** Prof. Adj. Titular, Grado 3, Cátera de Odontopediatría. Prof. Agdo. Titular, Grado 4, Coordinadora del Área del Niño del Programa Docencia-Servicio. Facultad de Odontología. UdelaR. Uruguay

Las anomalías dentarias estructurales en general, se encuentran asociadas en la literatura científica, con alteraciones producidas durante el proceso normal de la odontogénesis. Su origen puede vincularse a factores genéticos o adquiridos (locales o sistémicos) y afecta la dentición caduca, la permanente o ambas, dependidendo del momento en que actúa la noxa.

Las alteraciones ocurridas durante la fase inicial de secreción de la matriz durante la amelogénesis, producirán defectos estructurales cuantitativos o hipoplasias. En cambio, aquellas que suceden durante los procesos de maduración o mineralización se traducen como defectos cualitativos o hipomineralizaciones.

En 1987, se describe en la literatura una patología asociada al esmalte de dientes permanentes, en niños suecos, denominada “hipomineralización idiopática” (Koch)(1). Mostraba una prevalencia del 15,4% en aumento relacionado al año de nacimiento de los encuestados. En los años siguientes diferentes publicaciones con denominaciones tales como: Hipomineralización no asociada a fluorosis en los primeros molares permanentes”, “Molares en queso” describían la misma patología. En el año 2001 y a sugerencia de Weerheijm (2) se adopta por consenso en la Academia Europea de Odontopediatría la denominación “Molar Incisor Hypomineralization” (MIH) o “Hipomineralización Molar Incisiva”.

Se entiende por Hipomineralización Molar Incisiva (MIH) una lesión hipomineralizada del esmalte, de origen sistémico y /o diverso, que puede afectar de 1 a 4 primeros molares permanentes y que frecuentemente se asocia a lesiones similares en los incisivos superiores y/o inferiores permanentes (Weerheijm et al 2001).(2)

Su etiología es aún controvertida y pareciera afectar hasta el momento, exclusivamente a primeros molares e incisivos permanentes.

Al examen clínico las piezas presentan opacidades, delimitadas por esmalte normal, de color blanco-crema, amarillo o marrón (Figs. 1-4) que se diferencian de las presentadas por la lesión incipiente de caries, la amelogénesis imperfecta y la fluorosis endémica.

Desde el punto de vista histológico pueden observarse áreas de esmalte con porosidad variable. En los órganos dentarios afectados con MIH, la concentración mineral del esmalte disminuye desde el límite amelodentinario (LAD) hacia la zona subsuperficial, situación opuesta a la que se presenta en el esmalte normal donde el LAD representa la zona de menor mineralización(3).

La coloración que presentan los defectos es indicador de severidad. Las lesiones pueden expresarse como una simple opacidad o disminución de translucidez, pasando por el color blanco, amarillo y amarronado. Estas últimas son consideradas las más severas, presentan mayor porosidad y ocupan todo el espesor del esmalte, mientras que las blanco cremosas son menos porosas localizándose en el interior del mismo(4).

Los pacientes afectados por estas hipomineralizaciones pueden presentar diferentes grados de severidad, en cada uno de los órganos dentarios. No todos los primeros molares e incisivos están afectados, ni presentan el mismo grado de lesión, si bien el período de acción de la noxa es el mismo(5).

La microestructura del esmalte está conservada, lo que indica el normal funcionamiento de los ameloblastos durante la fase de secreción. Sin embargo, los cristales se presentan menos compactados y organizados en las áreas porosas lo que revelaría una alteración en la fase de maduración, infiriéndose que el problema sucedería durante el último período prenatal y los primeros años de vida(6).

Un factor frecuentemente asociado a este defecto estructural es la presencia de sensibilidad, lo que muchas veces motiva la consulta del paciente. El motivo presuntivo de la misma sería la penetración de bacterias en los túbulos dentinarios a través del esmalte hipomineralizado, que induce a reacciones inflamatorias en la pulpa(7).

