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Introducción
En diciembre de 2019, casos de neumonía fatales se presentaron en la ciudad de Wuhan, China. Tras su análisis genético, se pudo determinar que el agente causal era un coronavirus no conocido.
La enfermedad se nombró enfermedad del coronavirus del 2019 (COVID-19). El virus que inicialmente se lo nombró 2019-nCoV luego fue renombrado SARS coronavirus-2 (SARS-CoV-2).1,2
Agente viral y aspectos de atención en la práctica odontológica
El virus SARS-CoV-2 agente causal de la patología COVID-19 forma parte de la familia Coronaviridae.3,4) Si bien comúnmente se lo nombra como coronavirus, esta denominación representa una familia de virus que contiene además del que produce la pandemia actual, el SARS coronavirus (SARS-CoV) que provocó la epidemia SARS en 2002-2003 con una mortalidad del 10% y el MERS-CoV (síndrome respiratorio del Medio Este) que tuvo una tasa de mortalidad del 37%.1
Hay aspectos que identifican a los virus en general, a éste en particular así como a la virosis COVID-19 que nos parece pertinente presentar porque permitirá entender elementos a considerar en el manejo y control de este virus en la práctica odontológica que son:
Estructura viral
En cuanto a la estructura, mencionar que los virus son parásitos intracelulares estrictos por lo cual requieren de células para multiplicarse. Portan material genético que puede ser ADN o ARN y por fuera una capa de proteínas (cápside). Adicionalmente, muchos virus presentan una tercer estructura lipoproteica (envoltura) que envuelve al material genético y la cápside. La mayoría de los virus con envoltura poseen espículas de naturaleza glicoproteica donde se encuentran las proteínas de fijación que se unirán a receptores celulares. 5
En lo que respecta a los coronavirus son virus ARN envueltos. Se denominan coronavirus porque presentan espículas en su superficie que le dan una semejanza a una corona. 4) En el caso del SARS-CoV-2, las glicoproteínas de las espículas se unen al receptor ACE-2 presente en corazón, pulmones, riñones y tracto gastrointestinal (figura 1) 1.
Las glicoproteínas del SARS-CoV-2 denominadas S, están conformadas por la subunidad S1 responsable de unirse a los receptores de las células y la subunidad S2 responsable de la fusión entre las membranas celular y viral. Para que la fusión ocurra la proteína S debe ser clivada por proteasas de la célula que permita la exposición de las secuencias de fusión y por tanto necesarias para la entrada a la célula. Estas proteasas son las furinas. 6
El primer punto a mencionar es que al tratarse de un virus ARN, éstos presentan tasas de mutación altas porque a diferencia de las ADN polimerasas, ARN polimerasas no tienen capacidad de detectar y corregir los errores. Por otro lado, los coronavirus presentan una alta tasa de recombinación, característica que comparten con los virus segmentados. Esta alta tasa de recombinación resulta en una evolución rápida del virus y en la formación de nuevas cepas. 7
El segundo punto está relacionado a que son virus envueltos lo que son los más simples de inactivar. Esto representa una ventaja en el uso de agentes químicos (antisépticos o desinfectantes) que afecten los lípidos y por tanto logren su inactivación.
Vía de transmisión
Es directa, interpersonal principalmente por inhalación de gotitas respiratorias (gotitas de Flügge) e indirecta por el contacto con superficies contaminadas (fomites). 2,8
Se sospecha que la transmisión no está sólo limitada al tracto respiratorio y que la exposición ocular puede ser una vía de ingreso del virus. 8
Por tanto, las gotitas pueden depositarse en las mucosas nasal, oral y conjuntiva y a partir de ahí producir la infección.
La transmisión interpersonal directa o indirecta a través de saliva también puede ser una vía de transmisión y se ha reportado la presencia de partículas virales en la saliva de individuos infectados. 8
Por otro lado, estudios mostraron que ACE-2 puede estar expresado en las células epiteliales de cavidad oral en particular en lengua. 9
Si bien no está confirmado, se sugiere que la vía aérea a través de aerosoles que se producen durante los procedimientos médicos (lo que incluiría los generados en la atención odontológica) puede ser otra vía de transmisión y también está en duda la transmisión fecal-oral. 3,8
Al respecto de la transmisión por vía aérea el CDC menciona que la transmisión por esta vía es actualmente incierta. Sin embargo, la transmisión por esta vía de persona a persona a distancias largas es improbable.10 Por este motivo, en el caso de la atención odontológica donde la distancia es mínima adquiere especial relevancia la atención a esta vía.
