Hipotermia perioperatoria

_{Dr. William Baptista*, Dra. Karina Rando**,
Dra. Graciela Zunini***}

Servicio de Anestesiología. Hospital Militar.

Montevideo, Uruguay.

Correspondencia: Dr. William Baptista

Dirección: Santiago Vázquez 1244, Apto. 201, CP 11300. Montevideo, Uruguay

E-mail: baptistaw@gmail.com.uy

*Anestesiólogo - Hospital Militar. Ex asistente Departamento y Cátedra de Anestesiología – Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Uruguay.

**Subjefe Servicio de Anestesiologíadel Hospital Militar. Ex asistente Departamento y Cátedra de Anestesiología – Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Uruguay.

***Profesor agregado Departamento y Cátedra de Anestesiología – Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Uruguay.

RESUMEN

La anestesia y la cirugía causan un significativo impacto sobre el balance térmico corporal a causa de la alteración de los mecanismos de termorregulación normales y por la pérdida de calor causada durante la cirugía (exposición a un ambiente con bajas temperaturas en la sala de operaciones, soluciones frías de lavado intraoperatorias y de infusiones intravenosa). Numerosos estudios demostraron que la hipotermia perioperatoria aumenta la incidencia de efectos adversos para el paciente: mayor sangrado, deterioro de la calidad de recuperación posoperatoria, mayores tiempos de permanencia en unidad de recuperación posanestésica. También se demostró una mayor incidencia de complicaciones a largo plazo: infección de las heridas quirúrgicas, hospitalización prolongada, isquemia miocárdica, arritmias cardíacas. Este aumento de las complicaciones tiene consecuencias económicas para el sistema de salud y también, posiblemente, sociales al retardar el reintegro de los pacientes a su medio familiar y laboral. El aumento de la temperatura del ambiente, calentamiento de fluidos intravenosos y el calentamiento cutáneo activo son medidas necesarias durante el intraoperatorio para evitar la hipotermia. En esta revisión no sistemática el objetivo es exponer las características y eficacia de los métodos de monitorización y de calentamiento intraoperatorio, resumir los mecanismos fisiopatológicos y exponer las estrategias de manejo térmico. Tal vez la concientización en este tema ayude a reducir las complicaciones perioperatorias y -con ello- los costos sanitarios de las cirugías mayores en Uruguay.

palabras clave

Hipotermia, anestesia, termorregulación, medidas de calentamiento, coagulación, infección.

SUMMARY

Anesthesia and surgery lead to a significant impact in body temperature balance. The mechanisms of this disturbance are the dysfunction of the normal thermoregulatory systems as well as heat loss during surgery (low operating room temperature, cold intravenous or surgical fluid infusions). Several studies have demonstrated that perioperative hypothermia increases adverse outcomes: major bleeding, impairment of quality of recovery after anesthesia, increases length of staying in postoperative recovery room. It has also been demonstrated that hypothermia influences long term outcomes in surgical patients by increasing rate of infections, length of hospitalization, myocardial ischemia and cardiac arrhythmias. These consequences might have important economical consequences for the health system and possibly social implications by delaying patient reinsertion in social life and jobs. Optimizing room temperature, heating intravenous fluids and active skin warming are necessary in the intraoperative setting to minimize hypothermia incidence. In this non-systematic review we aim to describe temperature monitoring, physiological mechanisms and intraoperative warming strategies to minimize hypothermia during surgery. Emphasizing this topic may help to improve outcomes and reduce costs in mayor surgeries in our country.

key words

Hypothermia, anesthesia, thermoregulation, outcomes, warming systems, coagulation, infection.

Resumo

A anestesia e a cirurgia geram um significativo abalo no balanço térmico corporal devido a alterações dos mecanismos de termo regulação normais e a perda de calor originada durante a cirurgia (exposição a um ambiente com baixas temperaturas na sala de cirurgia, soluções frias de lavado intraoperatorio e de infusões intravenosas). Inúmeros estudos tem demonstrado que a hipotermia perioperatoria aumenta a incidência de efeitos adversos ao paciente: maior sangramento, deterioração da qualidade de recuperação pós-operatória, maior tempo de permanência na unidade de recuperação pos-anestésica. Também tem se demonstrado uma maior incidência de complicações a longo prazo: infecções das feridas cirúrgicas, maior permanência no hospital, isquemia miocárdica, arritmias cardíacas. Este aumento das complicações tem conseqüências econômicas para o sistema de saúde e também sociais ao retardar o retorno do paciente ao convívio social e familiar. O aumento da temperatura do ambiente, aquecimento de fluidos endovenosos e aquecimento cutâneo ativo são medidas necessárias durante o intraoperatorio para evitar a hipotermia. Nesta revisão não sistemática, nosso objetivo é expor as características e eficácia dos métodos de monitorizarão e aquecimento intraoperatorio, sintetizar os mecanismos fisiopatológicos e expor as estratégias de manejo térmico. Acreditamos que a conscientização destes tópicos ajude a reduzir as complicações perioperatorias e com isto os custos de saúde das cirurgias de maior complexidade em nosso pais.

palavras chaves

Hipotermia, anestesia, termorregulação, medidas de aquecimento, coagulação, infecção.