La alta vulnerabilidad del esmalte frente a los microtraumas que genera la función aumenta el riesgo al desmoronamiento del mismo. Se generan, de este modo, zonas de retención de biofilm que contribuyen a aumentar el riesgo a caries de progreso rápido, que pueden conducir a la pérdida de la pieza dentaria a edades muy tempranas.

La frecuencia de intervenciones restauradoras y la necesidad de retratamiento son significativamente mayores que en los grupos de pacientes que no presentan esta patología, por lo que su diagnóstico precoz es fundamental para prevenir consecuencias posteriores(8).

Justificación

La Hipomineralización Molar Incisiva es reconocida como entidad clínica a nivel internacional desde hace una década. Un ejemplo claro surge luego de los estudios de Crombie FA y cols. (2008)(9) cuando los miembros del Comité Federal de la Sociedad Australiana y Neozelandesa de Odontopediatría expresan su amplio reconocimiento a esta nueva patología dentaria.

Se trata de una patología con una prevalencia creciente a nivel mundial ya que los estudios realizados revelan que la frecuencia de aparición de estos defectos está aumentando en todas las poblaciones (prevalencia en aumento en las nuevas generaciones: 2 veces por año de nacimiento).

En Europa los múltiples estudios expresan variaciones en la prevalencia de MIH en un amplio rango: 3 a 25%.

A nivel latinoamericano, si bien los odontopediatras consideran a la MIH como un problema emergente en sus zonas de residencia, también reconocen la ausencia de información(10). Estudios en Latinoamérica muestran una prevalencia de MIH del 12.3%. Un trabajo reciente de Biondi y col. (2011)(11) concluyó que en la Ciudad de Buenos Aires (Argentina), la MIH se presentó como una patología frecuente mostrando un valor de prevalencia del 15.9%.

Esto hace que la temática adquiera actualmente un significado clinico y de salud pública importante afectando la calidad de vida de las personas. A nivel clínico la presencia de MIH es responsable de sensibilidad en los órganos dentarios afectados, pudiendo ser causa de fracturas dentarias, caries dental, pérdida de dimension vertical y de longitud del arco. Esto genera un impacto en las necesidades de tratamiento: la búsqueda de soluciones para el control de la sensibilidad, la recuperación estética y funcional del paciente, sumado a una mayor dificultad en la rehabilitación con restauraciones adhesivas.

Representa un nuevo desafío para la Odontopediatría, siendo necesaria la planificación de medidas preventivas, diagnóstico y tratamiento precoz en los niños afectados.

Conocer y analizar la prevalencia de Hipomineralización Molar-Incisiva (MIH) en niños que residen en el Departamento de Montevideo y acceden a diferente cobertura asistencial.

Objetivos específicos

1. Comparar la prevalencia de MIH en los niños que demandan atención en la Facultad de Odontología, Udelar y en consultorios privados de la ciudad de Montevideo.

Consideraciones éticas. Los responsables del proyecto se comprometieron a mantener la confidencialidad de los datos obtenidos. Se solicitó a los padres y adultos responsables la firma del consentimiento libre e informado y el asentimiento de los niños antes de ser examinados. Se aclaró que cualquiera de ellos se encontraba en libertad de negarse a continuar con el exámen oral en cualquier momento del mismo.Todos los niños y sus responsables fueron informados de su diagnóstico bucal. Los encuestados recibieron educación para la salud y las medidas preventivo-terapeúticas necesarias, sin costo alguno para ellos. Todos recibieron un kit de higiene oral.

Diseño. Se diseñó un estudio transversal, observacional y descriptivo con el total de niños que solicitaron asistencia a: 1) la Cátedra de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República entre julio y diciembre 2010; 2) dos consultorios privados en Montevideo, atendidos por Especialistas en Odontopediatría, integrantes del equipo.

