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Introducción
La presencia de un cáncer de colon como contenido de una hernia inguinal es una situación infrecuente, habiéndose publicado menos de 50 casos en la literatura hasta el momento actual1-8, habiendo sido uno de ellos comunicado en Uruguay por Palacio9 en el año 1993.
El objetivo de este trabajo es comunicar un nuevo caso de cáncer de colon sigmoides como contenido de una hernia inguino escrotal izquierda.
Caso clínico
Paciente de 82 años, sexo masculino, portador de hernia inguinal bilateral de años de evolución, sin historia de sufrimiento, que consultó por la aparición de una tumefacción sobre la hernia inguinal izquierda. Concomitantemente refirió una historia dada por alternancia constipación diarrea.
Al examen buen estado general, buen estado nutricional, bien coloreado.
Hernia inguino escrotal bilateral, irreductible. A nivel de la hernia izquierda se palpó una tumoración pétrea, de 2 por 2 cm aproximadamente, móvil, no dolorosa. Testículo y cordón de características normales. Examen proctológico: no se palparon tumoraciones. Se realizó una ecografía de partes blandas que informó lesión compatible con tumor de colon. Con planteo de cáncer de colon se solicitó un colon por enema que evidenció una lesión estenosamente del sigmoides en la hernia (figuras1y2). Resto del estudio normal.
Figura 2: Colon por enema. Imagen de sustracción en colon sigmoides contenido en la hernia izquierda.
No se constató diseminación a distancia mediante TAC tóraco abdómino pélvica.
CEA: 1,89 ng/ml.
Se operó de coordinación. Se realizó un abordaje inguinal, se constató la presencia de la tumoración sobre colon sigmoides largo y libre. Se realizó la sigmoidectomía oncológica y anastomosis. Finalmente se repararon ambas hernias mediante herniorrafias.
Buena evolución posoperartoria.
La anatomía patológica confirmó que se trataba de un adenocarcinoma bien diferenciado y la estadificación posoperatoria determinó un estadio I.
A 26 meses de la cirugía la enfermedad oncológica se encuentra controlada y las reparaciones parietales continentes.
Discusión y comentarios
De acuerdo a la revisión de la literatura, los cánceres de colon contenidos en una hernia inguinal se presentan mayoritariamente en hombres entre la octava y novena década de la vida. En general se destaca el antecedente personal de una hernia inguinal de años de evolución que en determinado momento se hace irreductible, agregando una tumoración sobre la región herniaria que previamente no existía y en muchas oportunidades sintomatología del tracto digestivo bajo. Otros lo hacen con una complicación, habitualmente estrangulación o perforación dentro del saco herniario5,10.
Los cánceres de sigmoides son los más frecuentemente encontrados como contenido de una hernia inguinal izquierda. Falides1 lo atribuye a la longitud y movilidad de esta víscera en relación con el ascendente.
El examen clínico constituye un elemento fundamental de sospecha cuando se palpa una tumoración sobre una hernia inguinal que previamente no existía y clínicamente el contenido es intestinal, siendo las estructuras del cordón y testículo de características normales. De acuerdo a la clasificación de Lejar11, los tumores en una hernia pueden clasificarse en:
-Saculares, cuando los mismos se originan en las estructuras propias del saco (tumores primarios de peritoneo o carcinomatosis peritoneal), de los cuales se han comunicado secundarios a cánceres gástricos, colónicos y adenocarcinomas primarios de peritoneo12-15.
-Intrasaculares determinados por tumores primarios de los órganos contenidos en el saco, tal el caso presentado.
Desde el punto de vista imagenológico, la ecografía constituye una herramienta importante si es realizada por un especialista con experiencia, ya que descarta enfermedades del cordón espermático y testículo, y puede sugerir su origen colónico. Sin dudas, el colon por enema en esta situación constituye el estudio diagnóstico por excelencia pues permite visualizar el colon contenido en el saco y además las características de la lesión que, en general, se trata de zonas de extensión variable de estenosis irregulares de la luz colónica. La fibrocolonoscopía tiene el inconveniente de no poder explorar el colon intrasacular por la imposibilidad de progresar en el bucle determinado por el intestino dentro de la hernia.
Con respecto al tratamiento, la discusión se centra en la vía de abordaje y la táctica a adoptar en la reparación parietal inguinal. El abordaje puede ser inguinal o abdominal. Con respecto a la vía inguinal la ventaja es que se puede resolver ambas enfermedades por una única vía y evitar una laparotomía. La condición es realizar un tratamiento oncológicamente satisfactorio, para lo cual es necesario contar con un asa sigmoidea amplia3,6. Como desventaja se encuentra la eventual infección del sitio quirúrgico, ya que se trata de una cirugía limpia contaminada (cirugía colónica) y otra limpia (cirugía de la hernia inguinal) y en esta situación debe evitarse la realización de una hernioplastia y optar por una herniorrafia sabiendo su mayor porcentaje de recidiva. En nuestro caso optamos por ésta, ya que se trató de un paciente de 82 años que no realiza actividades de esfuerzo, por lo que la probabilidad de recidiva se reduce. En referencia a la infección del sitio quirúrgico cuando se trata de una herniorrafia es posible su manejo con curaciones y antibióticos, en cambio, de ocurrir en una herniolastia, podría obligar al retiro de la malla.
También se ha propuesto el abordaje laparotómico a través de una incisión mediana y resolución de la patología parietal por vía intraperitoneal1) o abordaje inguinal. Otros postulan una incisión transversa de fosa ilíaca izquierda16.
También se ha reportado la resolución por abordaje laparoscópico del cáncer de colon y reparación por vía convencional de la hernia17,18. Si bien no hay ningún caso reportado, la resolución por vía laparoscópica de ambas enfermedades es posible.
