Introducción

La Tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa cuya erradicación es una prioridad para todo el planeta. Históricamente, la TBC se ha considerado una enfermedad de los marginados, encontrándose entre grupos vulnerables las mayores incidencias de la enfermedad. Si bien el más conocido de estos grupos es el de personas coinfectadas con VIH, este no es el único grupo relevante. Conocer las características de dichos grupos es un paso clave para avanzar en el camino al control y erradicación de la misma.

En la actualidad la TB tiene una incidencia de 10,4 millones a nivel mundial. De estos, tan solo 10% son individuos coinfectados con el VIH. Los sitios de mayor incidencia a nivel mundial son: el sudeste asiático, África y el Pacífico Oeste, ocupando las Américas y Europa el último lugar. Se considera incidencia alta una tasa superior de 50 casos cada 100.000 habitantes; media-alta entre 25 y 50; media-baja entre 10 y 25 y de baja incidencia menos de 10 casos cada 100.000 habitantes.

Dentro de las Américas, los países con mayor incidencia son Haití, Perú, Bolivia, Guayana y Brasil. Uruguay ocupa el puesto 16, con una incidencia de 29 casos cada 100.000 habitantes en el 2016, seguido de países como Argentina, Chile, México, Cuba, Estados Unidos y Canadá ^{1 2,4 5).}

Si bien la incidencia global del Uruguay no es alta, la misma merece especial atención dada la tendencia que ha seguido en los últimos años. Esta mostraba un descenso progresivo mantenido hasta el año 2006, cuando se lograron valores tan bajos como 16 casos cada 100.000. En este momento se produjo un punto de inflexión, comenzando un ascenso franco hasta el año 2016, cuando se alcanzó una incidencia estimada de 29 casos cada 100.000 ^1).

La OMS define factor de riesgo (FR) como: “Cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión” ⁶. Específicamente para la TB, se puede dividir a los FR en tres tipos: de exposición, de infección o de enfermedad.

Los FR de exposición son aquellos que aumentan la probabilidad del individuo de enfrentarse al agente. Estos son de naturaleza exógena y tienen que ver con el número de casos contagiosos en la comunidad, la duración de la etapa en la que el individuo puede contagiar a los demás y las condiciones de la interacción entre el caso y el individuo susceptible. Situaciones que aumentan el riesgo de exposición incluyen: el hacinamiento o vivir en una zona urbana. Entre ellos se destacan las personas privadas de libertad (PPL), con una incidencia de 754 casos cada 100.000; las personas coinfectadas con VIH, con una incidencia de 1.209 cada 100.000; y las personas que conviven con enfermos tuberculosos, que presentan una incidencia de 1.703 cada 100.000 ^{7,8,9 10).}

Los FR de infección son condiciones que aumentan la probabilidad de infectarse. Estas pueden ser de naturaleza exógena o endógena. Las exógenas describen características del inóculo como el tamaño y número de partículas infecciosas, la intensidad de exposición o la capacidad de movilización del aire. El factor endógeno incidente en la probabilidad de infección es la respuesta inmunitaria del huésped. Hace referencia a la capacidad de ciertos individuos de resolver la infección, evitando la progresión a la enfermedad, lo que sucede en la minoría de los casos. En algunos casos, en el encuentro inicial con el microorganismo, el sistema inmune innato lo elimina haciendo que tenga poca probabilidad de multiplicarse; esto explicaría por qué no todas las personas que entran en contacto con el bacilo contraen la infección ^7,11).

Los FR de enfermar son de naturaleza endógena. Estos corresponden a características del individuo que hacen más probable su conversión a enfermedad activa, una vez se encuentren infectados. Esto se debe a que la infección con M. tuberculosis es una condición necesaria pero insuficiente para la progresión a enfermedad tuberculosa. Entre estos se destacan la coinfección con el VIH; los tratamientos inmunosupresores (IS) (biológicos y corticoides) ^{12 13,14}, ^{15 16);} edades extremas de la vida ^17); ciertas comorbilidades como diabetes mellitus (DM) ^18); desnutrición y la enfermedad renal crónica (ERC) ^19-21).