Introducción

La anestesia y la cirugía causan un significativo impacto sobre el balance térmico corporal. El deterioro de la termorregulación a nivel central (producido por la anestesia) y la pérdida de calor durante la cirugía (exposición a un ambiente con bajas temperaturas en la sala de operaciones, administración de fluidos) determinan hipotermia en un gran porcentaje de pacientes durante la cirugía y luego de ella. En Uruguay la incidencia de ésta en el posoperatorio en el Hospital Universitario fue de 67% (1). Numerosos estudios controlados y randomizados demostraron que la hipotermia perioperatoria aumenta la incidencia de efectos adversos: hospitalización prolongada, aumento de la incidencia de infección de la herida operatoria, deterioro de la coagulación y de la inmunidad, isquemia miocárdica, arritmias cardíacas, mayor disconfort del paciente y tiempos de estadía en Sala de Recuperación Posanestésica (SRPA) más prolongados (2). El método que ha demostrado mayor efectividad para prevenir la hipotermia perioperatoria es el calentamiento activo desde el preoperatorio inmediato y durante la cirugía. El aumento de la temperatura del ambiente, el calentamiento de fluidos intravenosos y el calentamiento cutáneo activo son algunas de las medidas descritas. Una correcta estrategia de manejo térmico puede reducir las complicaciones y mejorar los resultados en los pacientes quirúrgicos reduciendo así los costos sanitarios.

El objetivo de esta revisión no sistemática es realizar una puesta a punto del tema, enfatizando la etiología, fisiopatología y, sobre todo, los efectos secundarios de la hipotermia perioperatoria. Discutiremos las estrategias para prevenirla y tratarla en la práctica anestesiológica diaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión no sistemática de la literatura basada en una búsqueda primaria limitada a artículos publicados restringidos a las lenguas inglesa, española y portuguesa, utilizando las palabras clave “hipotermia”, “anestesia”, “complicaciones”, “métodos de calefaccionamiento” y “termorregulación” combinados con los operadores AND y OR. La búsqueda secundaria se realizó utilizando referencias seleccionadas de los artículos encontrados.

Se contempló el período comprendido entre los años 1966 y 2009. La estrategia de búsqueda se adaptó a cada una de las bases de datos consultadas, MEDLINE, COCHRANE, LILACS y SciELO. Se excluyeron artículos duplicados o con insuficiente información para su valoración. Se identificaron 1.287 artículos en la búsqueda. Después de cribar los títulos y resúmenes se obtuvieron 234 citas potencialmente elegibles para su inclusión en la revisión, de las cuales se seleccionaron 89.

DISCUSION

balance térmico perioperatorio

Una definición fisiológica de hipotermia es el descenso de la temperatura central mayor a un desvío estándar por debajo de la media, en condiciones basales y en un entorno térmico neutro. Sin embargo resulta más práctico considerar rangos de normalidad en base a criterios clínicos más que fisiológicos (3). En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor corporal depende de factores conductuales y autonómicos, tales como cambios en el tono vascular en la piel y el músculo, la termogénesis generada por temblor y la sudoración (4). La “temperatura objetivo” puede definirse como un estrecho rango de temperatura (36.7-37.1 ºC para el hombre) en el cual no se detecta ninguna respuesta efectora. Este punto de corte ha sido denominado también “zona de termoneutralidad” o “intervalo interumbral” y es característico de los humanos. Es de 0.4 ºC, pero puede aumentar a 4ºC durante la anestesia general (5).

Podemos diferenciar dos compartimentos térmicos en el cuerpo humano, un compartimiento central y uno periférico (6). El compartimiento central está formado por tejidos con elevada perfusión sanguínea y que mantienen una temperatura relativamente constante. En este compartimento la distribución del calor se realiza a una velocidad mayor que la de los cambios del contenido de calor habituales en el organismo (6). El compartimento periférico se compone anatómicamente por los miembros superiores e inferiores. Los tejidos que lo forman se caracterizan, en contraposición al compartimento central, por la ausencia de homogeneidad y la variabilidad en el tiempo de la temperatura, la que se encuentra generalmente entre 2 y 4 ºC por debajo de la temperatura central en condiciones ambientales de temperaturas moderadas.

Todo o parte del calor generado en el metabolismo corporal debe ser disipado al ambiente para mantener el estado de normotermia. El 95% se elimina por la superficie cutánea y una proporción pequeña, vía respiratoria (7). El 10% de las pérdidas cutáneas de calor en el adulto se producen por evaporación (en ausencia de sudoración) y ese porcentaje es mayor en niños (especialmente en los pretérminos) .

efectos de la anestesia general

La anestesia general modifica el intervalo interumbral normal (llevándolo de 0.2 ºC a 4 ºC) de modo que la respuesta termorregulador compensatoria al frío se desencadena a los 34-35 ºC y la respuesta al calor a los 38 ºC. La mayoría de los pacientes sometidos a anestesia general desarrollan hipotermia de modo que la temperatura desciende de 1 a 3 ºC, dependiendo del tipo de anestesia y su duración, de la magnitud de la exposición quirúrgica (8) y de la temperatura ambiente (9). La hipotermia intraoperatoria se desarrolla siguiendo un patrón característico (6). Durante la primera hora de la intervención la temperatura central disminuye de 1 a 1.5 ºC. Después de esta fase inicial experimenta una reducción lenta y lineal que dura aproximadamente dos a tres horas y, por último, el paciente entra en una fase de meseta o plateau durante la cual la temperatura permanece constante (10).

primera fase de descenso térmico:

