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Introducción y antecedentes
La calidad de vida relacionada a la salud bucal (CVRSB), es un complejo multidimensional (funcional, psicosocial y económico) de dominios interrelacionados 1 que representa la perspectiva subjetiva de la persona con respecto a síntomas y experiencias 2. Es un término que forma parte de los indicadores socio dentales, definidos como la medida en que las condiciones orales influyen en el normal funcionamiento social y conducen a cambios importantes en las actividades cotidianas como incapacidad para trabajar o asistir a la escuela, etc 3, siendo estos indicadores considerados como complementos importantes de los indicadores clínicos 4.
La caries de infancia temprana severa (CIT-S) está definida como cualquier signo de caries en superficies lisas en niños menores de 3 años; de 3 a 5 años, se caracteriza por presentar una o más superficies lisas cariadas, perdidas (debido a caries) u obturadas en los dientes primarios maxilares anteriores o con un ceo-s ≥4 (3 años), ≥5 (4 años) o ≥6 (5 años) 5. La etiología es compleja y multifactorial, al igual que la caries de infancia temprana (CIT) 6.
La prevalencia de la CIT-S se encuentra del 21% al 41.2% 7-9 en diferentes partes del mundo. La prevalencia de CIT en Perú ya ha sido investigada anteriormente 10, pero la prevalencia de CIT-S es desconocida en niños Perúanos. Es importante investigarla porque los niños con CIT-S tienen alto riesgo de sufrir caries en dentición permanente 11 y otras consecuencias clínicas, que pueden ser prevenidas si se detecta a tiempo.
La relación caries dental y la percepción parental sobre la CVRSB ha sido estudiada anteriormente, a nivel internacional (12-13, latinoamericano 14-15 y Perúano 16 encontrándose que la caries dental tiene un efecto negativo en la calidad de vida. Este efecto se puede explicar en el niño debido al dolor, las infecciones, mayor riesgo de hospitalización por complicaciones; en los padres, por los altos costos de tratamiento, noches sin dormir, días de trabajo perdidos y angustia 17. La relación tiende a fortalecerse a medida que empeora la gravedad de la enfermedad 18 y son pocos los estudios que analizan esta relación en niños con CIT-S 19.
En el Perú, la enfermedad que más afecta la salud oral en la población infantil es la caries dental, cuya prevalencia es del 59.1% en dentición decidua y 85.6% en dentición mixta 20. Siendo una población con mayor riesgo de tener caries, debido a que las políticas de salud pública Perúana no han dado prioridad a la salud oral 10, es importante trabajar con ellos con un enfoque más integral, conjugar los componentes social y clínico, evaluando la calidad de vida y ver el problema como un todo, de esta manera habrá mayores probabilidades de prevenir la caries efectivamente. El objetivo del estudio fue evaluar la percepción parental sobre la calidad de vida relacionada a la salud bucal en niños con caries de infancia temprana severa de un instituto de salud Perúano.
Materiales y métodos
Población de estudio
La investigación fue observacional, analítica y transversal, realizada en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) ubicado en Lima - Perú. Este instituto está especializado en la atención médica de niños y adolescentes. Es la primera institución pediátrica de referencia a nivel nacional. Los usuarios en su mayoría son de la capital (83.24%) compuesta por población urbana (75%), con mayor demanda de atención en niños menores de 9 años, donde solo el 49% son subvencionados por el seguro público gratuito 21.
Calibración del investigador
La calibración consistió en dos pasos: El paso teórico implicó una discusión de los criterios del índice ceo-s a través del análisis de 30 fotografías a cargo de un especialista en odontología pediátrica (gold standard). El paso clínico se realizó en una institución educativa inicial, mediante el examen clínico de 30 niños, de 3 a 5 años, escogidos aleatoriamente por el gold standard. Los niños fueron evaluados 2 veces en un intervalo de 7 días. Se obtuvo una buena confiabilidad intraexaminador e interexaminador (Kappa de Cohen= 0.8 y 0.9 respectivamente). Luego se realizó un estudio piloto para evaluar la comprensión del cuestionario ECOHIS por parte de los cuidadores, donde no hubo malentendidos. Los niños del estudio piloto y de la calibración no fueron incluidos en la muestra principal.