También puede ser un FR el abuso de sustancias como tabaco ^22), alcohol ^23,24 o drogas intravenosas ^25). A su vez, se destaca la influencia en la probabilidad de enfermar el tiempo desde la infección ya que esta es máxima en los 5 años sucesivos a la conversión a PPD positiva. Además, el antecedente personal de TB y la presencia de lesiones fibróticas pulmonares también son considerados FR de enfermar. En último lugar, hay ciertas circunstancias sociales que vuelven a la persona más vulnerable a desarrollar la enfermedad como: ser parte del personal de salud, ser inmigrante ^17), ser una PPL o pertenecer a un medio socioeconómico deficitario. Esta última condición tiene una incidencia especialmente importante en la probabilidad de progresión, la cual difícilmente podrá separarse de otros FR que suelen superponerse con la condición de pobreza como el hacinamiento, la desnutrición o el menor acceso a la salud ^26,27).

En Uruguay, no contamos con estudios recientes que describan las características de estos grupos de riesgo en forma detallada y abarcando todo el país. El propósito de este estudio es satisfacer esta necesidad brindando además un contraste entre las características de los grupos de riesgo en relación al sector de la salud del que provengan.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, que incluyó todos los pacientes con TB bacteriológicamente confirmada (incluye baciloscopía, cultivo o prueba rápida) en el período 1/1/2016 al 31/12/2017, mayores de 18 años. Se excluyó a aquellos pacientes con diagnóstico positivo para el VIH.

La información se obtuvo de la base de datos anonimizada del registro nacional de TB perteneciente a la CHLA-EP. La misma contenía las frecuencias absolutas de las diferentes variables que se recabaron del registro. Los datos obtenidos fueron manipulados mediante el software de análisis de datos Stata 15.0, lo que permitió presentar las diferentes variables empleando proporciones y tablas.

Se realizó el cálculo de la incidencia de TB en la población de mayores de edad sin VIH para el año 2016 ²⁸. Se obtuvo el valor estimado de la población general a partir de la estimación de población general por edad simple del Instituto Nacional de Estadística ²⁹, considerándose a la suma de todas las edades a partir de los 18 años inclusive. La prevalencia de VIH en el año 2016 fue obtenida a partir del reporte del 2017 ¹⁰. Para obtener la población de riesgo (denominador), se sustrajo la población con VIH al valor de la población general para luego sustraer el total de menores de 18 para este año. El número de casos se obtuvo de los casos registrados en nuestra población de estudio para el año 2016 (numerador). A partir de estos datos, se obtuvo un valor que fue multiplicado por 100.000 para obtener la tasa de incidencia cada 100.000 habitantes.

Resultados

La población de estudio fueron 1129 casos de TB, 49.2% (566 casos) en el año 2016 y 50.8% (573 casos) en el 2017. De ellos 763 provienen del sector público de salud y 366 del sector privado.

La tasa de incidencia de TB en la población no VIH de 18 años o más, calculada para el año 2016, fue de 21,8 casos/100.000 habitantes. Dicha tasa de incidencia no pudo ser calculada para el año 2017, dado que al momento de la presentación de este trabajo de investigación los datos necesarios no habían sido oficializados.

En cuanto a la distribución geográfica de los casos, existe una marcada diferencia entre Montevideo y el resto del país, concentrándose un 54,2% del total de los casos en este departamento. Al valorar el porcentaje de casos provenientes del sector público y del privado por departamento, se observa mayor porcentaje de casos en el sector público que en el privado, a excepción de los departamentos de Florida y Durazno.

La franja etaria comprendida entre 18 y 35 años inclusive es la que aporta el mayor número de casos al total (483 casos - 42,8%). A medida que aumenta la edad, la frecuencia es decreciente: 439 casos entre 36 y 59 años (38,9%) y 207 casos en los de 60 años o más (18,3%). En la Gráfica 1 se representan estos datos diferenciados por sector asistencial procedente.

En cuanto a la incidencia de casos por sexo, hay una predominancia de los casos de sexo masculino en la totalidad de la población (68%), con una diferencia marcada entre el sector público (74.3%) vs el privado (55.5%).

En la Gráfica 2 se presentan los resultados sobre la noción de contacto. La mayoría de los casos no tienen una noción de contacto registrada (87.6%).