Durante la primera fase la redistribución interna del calor corporal está determinada por la vasodilatación inducida por la anestesia general. Esta vasodilatación se produce debido a la reducción del umbral para la vasoconstricción por inhibición de la termorregulación a nivel central (11, 12). Además, casi todos los agentes anestésicos inducen una vasodilatación periférica directa, que permite el flujo de calor desde el compartimiento central hacia los tejidos de la periferia (13), lo que promueve el flujo de calor desde el compartimiento central hacia el periférico (siguiendo el gradiente de temperatura), llevando a la disminución de la temperatura central (14). La magnitud de la redistribución depende del contenido inicial de calor corporal del paciente. La temperatura central permanece constante aun frente a aumentos marcados de la temperatura del ambiente (15), pero el contenido total de calor corporal disminuye o aumenta a expensas de la absorción o pérdida de calor por los tejidos periféricos (16). Debido a que el flujo de calor se produce a expensas de un gradiente de temperatura (desde el compartimento central al periférico), la magnitud de la redistribución de calor estará limitada por la reducción de este gradiente entre los dos compartimentos (17). Esto implica que si previo a la inducción anestésica el paciente presenta una temperatura central normal, pero una disminución marcada de la temperatura periférica, la redistribución del flujo generará hipotermia significativa a nivel central. Por el contrario, si el compartimiento periférico (brazos, piernas, piel) presenta una temperatura cercana a 37 °C previo a la inducción, ésta no determinará caída de la temperatura central. Esto justifica el calentamiento activo de la piel del paciente con mantas térmicas o con aire caliente forzado en el preoperatorio de las grandes cirugías. Además de la redistribución, la hipotermia central generada en esta primera fase de la anestesia depende de la pérdida sistémica de calor, determinada a su vez por las temperaturas bajas en la sala de operaciones (8, 9, 18) las grandes incisiones quirúrgicas (19) y los líquidos intravenosos fríos.

segunda fase de descenso térmico

La segunda fase de la curva sigue un trayecto, casi lineal, de lento descenso de la temperatura central, que deriva de un disbalance entre la producción metabólica de calor y la pérdida de este hacia el ambiente, que la excede. La reducción del metabolismo basal durante la anestesia general alcanza al 15-40% (20, 21). La pérdida de calor a través de la piel se produce por cuatro mecanismos básicos: radiación, conducción, convexión y evaporación. Es en este período en donde tienen mayor efectividad las medidas de aislamiento térmico y calentamiento activo (22, 23).

tercera fase de la curva

Consiste en una meseta, donde la temperatura central permanece constante, aun durante cirugías prolongadas. Esta fase de plateau puede estar mantenida en forma activa o pasiva. El mantenimiento pasivo es consecuencia del equilibrio entre las pérdidas y la producción metabólica de calor que se mantienen iguales sin la activación de los mecanismos termorregulatorios. Este fenómeno es más frecuente en cirugías relativamente cortas en pacientes que son adecuadamente cubiertos con materiales de buena capacidad de aislamiento térmico (24, 25). Sin embargo cuando el descenso de temperatura sobrepasa el umbral de los mecanismos de termorregulación la fase de meseta se mantiene activamente a expensas de una vasoconstricción que disminuye la pérdida de calor y altera la distribución de calor corporal, afectando asimismo la eficacia de los métodos de calefaccionamiento (26). Dichos mecanismos se activan (durante la anestesia general con las dosis habituales de los anestésicos más utilizados) a una temperatura central de 34 °C a 35 ºC (27).

efectos de la anestesia neuroaxial

En este tipo de anestesia la redistribución es también la causa inicial más importante de hipotermia. Aunque comparte mecanismos similares con la anestesia general, se presentan diferencias importantes. Esta técnica anestésica inhibe el control central de la termorregulación, que se manifiesta por una tolerancia anormal a la hipotermia, pero el efecto más importante es el bloqueo simpático y motor periférico que impide la vasoconstricción y el temblor compensatorios. Un aspecto importante es que, a pesar de que el paciente está despierto, se inhibe la respuesta conductual termorreguladora, pues éste no es capaz de percibir la sensación de enfriamiento acorde a la magnitud de la hipotermia (28).

MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Históricamente, la temperatura corporal ha sido monitorizada durante la anestesia general con la finalidad de detectar Hipertermia Maligna. Sin embargo, actualmente la medición continua de la temperatura central se utiliza también para detectar hipotermia y prevenir el sobrecalentamiento cuando se utilizan medidas de calefaccionamiento. La temperatura corporal no es uniforme en todo el organismo, por lo que la temperatura registrada en cada localización tiene diferente significación fisiológica y práctica. La temperatura del músculo y la de la superficie cutánea es útil en la evaluación del tono vasomotor, mientras que la temperatura cutánea y la central son necesarias para determinar los efectos termorregulatorios de diferentes fármacos anestésicos (5).

tipos de dispositivos para monitorización de la temperatura corporal

Se dispone de varios métodos para monitorizar la temperatura y como cada uno de ellos posee ventajas y desventajas, al optar por un dispositivo específico se debe considerar las necesidades de cada paciente. Los sistemas más utilizados a nivel mundial son los del tipo termodupla y los termistores electrónicos. Estos transforman el voltaje generado por la diferencia de temperatura entre dos metales adyacentes, contenidos en la sonda de medición, en una señal eléctrica cuya intensidad es proporcional a la temperatura del tejido en el que se encuentra la sonda. Estos dispositivos son sensibles y precisos en un amplio rango de temperaturas, lo que los hace muy adecuados para el uso clínico. Resultan, además, económicos por lo que en muchos países son desechables (5).

Los termómetros infrarrojos son otra alternativa disponible en el mercado. Estos dispositivos estiman la temperatura de la membrana timpánica a partir de la temperatura del canal auditivo externo, método éste que muchas veces es poco confiable. También existen dispositivos de este tipo adaptados para medir la temperatura de la piel a nivel de la región frontal. Estos sistemas, al igual que los termómetros de cristal líquido que miden la temperatura a nivel de la superficie de la piel, presentan el inconveniente de que no son precisos cuando se utilizan junto a métodos de calentamiento de superficie activos en el intraoperatorio debido a que el propio dispositivo también se calienta, sobreestimando el valor de la temperatura central (5).

sitios de monitorización

El monitoreo de la temperatura central puede hacerse en distintos sitios del cuerpo y la elección de estos debe basarse en la accesibilidad, la comodidad, la seguridad y la situación clínica. Las sondas de medición de temperatura central permiten medir la temperatura de la sangre que circula a través de grandes arterias próximas al sitio de colocación.