Por otro lado, hay que poner especial cuidado en que en muchos procedimientos dentales se generan aerosoles y gotas con agentes infecciosos. Estos pueden afectar a los profesionales de salud pero también extenderse a superficies y entorno de la clínica.
En este punto cabe mencionar que el uso de barreras así como los aspectos de desinfección deben ser revisados a efectos de evaluar posibles cambios o ajustes a lo que actualmente se utiliza.
Tasa de transmisión
Respecto a la tasa de transmisión que define la cantidad de gente que un hospedador infectado puede contagiar, se estima actualmente entre 2.24 y 3.58 si bien la OMS lo estima entre 1.4 a 2.5. A efectos comparativos la gripe estacional ronda entre 1.1 y 2.3 (dependiendo de la región e inmunización). Esta mayor tasa puede deberse a un mayor período prodrómico lo que aumenta el período en el cual el hospedador infectado puede contagiar. 1
Por otro lado tener en cuenta que la transmisión podría ocurrir en contacto con pacientes asintomáticos. 11
Capacidad infectiva
Representa uno de los mayores desafíos del SARS-CoV-2. Gran parte del problema epidemiológico está relacionado a su gran capacidad infectiva. Se ha visto que el SARS-CoV-2 se une al menos 10 veces más firmemente que el de SARS-CoV. 12
La proteína de la espícula contiene un sitio que reconoce y se activa por la furina que es una enzima de las células del hospedador presente en varios órganos como hígado, pulmones e intestino delgado. Esto significa que el virus puede potencialmente atacar varios órganos al mismo tiempo. 12
Carga viral
Ciertos estudios demostraron que la carga viral del SARS-CoV-2 alcanza su punto máximo en la primer semana del inicio de la enfermedad (antes del día 6) y también que los casos graves tienen un período más extenso de eliminación del virus. 11,13) Hay que tener en cuenta que a mayor carga viral implica mayor posibilidad de contagio; esto también representa un desafío ya que esta mayor capacidad de contagio ocurriría cuando el paciente está empezando a tener los primeros síntomas y/o no ha sido diagnosticado.
Tiempo de supervivencia
Por último, en cuanto al tiempo de supervivencia la evidencia actual sugiere que una vez que las gotas se depositan en las superficies pueden mantenerse viables por horas a días dependiendo del material y aumentando su supervivencia en ambientes fríos y secos. 1-2
Posibles impactos en aspectos de bioseguridad en la práctica odontológica
En primer lugar, hay que mencionar que si bien el objetivo de este documento es revisar y poner a punto los procedimientos que aseguren la protección del paciente y el personal de salud frente a esta pandemia, no debemos olvidar uno de los principios básicos de la bioseguridad que se basa en que el trabajador expuesto debe seguir las precauciones universales frente cualquier individuo sin importar si conocemos o no su serología u otros elementos (como estrato social, etc) ya que potencialmente puede portar y transmitir microorganismos patógenos.
No obstante, el objetivo de este trabajo es revisar, ajustar y profundizar en técnicas teniendo en cuenta que el momento actual es en un contexto crítico de la pandemia, motivo por el cual se pueden llegar a tomar ciertas decisiones o pautas particulares asociadas referidas a éste.
En términos generales los procedimientos y técnicas de bioseguridad se mantienen vigentes, pero estamos en un momento en el cual se está en plena fase de contagio comunitario. En este sentido, esta revisión se sitúa en el momento en el cual se comienza la atención odontológica, pero aún estamos en un momento en que la mayoría de la población no está inmune y además se busca “aplanar” la curva de contagio. Este punto es importante ya que las prácticas de bioseguridad buscan evitar y minimizar ésta y otras enfermedades infecciosas, pero esto no se circunscribe únicamente al acto de atención odontológica en sí, sino que trasciende a éste y aparecen medidas como, por ejemplo, espaciar la agenda de atención para minimizar los tiempos de contacto entre pacientes en la sala de espera.
Por este motivo, a continuación, se expondrá en términos generales si el procedimiento estándar de bioseguridad se mantiene o refuerza con algunas medidas adicionales por el contexto actual.