Selección de la muestra
El tamaño de la muestra fue determinado por conveniencia y escogida aleatoriamente (cada tercer niño de la lista de citados), estuvo conformada por 200 niños (100 sin caries y 100 con CIT-S), de 3 a 5 años que acudieron al departamento de odontología pediátrica en compañía de su cuidador durante el mes de octubre del 2019. Estos fueron invitados a participar del estudio según los siguientes criterios de inclusión, el cuidador debía ser el progenitor (padre o madre), el niño no debía padecer de ninguna enfermedad sistémica y debía contar con la historia clínica odontológica del instituto.
Recopilación de datos no clínicos
Se utilizó la entrevista estructurada, realizada en la sala de espera del referido instituto. Se recolectó información sobre los datos demográficos del niño y del cuidador, así como la información de si contaba o no con algún tipo de seguro de salud.
El instrumento aplicado fue la versión Perúana de la escala de impacto de salud oral en preescolares (P-ECOHIS) validada por López Ramos y col. 22. Este evalúa el impacto o influencia de los problemas de salud oral relacionados a la calidad de vida en niños de tres a cinco años, tomando como referencia la percepción parental 23. Consta de 13 preguntas (items) divididas en dos partes principales: sección de impacto infantil (primera parte) y sección de impacto familiar (segunda parte). La sección de impacto infantil (SII), se compone de cuatro subescalas: síntoma infantil, función infantil, psicología infantil y auto-imagen del niño e interacción social. La sección de impacto familiar (SIF) contiene dos subescalas: angustia parental y función familiar. El cuestionario utiliza una escala Likert de cinco respuestas que van desde "nunca" a "muy a menudo" (equivalente a una puntuación de 0 a 4, respectivamente) 24. Estas respuestas registran la frecuencia con la que ocurrió un evento durante la vida del niño. Cada elemento de la subescala se clasificó en aquellos sin impacto (puntaje 0 o 1) y aquellos con impacto (puntaje 2-4). Las opciones de respuesta “nunca” y “casi nunca” se consideraron que no tenían impacto en la CVRSB y las respuestas “ocasionalmente”, “a menudo” y “muy a menudo” que sí tenían impacto 25. La sexta alternativa de respuesta (“No sabe”) no fue considerada en la investigación.
El puntaje total va desde cero a 52 calculada como una suma de las respuestas. Una mayor puntuación denota una peor percepción parental sobre la CVRSB, un efecto o influencia negativa 23. Las diferentes secciones y puntajes se resumen en la tabla 1. Esta etapa tuvo una duración aproximada de 10 minutos.
Recopilación de datos clínicos
Inmediatamente después de la entrevista, se recopilaron los datos clínicos, realizándose el diagnóstico con un espejo bucal, una sonda periodontal recomendada por la OMS (PCP 11.5B Hu Friedy®) y luz artificial. Se utilizó el índice ceo-s para discriminar entre los niños sin caries (ceo-s = 0) y con CIT-S (ceo-s ≥4, en niños de 3 años; ceo-s ≥5, en niños de 4 años y ceo-s ≥6, en niños de 5 años). Se considero como caries a las lesiones cariosas cavitadas independiente de la ubicación. Si el niño presentó placa bacteriana o restos de comida, se le indicó al cuidador realizarle la higiene respectiva antes de la evaluación. Teniendo esta etapa una duración aproximada de 5 minutos.
Análisis estadístico
Los datos recolectados fueron organizados en una matriz Excel (Microsoft Excel 2010). Se utilizó el paquete R versión 3.6.1 (R Core Team de desarrollo, 2019). Se realizó un análisis estadístico descriptivo y una distribución de frecuencias de los datos demográficos, componentes, subescalas e ítems del ECOHIS en la muestra sin caries y con CIT-S. La edad del cuidador tuvo como punto de corte a la mediana. La distribución normal fue determinada con Kolmogorov - Smirnov, al no encontrar una distribución normal se aplicó una prueba no paramétrica. La prueba estadística U de Mann-Whitney con un nivel de confianza del 95% determinó la diferencia estadística entre ambas muestras con respecto a las subescalas y puntaje total ECOHIS (Tabla 1).
Resultados
La edad promedio de los niños y de los cuidadores en la muestra sin caries y con CIT-S fue de 4.39 ± 0.85; 32.83 ± 6.82 y 4.1 ± 0.72; 31.4 ± 5.81 respectivamente. La mayoría de los participantes con CIT-S fueron niños de sexo masculino (55%) y en mayor proporción estuvieron acompañados por sus madres (89%). El 65% contaba con un seguro de salud. El promedio de los valores del ceo-s en los niños de 3, 4 y 5 años fue de 6.4 ± 2.79, 7.12 ± 3.48 y 9.05 ± 3.56 respectivamente. Los datos demográficos correspondientes a los niños sin caries se observan en la tabla 2.