El método estándar (Gold Standard) para la medición de la temperatura central es la monitorización térmica en la arteria pulmonar mediante un catéter. Dado lo invasivo de ese método se utilizan otros sitios con diferente grado de exactitud, pero todos suficientemente precisos: la nasofaringe, el tercio inferior del esófago, la membrana timpánica, el recto o la vejiga.

La sonda de temperatura nasofaríngea, colocada en posición, permite medir la temperatura de la arteria carótida interna adyacente. Presenta el inconveniente de que puede desplazarse hacia el esófago y se enfría con los gases inspirados, pudiendo subestimar la temperatura del compartimiento central. Las sondas colocadas en posición en el esófago distal, adyacente al arco aórtico, no presentan este problema. Las que están incorporadas a estetoscopios intraesofágicos pueden posicionarse en el punto de máxima auscultación de latidos cardíacos (29).

Las sondas que miden la temperatura de la membrana timpánica a través del canal auditivo estiman la temperatura de la carótida interna adyacente. Incluso en situaciones clínicas que implican rápidos y grandes cambios de temperatura, como el bypass cardiopulmonar, estos sitios de monitorización continúan siendo confiables(5,30).

La medición de la temperatura axilar es adecuada para estimar la temperatura central si se cumplen determinados requisitos: piel seca, brazo del paciente en aducción y colocación de la sonda en la piel inmediatamente próxima a la arteria axilar.

La temperatura de la superficie de la piel medida con sensores de cristal líquido, que se colocan en la frente, detectan cambios de 0,5 °C y, al igual que otros métodos que utilizan la superficie cutánea, son útiles para observar las tendencias de cambio de la temperatura, pero resultan inadecuados en la hipotermia leve o cuando la vasoconstricción intensa de la piel genera un gradiente de 2 °C a
3 °C con respecto a la temperatura central. Cattaneo y col. (31) encontraron que los métodos que utilizan la temperatura de la superficie cutánea, generalmente infraestiman la temperatura central, especialmente en los rangos de temperatura más bajos, debido al descenso del flujo sanguíneo cutáneo por la vasoconstricción termorregulatoria. Este tipo de monitorización puede retrasar el diagnóstico de Hipertermia Maligna, debido a que la temperatura de la piel permanece bastante más baja que la temperatura central durante la fase de ascenso de ésta (5). Si bien la temperatura rectal se correlaciona bien con la temperatura central, ésta no se incrementa adecuadamente durante la Hipertermia Maligna (32), en tanto que la temperatura rectal mostró el mayor grado de precisión y exactitud comparado con otros métodos y fue el único que sobreestimó la temperatura central en algunos pacientes, lo que puede deberse al efecto de aislación térmica del bolo fecal y a la producción de calor por la flora colónica.

La monitorización de la temperatura con sondas intravesicales, tiene una correlación intermedia en esta situación, fundamentalmente debido a que la temperatura intravesical es altamente dependiente del flujo urinario, acercándose a la temperatura en la arteria pulmonar, cuando el flujo es alto y a la temperatura rectal cuando el flujo es bajo (33).

indicaciones de monitorización de la temperatura

La temperatura corporal debe ser monitorizada en pacientes en los cuales se realizan procedimientos de cualquier tipo, bajo anestesia general, cuya duración exceda los 30 minutos, y en todos los pacientes sometidos a cirugía de más de 60 minutos de duración independientemente de la técnica anestésica empleada (5). Los objetivos principales de la monitorización de la temperatura son:

1. Detección de Hipertermia Maligna. A pesar de que el ascenso de la temperatura central no es el primer signo de Hipertermia Maligna, siendo más frecuente la aparición de taquicardia y aumento del end tidal de CO2 como signos precoces, es un elemento certero de ayuda en la confirmación del diagnóstico. Se demostró, además, una disminución de la morbilidad atribuible a esta causa cuando se monitoriza este parámetro en forma adecuada (34).

2. Diagnosticar estados de hipotermia.

3. Detectar sobrecalentamiento si se usan medidas para calefaccionar al paciente.

4. Detectar la presencia de fiebre (sea por infección, sangrado del cuarto ventrículo o reacción transfusional).

monitorización de la temperatura central en la sedación y la anestesia regional

Históricamente, la monitorización de la temperatura corporal se ha utilizado en anestesia general con la finalidad de detectar la Hipertermia Maligna. Debido a que la anestesia regional no se asocia a esta complicación y a que se subestima sistemáticamente el grado de hipotermia que puede desarrollarse en procedimientos bajo bloqueo del neuroeje, la temperatura ha sido infravalorada en pacientes en que se aplican estas técnicas (20, 35). En el estudio de Frank y col. (35) se encontró que solo el 33% de los anestesiólogos en EEUU utilizaba la monitorización de la temperatura corporal en anestesia regional, a pesar de que el 56% pensaba que debería hacerse en forma rutinaria y esto se debía fundamentalmente a una subestimación del grado de hipotermia de sus pacientes.

Los anestésicos locales utilizados en anestesia regional y los fármacos sedantes que se usan durante la anestesia local potenciada no se han vinculado con Hipertermia Maligna; sin embargo la hipotermia perioperatoria es frecuente y puede llegar a ser tan severa como durante la anestesia general, lo que justifica la monitorización de la temperatura en los procedimientos de mediana a larga duración realizados con sedación o anestesia regional.

Un problema que se presenta durante este tipo de anestesia es la dificultad en el acceso a los sitios habituales de monitorización de la temperatura central cuando el paciente está despierto. La monitorización con termómetro timpánico es precisa y segura durante la anestesia regional cuando la termodupla se coloca adyacente a la membrana timpánica y se ocluye el conducto auditivo externo con algodón. Sin embargo, la colocación de la sonda de temperatura debe ser cuidadosa y requiere tiempo, por lo que puede no ser óptima en un entorno de sobrecarga asistencial con tiempos acotados (31).