Entre los que tienen noción de contacto, el no conviviente es el más frecuente en ambos sectores, con 51 casos en el público (6,7% del total de población del sector público) y 18 en el privado (4,9% de la totalidad de la población del sector privado). Los contactos convivientes en la totalidad de la población fueron 62 casos, presentándose 15 casos en el sector privado, en contraste con 47 casos en el sector público. Sólo se notificaron 9 casos de contactos laborales.

El análisis de la población trabajadores de la salud, muestra la presencia de 36 casos (3.2%), 29 casos del sector privado y 7 casos del sector público.

Un 9,8% tenía el antecedente de pertenecer a la población carcelaria, correspondiendo 105 casos al sector público y 5 casos al sector privado.

El análisis de los FR médicos y/o sociales asociados se muestra en la Gráfica 3. El 48,5% de la población no los presentaba, 28% presentaba uno solo, 16,7% presentaba dos, 5,1% tres y 1,5% cuatro.

En la Tabla 1 se presentan los FR médicos y sociales hallados en la población.

La presencia de comorbilidades estuvo presente en 119 casos (10,5%), correspondiendo a 72/763 (9,4%) del sector público y 47/366 (12,8%) del sector privado.

La presencia de FR sociales se constataron en un 495 casos (43,8%), siendo mayor para los pacientes del sector público que el privado (57,4% vs 15,6% respectivamente).

Un 71,2% de la población requirió internación, siendo la causal mayoritaria la presencia de FR sociales (78,4%). No hubo diferencias notorias entre el sector público y privado para esta variable.

La pérdida de seguimiento para la población general fue de un 9,7%, predominando francamente cuando tenían FR sociales (17,2%) y provenían del sector público (18,3%). Gráfico 4.

En el Gráfico 5 se presenta el fallecimiento. En la población general fue de 22,4% (212 casos del sector público y 41 del privado). Cuando se analiza por grupos, encontramos que los pacientes con FR sociales representan el 33,7% vs 13,6% cuando éstos no estaban presentes; esta diferencia es mayor para los pacientes del sector público (35,6% vs 19,3% privado). No se evidenciaron diferencias cuando se analizan los FR médicos en función del sector en salud.

En cuanto a la localización, tanto en el sector público como en el privado hay una clara predominancia de la presentación pulmonar (88,5%). De los mismos, 22 casos correspondían a TB miliar (2%), 18/22 corresponden al sector público, y 4/22 provenían del sector privado.

Se registraron 130 casos de formas extrapulmonares (11,5%), siendo la pleural la más frecuente (74 casos), seguido de la ganglionar (24 casos) y la osteoarticular (13 casos). Es de destacar que cada una de estas localizaciones extrapulmonares son más frecuentes en el sector privado que en el público. Gráfico 6 Tabla 2

En cuanto al resultado del tratamiento, un 39,9% del total logra la “curación”, sin diferencia entre los sectores asistenciales. La categoría que presenta mayor diferencia entre el sector público y el privado es la “pérdida de seguimiento”, la cual se da en un 12,8% de los casos en el público y 3,0% en el privado.

Hay 272 casos (24,1%) registrados “sin datos”, siendo este valor mayor para el sector privado que para el público (30% y 21,2% respectivamente).

No se registraron fracasos de tratamiento en el mismo.

En cuanto a la recaída, tanto en el sector público como en el privado, predomina claramente la ausencia de recaídas. El porcentaje de recaídas proveniente del sector público es 7,9% y 4,1% para el privado.

Discusión

Existe una diferencia en la distribución de los casos de TB según la franja etaria, ubicándose un 43% del total de casos entre los 18 y 35 años. Este dato es concordante con los datos existentes a nivel nacional de la CHLA-EP, en los que se registra una mayor frecuencia en la franja etaria comprendida entre los 25 y 34 años ^1).

Sólo el 12,4% tuvo noción de contacto. Resulta llamativo que tan solo esta proporción de la población en estudio haya tenido conocimiento de su exposición a la enfermedad. Esto podría deberse a que el período comprendido entre el comienzo de los síntomas y el momento de diagnóstico de un caso índice es cuando se produce el mayor número de contagios ^3). Esta característica de la evolución de la enfermedad explicaría por qué la mayoría de las personas expuestas no saben que lo están, lo que se vio reflejado en los resultados obtenidos. Entre los que tuvieron noción de contacto, no hubo grandes diferencias entre el sector público y el privado en el tipo de contacto reportado.