Otro punto no menor, es que aún se está en plena etapa de investigación del virus y la infección por él producida, por lo cual hay aspectos que aún están bajo estudio y evolución. Esto implica que los protocolos durante este brote estarán bajo constante revisión y actualización adaptándose al momento de la pandemia con el objetivo de disminuir el riesgo de contagio.
El siguiente trabajo está basado en la revisión y selección de la literatura disponible al momento Para algunos aspectos aún no existe evidencia científica de respaldo por tanto hay recomendaciones que están basadas en el marco teórico y la similitud con otros virus (como el SARS-COV-1).
Recomendaciones a considerar
Esterilización por calor
La mayoría de los virus son inactivados a temperaturas entre 56 y 65ºC mantenida durante 1 hora ya que desnaturaliza las proteínas de la cápside y de la envoltura. Por tanto la esterilización por autoclave o calor seco en los parámetros estándares asegura la muerte de todos los virus. 14
Medidas de barrera (EPP/PPE)
Se conocen también con la sigla EPP por Equipo de Protección Personal o PPE por su sigla en inglés Personal Protective Equipment.
El uso del Equipo de Protección Personal (EPP) dependiendo del nivel de atención es según la Tabla 1
Tabla 1: Uso de EPP según nivel de atención
Adaptado de: Requerimientos para uso de equipos de protección personal (EPP) para el nuevo coronavirus en establecimientos de salud (OPS, OMS) 15
Mascarillas22
Las mascarillas quirúrgicas no pueden utilizarse en caso que la intervención implique la generación de aerosoles en cuyo caso deberán utilizarse mascarillas respiratorias o autofiltrantes (FFP2 o N95). 16-17
En Reino Unido se maneja la FFP3 con mayor capacidad filtrante (98%) (18) Es preferible que no tengan válvula exhalatoria y si tuviesen se recomienda poner una mascarilla quirúrgica encima 16,17
Las mascarillas respiratorias (como N95) se utilizan durante la atención de pacientes con infecciones respiratorias transmitidas por partículas aéreas 17
Es decir que para cualquier infección respiratoria se recomienda el uso de mascarillas respiratorias y por tanto no es excepción frente al COVID-19 por ser una enfermedad de este tipo. 18
Con las mascarillas respiratorias se debe hacer una verificación del sello facial cada vez que se utilizan para minimizar la fuga de aire. Como puede diferir según la mascarilla hay que revisar lo que recomienda el fabricante. 17 El testeo consiste en una prueba de cierre positivo que consiste que al exhalar no se debe sentir aire y prueba de cierre negativo al inhalar no se debe sentir aire y la mascarilla debe acercarse al rostro. 19
Para colocarse se debe sostener en la palma y colocar primero en barbilla. La cinta superior por encima de la oreja y la inferior a la altura del cuello, no deben entrecruzarse ambas cintas 19
El ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) en 2014 mencionó que las mascarillas respiratorias no siempre están certificadas contra salpicaduras en particular las que poseen válvula exhaladora. Para sortear esta situación sugirió completar la colocación sobre la mascarilla respiratoria de una mascarilla quirúrgica. 20
Tanto las mascarillas quirúrgicas como respiradores se descartan con cada paciente. La contaminación de la superficie del respirador puede ser evitada colocando encima una mascarilla quirúrgica o colocando una pantalla facial. Dada la escasez de ambas mascarillas durante la pandemia se han propuesto métodos de esterilización pero aún no son concluyentes los resultados.(21
Consideraciones EPP
Se debe hacer uso obligatorio de elementos de bioseguridad similares al pabellón quirúrgico para disminuir el riesgo de contagio, pantalla facial y mascarilla por el riesgo de nuestra profesión en la categoría de exposición/transmisión. 23
Los procedimientos que generen aerosoles y que por tanto expongan al personal a patógenos respiratorios implica en forma obligatoria el uso de material de protección PPE (mascarilla respiratoria y protección ocular o pantallas faciales) independientemente de que haya síntomas de infección respiratoria. 24
Los protocolos actuales recomiendan el uso de mascarilla FFP2 o N95, gorro, guantes, protección ocular o pantalla facial, bata desechable impermeable y cubrezapatos. 25
En algunos protocolos se menciona el doble par de guantes 25 si bien el CDC no lo recomienda para procedimientos de rutina 26,27, sí puede ser beneficioso para procedimientos con riesgo de pinchazos como cirugías. 26
Si bien ciertos protocolos no recomiendan actualmente gorro y zapatones para pacientes COVID-19 para el cuidado rutinario sí se recomienda cuando hay un alto nivel de riesgo. 28 Nosotros entendemos que en este momento puede ser beneficioso el agregado de zapatones/gorro en todos los procesos que generen aerosoles.
