade, consumo de cafeína, prática de atividade física, doenças familiares e antecedentes pessoais, foram apontados como principais fatores de risco para incontinência urinaria. ⁴ Sendo acrescentado a realização de atividades físicas de alto impacto e a duração de treino, sintomas intestinais e urinários, com ênfase na constipação e infecções do trato urinário. ²¹ Além disso, a IU é considerada uma das complicações mais comuns em mulheres diabéticas. ²⁷ Fatores de risco que corroboram com os contidos na estrutura do IMFRIU-Fem.

Ponto relevante a ser destacado diz respeito a escassez de tecnologias na área de IU feminina no Brasil. Uma revisão publicada em 2020 sobre o desenvolvimento de tecnologias voltadas para a área de saúde da mulher no país, mostrou que as temáticas mais abrangidas foram educação em saúde na gestação e amamentação. ¹⁷ É inexistente uma política de saúde pública feminina focada para a incontinência urinaria, apenas uma proposta discreta encontrada na política para o idoso, não especificando gênero. ¹¹ Diante disso, o IMFRIU-Fem tem possibilidades de contribuir para outros eixos em que se delineia a atuação da enfermagem.

Quando se trata de estratégias para possibilitar eficazmente a prevenção e promoção da saúde, as tecnologias em saúde merecem destaque, devido ao crescimento progressivo que têm apresentado ao longo dos últimos anos. Nesse sentido, considerando a enfermagem, especificamente, a validação de instrumentos de consulta permite que novos recursos possam ser incorporados à prática, tendo em vista um melhor direcionamento dos cuidados de enfermagem e a qualidade da assistência a população. ²⁸

Para a área da estomaterapia, a adoção de tecnologias no atendimento é capaz de possibilitar o alcance de resultados mais efetivos diante dos diferentes problemas de saúde que o(a) enfermeiro(a) estomaterapêuta se depara. ²⁰ Dessa forma, torna-se válido explorar os diferentes contextos em que tal especialidade de enfermagem está inserida, como é o caso do atendimento a IU.

Este estudo teve como principal limitação a não validação com o público alvo (mulheres com incontinência urinária), o que abre caminho para a realização de novos estudos sobre a confiabilidade e eficiência do instrumento, também visando o processo de validação na prática da enfermagem no atendimento a IU feminina.

Conclusão

O processo de construção e validação do instrumento concretizou-se satisfatoriamente visto o alcance do IVC global de 0,91, além do que proporcionou, a luz da literatura analisada, o reconhecimento dos fatores de risco relacionados a incontinência urinaria feminina.

Face ao exposto, pode-se inferir que o IMFRIU-Fem poderá ser utilizado para a consulta de enfermagem as mulheres adultas proporcionando a sistematização do atendimento com vistas a prevenção de incontinência urinária além do despertar para importância de novos recursos na assistência em saúde, que possam melhorar a qualidade de vida das pessoas, prevenindo, promovendo saúde e como recurso útil para o planejamento e implementação dos cuidados de enfermagem diante da IU.

Espera-se que o IMFRIU-Fem possa auxiliar o(a) enfermeiro(a) a identificar precocemente os fatores de risco para IU, fornecendo dados longitudinais que permitam elaborar um plano assistencial que considere a integralidade da saúde da mulher. Almeja-se, ainda, que, o instrumento possa chegar a ser implementado para além do território brasileiro, inovando a prática da enfermagem em estomaterapia, fortalecendo e consolidando, ainda mais, essa especialidade.