Se observó una distribución diferencial en la frecuencia de los FR de TB, entre la población proveniente del sector público con respecto a la del sector privado.

Respecto a los FR médicos, estos se vieron en 119 casos de todos los estudiados. No se pudo evidenciar una diferencia marcada en la distribución de los mismos entre ambos sectores de salud, encontrándose una frecuencia de los mismos de 9,4% en el sector público y de 12,8% en el sector privado. Es posible que esta distribución se deba a la franja etaria predominante de la población en estudio, correspondiente a edades entre 18 y 35 años, dado que esta suele presentar menos comorbilidades que los individuos añosos ^21,30,31).

En cuanto a los FR sociales, estaban presentes en 495 casos. Se corroboró una diferencia pronunciada en la frecuencia de los mismos en el sector público en relación al privado, 57,4% y 15,6% respectivamente.

Creemos que la presencia de éstos, son los responsables de un hecho fundamental como es la pérdida de seguimiento (17,2% en este grupo vs 9,7% si no tienen FR sociales); lo que también determina la diferencia existente en esta variable para el sector asistencial (12.8% para el sector público vs 3% para el sector privado).

Existen varios estudios ^{32,33,34 35} que vinculan determinantes sociales con la adherencia al tratamiento antituberculoso. El consumo de alcohol y drogas ilícitas han sido los más relacionados al abandono del mismo ^36).

Al igual que los trabajos referidos, en nuestro estudio se constata una prevalencia de alcoholismo del 13,4% y drogadicción del 20,1% - siendo ambos reportados como mayores en el sector público que privado, 4:1 para consumo de alcohol y 11:1 para consumo de drogas.

En cuanto al fallecimiento, la presencia de estos FR también está vinculados al incremento del porcentaje. Lo mismo sucede cuando se considera el grupo de pacientes desocupados (38,8%) en comparación a la población activa (17,1%).

Esto es concordante con hallazgos internacionales ^37,38 en los que se identificaron al desempleo y alcoholismo como FR asociados al fallecimiento por TB previo, al inicio y durante el tratamiento.

Las formas extrapulmonares corresponden a 130 casos, siendo inferior en comparación a la TB en la población general del Uruguay (17,5%) ^1). Esta diferencia podría explicarse porque la población infectada con VIH fue excluida del presente estudio, bajo consideración de que la coinfección con este virus es un importante FR para presentar formas extrapulmonares de TB ^39,40).

Se encontraron más casos extrapulmonares en el sector privado que en el sector público, siendo llamativo este resultado.

Dentro de las localizaciones extrapulmonares más frecuentes, encontramos una predominancia de la forma pleural, seguida por ganglionar y por último osteoarticular, coincidiendo con datos observados en otros estudios ^{41 - 43).} En el grupo de casos con 60 años o más, la frecuencia de enfermedad tuberculosa extrapulmonar fue menor en comparación al resto de los grupos etarios.

Con respecto a las recaídas, se constató un bajo porcentaje de las mismas (6%) tanto a nivel público como privado, comparable con datos internacionales en los que se estima que las recaídas son de entre 5-15% en países de alta incidencia y menores a 7% en países de baja incidencia ^44,45). No han sido claramente establecidos los FR para las recaídas, aunque se ha asociado la mala adherencia al tratamiento, resistencia al mismo y presencia de cavidades a un mayor riesgo de recaída. Sigue siendo controversial, la relación de la recaída con FR vinculados a un peor medio socioeconómico (como inmigración, situación de calle, etc) ^44,45).

Para finalizar consideramos que Uruguay tiene en la CHLA-EP una herramienta fundamental, de diagnóstico y tratamiento - destacando la accesibilidad universal del mismo.

Conclusiones

El estudio aporta nueva información sobre la TB en población no VIH, siendo necesario continuar con esta línea de investigación, para poder realizar intervenciones eficaces dirigidas al control de la enfermedad tuberculosa.