La mayoría de los termómetros timpánicos infrarrojos son insuficientemente precisos para su uso clínico (36).

En los casos en que sea necesaria la monitorización, generalmente en cualquier cirugía de duración mayor a 30 minutos, puede utilizarse la temperatura timpánica, axilar, rectal, vesical o cutánea con las limitaciones antes referidas para cada técnica.

efectos secundarios de la hipotermia perioperatoria

Exceptuando los casos en que la hipotermia está especialmente indicada se deben realizar todos los esfuerzos para mantener la temperatura central por encima de 36 °C. Ya la hipotermia leve genera efectos secundarios que se acentúan cuando se alcanzan niveles de hipotermia severos (37). Utilizaremos la definición de Sessler (38), por lo que nos referiremos a hipotermia leve cuando la temperatura central se encuentra en el rango de 34 °C a 36 °C.

La evidencia proveniente de estudios controlados y randomizados que vinculan hipotermia con diversas complicaciones perioperatorias se muestra en la Tabla 1.

isquemia miocárdica

Clásicamente se atribuyó al temblor desencadenado por la hipotermia durante el posoperatorio una mayor incidencia de eventos isquémicos cardíacos. Si bien hay estudios controvertidos al respecto (39, 40) los resultados del trabajo de Frank y col. (prospectivo y randomizado) demostraron una mayor frecuencia de ocurrencia de eventos cardíacos (angina inestable, paro cardiorrespiratorio, infarto de miocardio y taquicardias ventriculares) en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria o de alto riesgo cardiovascular, a una temperatura central promedio de 35.4+/-0.1°C (6.3% vs 1.4% en el grupo control). La hipotermia es un predictor independiente de morbilidad cardiovascular, por lo que el mantenimiento de la normotermia durante el perioperatorio se asocia con una reducción del 55% en el riesgo de sufrir eventos cardíacos adversos (39, 40).

Nesher y col (41) demostraron que la Troponina I presentaba valores más bajos entre los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea calentados activamente, concluyendo que el mantenimiento de la normotermia podría disminuir la incidencia de injuria miocárdica isquémica. El mecanismo último por el cual la hipotermia leve desencadena efectos adversos cardíacos se desconoce. El aumento de catecolaminas circulantes inducido por el frío, que determina un aumento de la presión arterial sistólica y diastólica, sobre todo en pacientes añosos, podría aumentar la irritabilidad miocárdica y predisponer la aparición de arritmias ventriculares (42). A favor de esta hipótesis está el hecho de que estas arritmias son más frecuentes en los pacientes hipotérmicos (40).

trastornos de la coagulación sanguínea

Los estudios de Shmied y col. (43, 44) primero y, más recientemente, los de Winkler y col. (45), así como la revisión de Rajagopalan (46) muestran que la hipotermia intraoperatoria aumenta el sangrado quirúrgico y el riesgo de transfusiones 16% y 22% respectivamente. En el estudio de Shmied referido anteriormente, el grupo de pacientes randomizado y asignado a mantener una hipotermia leve durante la cirugía de artroplastia primaria de cadera tuvo un incremento promedio de 500 ml (30%) en el sangrado intraoperatorio, que fue significativamente mayor que en el grupo control normotérmico (43, 44). Winkler y col. demostraron, en otro ensayo, que el mantenimiento de la normotermia en forma agresiva en este mismo tipo de cirugía, disminuye el sangrado intraoperatorio en forma significativa (45).

Wong y col. demostraron, por su parte, que el calentamiento activo iniciado en el preoperatorio y mantenido hasta el posoperatorio inmediato disminuía significativamente el sangrado y el número de complicaciones en cirugía mayor abdominal con un mínimo costo adicional (47).

A pesar de que el recuento plaquetario se mantiene inalterado durante la hipotermia leve, existe evidencia de que la funcionalidad plaquetaria se afecta significativamente (48).

El estudio de Cavallini y col. (49) evidenció una disminución significativa en el tiempo de sangría posoperatorio en pacientes hipotérmicos sometidos a cirugía plástica prolongada.

Sin embargo, la coagulopatía inducida por hipotermia se caracteriza por el mantenimiento dentro de valores normales de los tests estándares que se utilizan para monitorizar el estado de la crasis sanguínea, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado, principalmente, debido a que estos se realizan a partir de muestras sanguíneas procesadas a 37 ºC (38).

infección de la herida operatoria

La hipotermia induce vasoconstricción periférica, con la consiguiente disminución en la presión parcial de oxígeno tisular y deterioro de la función inmunitaria, factores que favorecen la infección de la herida en el posoperatorio (50-52). La incidencia de infección de la herida operatoria tiene relación directa con la tensión de oxígeno a nivel subcutáneo en los bordes de la incisión como lo demuestran los estudios de Hopf y col. (51). Existe evidencia de que la inmunidad mediada por anticuerpos producidos por Linfocitos T y la acción bactericida oxidativa inespecífica mediada por neutrófilos se reduce en presencia de hipotermia (53,54). En humanos, Kurz, Sessler y col. (55) y luego Melling y col. (56) demostraron que una disminución de la temperatura central de solo 1.9 °C aumenta la incidencia de infección de la herida operatoria de 6% a 19% en cirugía de colon así como también en cirugías limpias.

alteración en la farmacocinética y farmacodinamia de las drogas anestésicas

El metabolismo de los fármacos anestésicos se altera en forma importante en presencia de hipotermia, debido fundamentalmente a que las enzimas encargadas de su metabolización son altamente sensibles a los cambios de la temperatura corporal (38).