Colocación y retiro de EPP
Un estudio realizado en 201529 determinó que en simulacros de retiro de guantes y bata se produjo contaminación de piel y ropa en casi la mitad de los casos. También que la contaminación se produjo más frecuentemente en el retiro de guantes que en el retiro de la bata.
Se ha comprobado que normalmente se invierte menos tiempo en el retiro del EPP que en la colocación y cuando se aumenta 10 segundos el tiempo de retiro del EPP reduce significativamente la posibilidad de contaminación. 19 (cuadro 1, 2, 3, 4 y 5)
Algunas consideraciones
Más cantidad de capas de barrera no necesariamente previene el contagio y puede llegar a empeorar la situación ya que puede complicar el retiro y por tanto aumentar el contagio. Lo importante es utilizarlas adecuadamente. 19
Las técnicas estándar mencionan retirar primero los guantes y luego la bata pero hoy existe un segundo enfoque que es el retiro simultáneo de ambas prendas. 19,30
El frotado con alcohol de los guantes sólo es posible con los de nitrilo. 19
Debe haber una zona para la colocación del equipo protector y otra para el retiro
Hay que moldear la mascarilla alrededor de la nariz en el momento de la colocación y cuidar el ajuste de la misma al rostro 19
Es recomendable recoger el pelo y quitar caravanas que pueden entorpecer la colación y retiro del equipo 19
Según pudimos constatar el orden de colocación y retiro 27,30) no se aparta de las normas estándares si bien dependiendo del procedimiento pueden agregarse nuevas etapas y en el contexto actual se recomienda el uso de ciertas barreras.
A modo de recordatorio el orden de colocación de barreras es según se ilustra en las Figura 2, Figura 3 y Figura 4:
Dibujos extraídos CDC. Basado en el orden de colocación de barreras basado en la OMS y CDC
Figura 3: Secuencia de colocación de barreras
Dependiendo del procedimiento pueden agregarse otros medidas de barrera como se ilustra en la Figura 4.
A efectos de identificar modificaciones o agregados al esquema anterior se señala con rojo. (MSP)
Dibujos extraídos CDC
Figura 4: Secuencia de colocación de barreras con modificaciones y agregados en rojo
A modo de recordatorio el orden de eliminación de barreras es según la Figura 5 donde ejemplificamos como es el orden en donde se prioriza ir retirando desde lo más contaminado hacia lo menos contaminado.27,30. Observe las figuras 6 y 7 con 2 técnicas de secuencia de retiro de las barreras. En el caso del primer ejemplo que considera el uso de un doble par de guantes y en qué momentos se retira cada par se basa en el CDC y MSP, pero tener en cuenta que hay otros protocolos aceptados (ver capítulo COVID-19 y la Cirugía Bucomaxilofacial).
Tironear de la bata desde adelante apartándola del cuerpo de forma con los guantes. Empezar a enrollar con la parte interna de la bata hacia afuera. Mientras se va enrollando la bata, quitarse los guantes al mismo tiempo solo tocando la parte interna del guante y bata con sus manos Descartar ambos (Figura 8).23,30
Limpieza de manos
Se considera una de las medidas más críticas para reducir el riesgo de transmisión a pacientes.
Se mantienen los 5 momentos para la higiene manual recomendada por la OMS 18:
- Antes de tocar a un paciente
- Antes de procedimientos limpios/asépticos
- Después de exposición o riesgo de exposición a líquidos corporales
- Después de tocar a un paciente
- Después de tocar los alrededores de un paciente
El lavado de manos es el habitual. Consultar procedimiento en Manual de Bioseguridad en Odontología.32
Se recomienda el lavado de manos de entre 40 a 60 segundos con agua y jabón líquido y enjuague 18
En resumen, se siguen las mismas recomendaciones que en la práctica habitual.
Desinfección de superficies
Si bien, tal como fue mencionado, SARS-CoV-2 puede permanecer mucho tiempo en distintas superficies, al ser un virus envuelto debería ser destruido incluso por agentes desinfectantes de nivel bajo.