Selección de la muestra. El estudio incluyó todos los niños y niñas nacidos entre los años 1993 y 2003, que solicitaron asistencia espontáneamente en los lugares citados y cumplieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

• Niños de ambos sexos nacidos entre los años 1993 y 2003
• Presentar erupcionados los 4 primeros molares permanentes y los 8 incisivos permanentes al momento del examen.
• Pérdida de una de las piezas antes mencionadas por complicaciones de la hipomineralización, según historia clínica.

Criterios de exclusión:

• Portadores de: amelogénesis imperfecta, hipoplasias, alteraciones colorimétricas por tetraciclina, enfermedades genéticas o congénitas.
• Presencia de caries, bandas de ortodoncia o restauraciones que impidan el examen clínico.
• Pacientes provenientes de zonas con alto contenido de flúor.

Recolección de datos: El exámen clínico fue visual y se realizó luego de profilaxis, aislación relativa, secado con aire comprimido por 5’’ e iluminación de foco. El instrumento utilizado para la indagación de antecedentes a padre, madre o responsable del niño, fue una entrevista semiestructurada, también denominada semidirectiva, que permitió al entrevistado abordar el tema con libertad y extenderse en torno al mismo. Las entrevistas fueron efectuadas por los tres odontopediatras entrenados y en los contextos naturales de asistencia (clínica de Facultad y consultorio particular).

La guía o estructura básica de preguntas, elaborada previamente, posibilitó analizar la misma información en todos los casos. También se interrogó al niño sobre la presencia de sensibilidad dentaria. Para asegurar la validación del guión seguimos los criterios de confiabilidad planteados por Valles (1997)(12): credibilidad (veracidad de datos) y transferibilidad (posibilidad de referir los datos a otros grupos).

El registro de los datos de sexo, año de nacimiento, lugar de asistencia y presencia de MIH se realizó en planillas diseñadas para tal fin (Fig. 4).

Estandarización de criterios de diagnóstico: Tres especialistas en Odontopediatría, docentes de la Cátedra de Odontopediatría de la Facultad de Odontología, UdelaR, llevaron a cabo un proceso de calibración para el registro de MIH cumpliendo tres etapas: a) homogenización de criterios teóricos, b) observación y discusión de esos criterios sobre fotografías y c) determinación de la concordancia entre los evaluadores a través de la confección de un archivo power-point por un docente externo designado Gold Standard. Se utilizaron 30 imágenes correspondientes a 106 piezas dentarias para evaluar la variación en el diagnóstico visual de un observador respecto de sí mismo (a través de la presentación de las mismas imágenes en diferente posición y forma), y entre los examinadores del grupo de trabajo. El proceso fue repetido a los 15 días. La concordancia en el diagnóstico fue determinada a través del coeficiente Kappa cuyo resultado fue: intra 100% e inter 0.99, 0.98 y 0.90.

Para mantener la concordancia a lo largo del proceso de recolección de los datos, aquellos casos que ofrecían dificultad en el diagnóstico fueron evaluados por dos de los examinadores en forma independiente y luego se confrontaron los resultados para lograr el acuerdo.

Se clasificó la severidad de las lesiones por MIH según su aspecto: de color blanco crema, amarillo marrón y pérdida de esmalte (Fig. 6).

Se evaluaron 626 niños (163 en el sector privado y 463 en la Facultad de Odontología) con una edad promedio de 10.82 ± 2.64. El valor de la prevalencia de MIH total fue de 11,82% (9.3-14.3).

Grupo 1 Sector Privado:

n=163 niños (41 se diagnosticaron con MIH),

Edad promedio 10.43 ± 2.79

La prevalencia de MIH fue de 25.2%. (Gráfica 1)

n=463 (33 se diagnosticaron con MIH)

Edad promedio 10.95 ± 2.59

La prevalencia de MIH fue de 7.13%. (Gráfica 2)

Distribución MIH según género

Grupo 1 Sector Privado (Gráfica 3):

masculino (21) 51.2%

femenino (20) 48.8%

Grupo 2 Sector Público (Gráfica 4):

masculino (13) 39.4%

femenino (20) 60.6%.