En un estudio se observó que la acción del Vecuronio se prolongaba más del doble del tiempo de relajación en los pacientes asignados al azar a una hipotermia central de 2 °C (57). Este efecto es consecuencia de una alteración farmacocinética, mientras que la farmacodinamia de esta droga permanece sin cambios durante la hipotermia leve (58). La duración de acción del Vecuronio en estas condiciones excede la del Pancuronio en pacientes normotérmicos, de modo que los beneficios de este fármaco se pierden en los pacientes hipotérmicos. (38). La hipotermia también prolonga la acción del Atracurio, aunque en menor medida que la del Vecuronio (59). La duración de acción del Atracurio se prolonga un 60% cuando la temperatura central desciende 3 °C (59). También la farmacocinética del Rocuronio se afecta en similar medida, lo que se ha demostrado en cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (60).

La eficacia de la Neostigmina como antagonista del bloqueo neuromuscular inducido por Vecuronio no se altera por la hipotermia leve, aunque el tiempo de inicio de acción se prolonga un 20% (5).

La hipotermia altera también la farmacodinamia de los anestésicos inhalatorios, de modo que se encontró una reducción de la CAM del 5% por cada grado Celsius de descenso de la temperatura del compartimiento central, por lo que la CAM llega a 0 (ausencia de respuesta al estímulo quirúrgico cuando la concentración alveolar del anestésico inhalatorio es 0) cuando la temperatura corporal se aproxima a 20 °C (61, 62).

La concentración plasmática de Propofol aumenta un 30% cuando la temperatura corporal desciende a 34 °C durante una infusión continua a dosis constante (59). Este fenómeno podría explicarse por una reducción del clearence intercompartimental entre el compartimiento central y el periférico, ya que el flujo sanguíneo hepático no se altera (38).

También puede verse una alteración en la farmacocinética de los opiáceos de uso anestésico. El Fentanil aumenta un 5% en su concentración plasmática durante la fase de equilibrio por cada grado Celsius de descenso de la temperatura central.

retardo en la recuperación anestésica posoperatoria

En el estudio de Lenhardt y col. (63) fueron randomizados 150 pacientes adultos, asignándose a mantener la normotermia durante el intraoperatorio o a hipotermia leve (temperatura central 2.5 °C por debajo de la normal) y se demostró que la hipotermia retrasaba en forma significativa el alta de la SRPA (40 minutos), aun cuando no se consideraba la temperatura central como criterio de alta. Cuando se establecía una temperatura de 36 °C como criterio agregado para el alta, la diferencia entre los grupos aumentaba a 120 minutos.

temblor y disconfort posoperatorio

El confort térmico se afecta sensiblemente aun con grados leves de hipotermia (64). Los pacientes señalan, frecuentemente, la sensación de frío intenso como el aspecto más desagradable de su hospitalización e inclusive algunos lo catalogan como una experiencia más desagradable que el propio dolor posoperatorio (38). Clásicamente el temblor posoperatorio (que se presenta en el 40% de los pacientes operados) se atribuyó a factores como el dolor, liberación de reflejos espinales, disminución de la actividad simpática, liberación de pirógenos, alcalosis respiratoria y, con mayor frecuencia, simplemente una respuesta a la hipotermia intraoperatoria (5). Desafortunadamente la etiología del temblor posoperatorio permanece sin aclarar por completo. Aunque (como se comentó en apartados anteriores) parece existir una escasa correlación entre eventos isquémicos miocárdicos perioperatorios y temblor, este se asocia con aumento de la presión intraocular, aumento de la presión intracraneana (PIC) y probablemente aumenta el dolor en la herida operatoria por tracción sobre los tejidos, además de que prolonga la estadía en la SRPA (64).

Estrategias de mantenimiento de la normotermia perioperatoria

Dada la dificultad durante la anestesia de aumentar la producción de calor endógeno, el anestesiólogo debe tener como objetivo minimizar la pérdida de calor corporal y optimizar los métodos de calentamiento activo antes y durante la anestesia. Esto implica también lograr que todo el equipo quirúrgico sea consciente y colabore para evitar el desarrollo de hipotermia.

precalentamiento

Es el calentamiento cutáneo previo a la inducción de la anestesia. Tiene poco efecto sobre la temperatura central, debido a que la termorregulación se encuentra intacta en esta etapa (65), pero reduce eficazmente el gradiente normal centro-periferia al aumentar el contenido de calor en este último. Como consecuencia, la inducción anestésica producirá una menor redistribución del calor y amortiguará la hipotermia debido a que el flujo de calor depende de la magnitud de este gradiente (65-67). El precalentamiento con aire circulante calefaccionado durante una a dos horas, previo a la inducción anestésica, reduce la hipotermia por redistribución en voluntarios sanos y en pacientes quirúrgicos sometidos a anestesia general (17, 68) y también en la anestesia peridural (69,70). El estudio de Bock y col. demostró que esta medida reducía las pérdidas sanguíneas y la necesidad de transfusiones, acortaba el tiempo de estadía en la SRPA y reducía un 24% los costos durante el perioperatorio (71), por lo que este método debería ser incorporado a la práctica anestésica rutinaria iniciando el calentamiento cutáneo activo tan pronto como el paciente ingresa al block quirúrgico y manteniéndolo hasta que es transferido a la sala de operaciones (5). Se ha demostrado la factibilidad de esta práctica realizada en el área de antesala a las salas de operaciones en forma rutinaria en todos los pacientes y una elevada eficacia aun durante cortos períodos de tiempo (72).