El alcohol o los productos basados en el acohol son efectivos contra los virus envueltos para desintegrar los lípidos protectivos. Los productos de amonio cuaternario también ya que atacan estructuras proteicas y lipídicas. La lejía y otros oxidantes potentes descomponen rápidamente componentes esenciales del virus. 34
La limpieza de superficies es una parte esencial de la desinfección dado que la materia orgánica puede inactivar muchos desinfectantes. La remoción de virus como el que produce el COVID-19 requiere de una limpieza profunda seguida de desinfección. 35
Desinfectantes activos contra SARS-CoV-2:
Los desinfectantes activos frente a los coronavirus que son considerados las mejores elecciones36 para situaciones clínicas al momento son:
- el hipoclorito de sodio en una concentración de 1000 ppm disponible de cloro y
- el etanol en concentraciones entre 70 - 90%.
Tanto para el hipoclorito de sodio como con el etanol la limpieza previa es esencial 35
Los anteriores agentes químicos son los más mencionados actualmente, pero también aparecen otros como el peróxido de hidrógeno al 0.5% De todas maneras, muchos estudios infieren que este virus se comporta igual que otros coronavirus como el SARS-CoV-1. 37
Si bien los compuestos de amonio cuaternario, tal como el cloruro de benzalconio, tienen una propiedad dual detergente y desinfectante y pueden ser una alternativa adecuada, debe verificarse su acción según estándares (ej. EPA) en la clínica donde la carga viral en superficies puede ser alta.38
Dado que las condiciones para inactivar al SARS-CoV-2 están comprendidas en los desinfectantes y condiciones estándar, es necesario aplicar estas últimas.
A modo de ejemplo, si este virus se inactiva a una concentración de 1000 ppm en 10 minutos pero las condiciones estándar para que inactive otros gérmenes son mayores, las recomendaciones serán éstas últimas. Nos interesa puntualizar que es importante utilizar las mismas técnicas que se utilizan normalmente para que asegure que también otros gérmenes más difíciles de inactivar queden contemplados.
La ventaja de que este virus se inactive en menores concentraciones y tiempo permite asegurar que queda contemplado en los tiempos recomendados estándar.
Las recomendaciones estándar para limpieza de superficies son utilizar hipoclorito de sodio entre 1000 ppm (0.1%) a 5000 ppm (0.5%) en mesas de trabajo o el piso si está muy sucio o contaminado con sangre o zonas críticas o zonas con manchas de materia orgánica. Alcohol 70º si la superficie no admite el uso de hipoclorito. 32
A continuación se presenta una tabla con estos desinfectantes, sus acciones y buenas prácticas.
Guía para obtener la concentración requerida
Como guía para lograr una solución de hipoclorito a esa concentración utilizar la siguiente fórmula:
V1=(C2 x V2) C1
Donde C2 = concentración que se quiere lograr; V2 = volumen que se desea preparar; C1 = concentración original (en la etiqueta del fabricante); V1 = volumen a utilizar del producto original
Por ejemplo, si desea preparar 1 litro de 1000 ppm (1 gr/lt - 0.1%) a partir una solución original que contiene 40 grl/litro de cloro sería:
V1 = (1gr/lt x 1000ml) 40 gr/lt V1=25 ml
Se deberá entonces tomar 25 ml de la solución original en 975 ml de agua.
Lavado de ropa
Se debe lavar por separado de la ropa común o doméstica, con agua caliente de preferencia 60ºC o superior durante 10 minutos lo que destruirá muchas bacterias y también este virus. (31)
De todas formas, para destruir este microorganismo es suficiente detergente que pueda hacer abundante espuma, por lo que que en un proceso de lavado a máquina es suficiente para garantizar que la ropa queda libre del virus (41)
Control del aire
Es conocido el efecto del uso de la radiación ultravioleta para la inactivación de microorganismos de superficies y ambientes, en particular en quirófanos. Con la irrupción de este virus han aparecido varios reportes promocionando lámparas para el uso en las clínicas.
Es compleja su utilización a través de lámparas portátiles ya que depende de instalación correcta en relación al espacio. Se deberá tener cuidado de evitar exposición por sus efectos.
En cuanto a los purificadores de ozono si bien algunos purificadores tienen número de EPA, ésta no certifica dispositivos purificadores de aire. De hecho no es efectivo utilizado a concentraciones que no superen los estándares de salud. 42
En lugares sin posibilidad de ventilación y sus sistemas de ventilación son circuitos cerrados, se mantiene recomendación de la utilización de filtros HEPA (High-efficiency particulate area). 40