-Grupo 1 Sector Privado (Gráfica 5):

valor más alto de MIH en los nacidos en el año 2000 (7 niños); valor más bajo en los nacidos en 1993 (0 niño).

-Grupo 2 Sector Público (Gráfica 6): valor más alto de MIH en nacidos en los años 2000 (6 niños) y 2001 (10 niños); valor más bajo en nacidos entre 1993-96 (0 niño).

Discusión

Los defectos del desarrollo del esmalte diagnosticados como MIH resultan en una patología emergente en la ciudad de Montevideo en concordancia con los estudios internacionales. Lo antedicho plantea un desafío para la Odontología en relación a su diagnóstico y difícil manejo como consecuencia de sus características microestructurales(2, 13, 14). Las lesiones de mayor severidad tienen un significativo impacto en las necesidades de tratamiento, exigiendo terapias rehabilitadoras complejas, con dificultades para la anestesia local, aislamiento del campo operatorio de piezas recién erupcionadas, y comportamiento de los materiales adhesivos(15, 16, 17).

Los valores de prevalencia reportados por diferentes autores son heterogéneos variando entre un 2.4% y un 44% en el mundo (Tabla 2). En una revisión sistemática publicada en 2010(21) sobre prevalencia y diagnóstico de MIH quedan expuestas las diferencias metodológicas entre los estudios presentados por diferentes autores, tales como criterios diagnósticos, estandarización de los evaluadores, condiciones de examen, edades y condiciones sociales de los grupos que integraron las muestras que podría en parte dar respuesta a esta variabilidad.

Los resultados del presente trabajo revelan valores de prevalencia menores a los reportados por otros investigadores en Latinoamérica como el 16.8% de Jans y col.(6) en Chile, y el 19.8% de da Costa Silva y col.(18), y el 40.2% de Soviero y col.(19) en Brasil.

En el presente trabajo, la recolección de datos se realizó en la Universidad pública perteneciente a la ciudad capital de Uruguay, donde se brinda asistencia a niños de riesgo social y en consultorios privados donde asisten niños de nivel socioeconómico más elevado.

Este estudio, desarrollado en la ciudad de Montevideo, con niños de distinto nivel socio económico y demanda espontánea, muestra valores de prevalencia más elevados en los que se atendieron en consultorios odontológicos particulares, los cuales en general refieren a una población sin riesgo social. La mayor prevalencia de MIH encontrada en los niños que se atienden a nivel privado podría asociarse con lo reportado por Balmer et al(22) en Inglaterra (2012) relacionándolo con el status socioeconómico, pero la etiología y etiopatogenia de esta afección todavía plantea una gran controversia entre los distintos autores a nivel internacional.

Si bien la European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) en el año 2003(23), recomendó la edad de 8 años para la evaluación de MIH, es frecuente que en ese momento aún no se encuentren erupcionados todos los incisivos por lo que en este trabajo, el criterio de inclusión no fue la edad sino la totalidad de molares e incisivos permanentes en boca entre niños nacidos durante un periodo de tiempo.

Teniendo en cuenta los resultados reportados con grupos de diferentes edades y coincidiendo con las recomendaciones de Jälevik(6) en 2010 sobre especificar la prevalencia en cada grupo de edad separadamente, en este trabajo el análisis de las muestras se realizó desglosado por año de nacimiento. Los resultados revelaron en ambos ámbitos de atención odontológica la prevalencia más alta en los niños nacidos en los años 2000 y 2001. Es probable que niños de mayor edad con MIH se excluyeran de la muestra por haber perdido molares o ser portadores de coronas, como consecuencia de esta patología(18).