Ventajas adicionales son la mejoría del confort del paciente y la vasodilatación que facilita la inserción de catéteres venosos y arteriales (5).

aislamiento pasivo

La temperatura de la sala de operaciones es uno de los factores críticos en la pérdida de calor corporal desde la piel y a través de la incisión quirúrgica, por lo que, teóricamente, el aumento de la temperatura de la sala podría disminuir al mínimo estas pérdidas. Sin embargo, temperaturas por encima de 23 °C, requeridas para mantener la normotermia, son consideradas poco confortables para el equipo quirúrgico y pueden resultar en un deterioro en el desempeño del personal que trabaja en las salas de operaciones (5). El aislamiento pasivo (mediante cobertores, algodón laminado en miembros o en la zona de cabeza y cuello) reduce la pérdida cutánea de calor sin afectar el confort del cirujano. En el estudio de Sesler y col. (24) se evaluaron distintos tipos de aisladores pasivos, entre ellos bolsas plásticas, frazadas de algodón, campos quirúrgicos de papel, de tela y un cobertor con superficie reflectora de calor y se comprobó que todos eran eficaces para reducir la pérdida de calor en alrededor de un 30%, aunque no evitaban la hipotermia cuando se utilizaban como medida aislada.

medidas de calentamiento cutáneo activas

El aislamiento pasivo como método único raramente es suficiente para mantener la normotermia en pacientes sometidos a grandes cirugías requiriéndose métodos de calentamiento activo (19, 73-76). La magnitud de calor transferida con los sistemas de calentamiento activo es directamente proporcional al área de superficie cubierta, por lo que la inclusión de una extensión mayor de piel incrementará linealmente la eficacia de cualquier sistema (38).

Colchón de agua calefaccionada circulante. Es un método clásico de calefaccionamiento intraoperatorio y fue usado por décadas. Su eficacia está limitada porque el área de piel del dorso del paciente (que entra en contacto con el colchón) es pequeña en relación a la superficie corporal total. Además, la mayoría de las mesas quirúrgicas están cubiertas, en el sector de apoyo del paciente, por una placa de aproximadamente cinco centímetros de espesor de espuma de poliuretano o material plástico similar, lo que actúa como un muy buen aislante térmico, por lo que el 90% del calor corporal disipado se pierde a través de la superficie anterior del cuerpo (22). A estos inconvenientes se asocia que existe una reducción del flujo sanguíneo en los capilares dependientes de la piel del dorso, estos quedan colapsados por el propio peso del paciente limitando la transferencia de calor desde la periferia a los tejidos centrales. Incluso aunque fuera posible lograr una buena transferencia de calor a través del sector posterior del cuerpo no alcanzaría para compensar las grandes pérdidas de calor en el sector anterior, y este método no es suficiente cuando se usa de manera aislada para mantener la normotermia en grandes cirugías (22, 77, 78). El riesgo de estos dispositivos es que si se utiliza a más de 38 ^oC tiene riesgo de generar quemaduras o necrosis por presión y calor (79). El colchón de agua calefaccionada es más efectivo y más seguro cuando se coloca sobre el paciente, en lugar de debajo de él, en caso de que el tipo de cirugía lo permita. En esa posición este dispositivo puede neutralizar casi completamente las pérdidas cutáneas de calor por lo que la producción de calor por el metabolismo endógeno incrementará la temperatura corporal media 1 °C/h (80).

Aire forzado calefaccionado. Son los sistemas más utilizados actualmente; ejercen su acción mediante dos mecanismos principales: bloqueo de las pérdidas por radiación y calefaccionamiento por convexión. Las pérdidas de calor radiantes son generalmente la principal fuente de pérdida de calor durante el intraoperatorio y resultan de la transferencia de calor mediada por fotones entre dos superficies no adyacentes. Una superficie es la piel y la otra es habitualmente el techo y las paredes de la sala de operaciones. El aire forzado reduce las pérdidas de calor al sustituir las superficies frías de la sala por una capa de aire caliente (38). Este dispositivo generalmente mantiene la normotermia aun durante las cirugías mayores (81, 82).

Cobertor de agua calefaccionada circulante. Este dispositivo, originalmente desarrollado por la empresa Allon, MTRE, Advanced Technologies de Israel, consiste en un sistema de calefaccionamiento de agua que la hace circular a través de un cobertor especial de diseño integral, que envuelve al paciente en su superficie anterior y posterior. Utiliza además un sistema servoasistido electrónico de control para ajustar la temperatura del agua circulante, que se modifica de acuerdo a un algoritmo interno, de modo que se adecue al estado térmico del paciente en cada momento (83). El sistema de tres elementos utiliza un sensor de temperatura, una bomba de calefaccionamiento y un cobertor especialmente diseñado, que actúa como un mameluco aplicado sobre el cuerpo y adherido con cierres velcro a través del cual circula agua calefaccionada (83). El cobertor tiene diseño modular, permitiendo la exposición de las regiones corporales que se requieran durante procedimientos quirúrgicos específicos, dejando el resto del cuerpo cubierto. Está diseñado como un envoltorio en dos dimensiones, asumiendo una conformación tridimensional cuando se aplica alrededor del paciente cubriendo una superficie de piel mayor que la de un cobertor de aire calefaccionado. Este sistema posee una eficacia similar e incluso mayor al cobertor de aire forzado (83, 84), pero es, sin embargo, mucho más costoso.

Cobertor eléctrico. Estos dispositivos están alimentados por una fuente de energía eléctrica que es transformada a una corriente continua de 15 V y poseen aislamiento completo. Consisten en seis segmentos que se conectan a un único dispositivo de control. Cada segmento está formado por un tejido especialmente diseñado de fibra de carbono semiconductor y se adhiere a la piel de cada segmento corporal envolviéndolo por completo, con excepción única del sector que incluye el campo operatorio. Una ventaja de este sistema, que utiliza segmentos independientes, es que tiene la flexibilidad de cubrir grandes superficies de piel, lo que los hace útiles en cirugías que requieren posiciones donde es difícil aplicar otros dispositivos (litotomía, ginecológica, etcétera). Estas características le permiten cubrir amplias superficies cutáneas y transferirá una mayor cantidad de calor a temperaturas más bajas (y por lo tanto más seguras) (77). Su eficacia es comparable a la de los dispositivos de aire forzado calefaccionado (85), aunque también son de mayor costo.

Calentamiento por fuente radiante. Consiste en lámparas incandescentes especiales para generar radiación infrarroja. El calor llega a la piel del paciente en forma de energía transportada por fotones y no depende de la interposición del aire. La ventaja mayor radica en que no requieren contacto directo con el paciente, por lo que es el método de calefacción de elección en cuidados intensivos neonatales, donde la visibilidad del neonato es un factor crítico. En cirugía pediátrica, el calentamiento por fuente radiante puede ser una alternativa eficaz al mantenimiento de una elevada temperatura ambiente y también son especialmente útiles durante la reanimación de pacientes politraumatizados. Su mayor limitación es que las pérdidas de calor por convexión continúan inalteradas, por lo que son poco efectivos en sala de operaciones.

Sistema de control de temperatura corporal servoasistido Artic Sun^®. Es un dispositivo servoregulado que funciona haciendo circular un compuesto que contiene agua a través de almohadillas que se adhieren a la piel del paciente, combinado con un método convencional de monitorización de la temperatura corporal. Estas almohadillas de transferencia de energía incorporan un material hidrogel biocompatible y con elevada conductividad térmica (conteniendo 50% de agua) que se adhiere estrechamente a la piel del paciente (86). El sistema consta, además, de un microprocesador que utiliza como entrada la temperatura corporal del paciente, regulando en forma continua y servocontrolada la cantidad de calor transferida a la almohadilla. En el estudio de Grocott y col. (86) este dispositivo fue más efectivo en prevenir la hipotermia en pacientes sometidos a cirugía cardíaca sin circulación extracorpórea, comparado con el método convencional (cobertor de aire forzado calefaccionado combinado con calentamiento de fluidos a infundir y aumento de la temperatura de la sala de operaciones).

Calentamiento de fluidos. Se ha estimado que la temperatura corporal media desciende 0,25 °C por cada litro de solución coloide o cristaloide administrada a temperatura ambiente en los adultos, y en una magnitud similar por cada unidad de derivado sanguíneo refrigerado (87). Existen múltiples dispositivos de calefaccionamiento de fluidos disponibles que, aunque no son usados en forma rutinaria, resultan fundamentales en cirugías con una alta tasa de recambio de fluidos (trasplante hepático, grandes quemados, reconstrucciones craneofaciales, etcétera). Estos dispositivos evitan el enfriamiento durante la infusión de líquidos fríos, pero no son demasiado efectivos para calentar al paciente una vez que desarrolló hipotermia. Por ello hay que utilizarlos desde el inicio de la cirugía cuando se prevé el desarrollo de ésta y la reposición importante de volumen. Por este motivo, el calentamiento de fluidos no es un sustituto, sino un complemento de otras medidas de calentamiento cutáneo activo (38).

Hasankhani y col. demostraron una menor incidencia de efectos cardiovasculares adversos y de temblor posoperatorio en pacientes en los cuales se aplicó este método de calefaccionamiento (88).

Las diferencias entre los diversos sistemas no son clínicamente importantes, por lo que cada centro debe evaluar la disponibilidad y practicidad para elegir el más adecuado. Para procedimientos con riesgo de sangrados masivos –como la cirugía de trasplante hepático, cirugía cardíaca, cirugía de aneurisma intracraneano– es necesario asociar al calentador de fluidos un sistema de infusión rápida. Los diferentes sistemas permiten administrar entre 500 ml y 1 litro de cristaloides, coloides y/o hemoderivados a 37 ^oC en un minuto (38).

Calentamiento del aire inspirado. Debido a que solo el 10% de las pérdidas corporales de calor se producen por el sistema respiratorio este método de calefaccionamiento es relativamente inefectivo para mantener la normotermia (7).

Sistema de control de temperatura corporal endovascular SetPoint^®. Este sistema, complejo y costoso, combina un catéter venoso central intercambiador de calor con un dispositivo de control que incluye un microprocesador. Se utiliza en la actualidad como un sistema integral de control de la temperatura corporal que permite inducir hipotermia terapéutica, y luego recalentar al paciente rápidamente (89). El catéter se coloca por la vena femoral y se posiciona en la cava inferior, con su extremo distal justo por debajo del diafragma. A través del circuito cerrado formado por el catéter y un contenedor dentro del dispositivo de control, circula suero fisiológico que se calienta o enfría a una temperatura muy precisa regulada por el microprocesador. Este sistema demostró ser efectivo en animales y en pacientes neuroquirúrgicos, cuando es necesario inducir hipotermia intraoperatoria en forma rápida para neuroprotección, antes de la apertura de la duramadre y recalentar al paciente también rápidamente, para acortar el tiempo de extubación (89).

Conclusiones

La hipotermia perioperatoria es una complicación frecuente y habitualmente subestimada en el paciente quirúrgico y que determina un aumento significativo de efectos adversos como eventos cardiovasculares, infección de la herida quirúrgica así como sangrado intraoperatorio por trastornos en la coagulación. Esto contribuye al aumento de la estadía en sala de recuperación posoperatoria y hospitalaria. El mayor uso de recursos (antibióticos, día de internación, etcétera) seguramente conlleva un aumento de los costos sanitarios. El método que ha demostrado mayor efectividad para prevenir la hipotermia perioperatoria es el calentamiento activo desde el preoperatorio inmediato asociado a medidas como el aumento de la temperatura del ambiente, calentamiento de fluidos intravenosos y el calentamiento cutáneo activo.

Por lo antedicho, la monitorización de la temperatura durante la cirugía y el mantenimiento de la normotermia son funciones prioritarias e importantes del anestesiólogo. 

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