En la tabla 3, la sección infantil y familiar de los niños sin caries tuvieron valores más altos en las respuestas “nunca” y “casi nunca”. Estos niños obtuvieron un 98%, 99% y 100%, en la sección infantil, como respuesta la alternativa “nunca” en los ítems “dificultad para pronunciar palabras”, “ha evitado sonreír”, “ha evitado hablar”, “dificultad para beber” y “si el niño se ha sentido enojado o frustrado”. En la sección familiar, han presentado puntajes bajos en la respuesta “nunca” para los ítems “se ha alterado o preocupado”, “se ha sentido culpable” y “ha ocupado tiempo de su trabajo o actividad”. Además, los niños sin caries obtuvieron valores de 0 en la respuesta “a menudo” para todos los ítems de la sección infantil.
Se observa en la tabla 4, que el puntaje total del ECOHIS fue mayor en los niños con CIT-S comparado con los niños sin caries. La sección familiar fue el más impactado por tener los valores más altos, siendo los ítems “se ha alterado o preocupado”, “se ha sentido culpable” y “ha ocupado tiempo de su trabajo o actividad” los más impactados. Los menos impactados por la CIT-S fueron los ítems “ha evitado sonreír” y “ha evitado hablar”, con un porcentaje de 7 y 6 respectivamente, pertenecientes a la sección infantil.
La tabla 5, se observa la diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) entre el impacto de las subescalas y puntaje total del ECOHIS entre los niños sin caries y con CIT-S, excepto en la subescala angustia de los padres.
Tabla 3: Distribución de las respuestas del ECOHIS según subescalas e ítems en niños Perúanos sin caries y con CIT-S (n=200)
Tabla 4: Distribución de las puntuaciones del ECOHIS con respecto al impacto infantil y familiar en niños Perúanos sin caries y con CIT-S (n=200)
Discusión
La razón principal para la prevención y tratamiento de la caries en la dentición primaria es para evitar el dolor y la infección, ya que esto ocasiona un impacto considerable en el bienestar psicosocial de los niños y puede afectar el desempeño de las actividades de la vida diaria 26. La salud de los niños, afecta económica y emocionalmente a todos los integrantes de la familia, convirtiendo a la caries dental en un problema familiar y social, más aún, siendo Perú uno de los países con mayor prevalencia de caries sin tratar en la región 10, se convierte en un problema de salud pública de interés nacional.
Se ha demostrado que la caries de infancia temprana (CIT) tiene un impacto negativo en la percepción parental sobre la CVRSB de los niños y sus padres/cuidadores 27-30. En contraparte, en el estudio publicado por Ramos-Jorge y col. 31, el 52,8% de los padres/cuidadores considera que la caries no impacta en la calidad de vida, donde el 60.6% de niños tiene caries severa. En la presente investigación, los cuidadores reportaron que la CIT-S impactaba negativamente en la percepción parental sobre la CVRSB (todos los ítems del ECOHIS tienen porcentajes altos excepto en los ítems “ha evitado sonreír” y “ha evitado hablar”), similar resultado fue encontrado en el continente asiático (19,6. Por lo que se deduce que la CIT-S, es la que causa mayores consecuencias en los niños y las familias. Aun así, la mayoría de las investigaciones consultadas sobre caries en preescolares se centra en CIT, siendo esto una de las limitaciones del estudio.
El puntaje medio del ECOHIS para los niños con CIT-S fue de 19.6 ± 8.56, el cual fue mayor comparado con los niños sin caries, similar resultado fue encontrado por Lai y col. 19 (14.3 ± 7.9); estos valores son próximos a pesar que las poblaciones comparadas pertenecen a diferentes continentes. Cabe destacar que los puntajes obtenidos por la CIT son menores (9.21; 3.1 ± 5.1; 2.95) según Abanto y col. 32, Li MY y col. 33 y Martins-Junior y col. 30, respectivamente, comparados con los obtenidos en esta investigación. Es importante conocer el puntaje total obtenido del ECOHIS, ya que, a mayor puntaje, la CVRSB está más impactada. En este estudio, ambos componentes del ECOHIS están afectados por la CIT-S, en mayor medida el componente familiar, similar resultado encontrado por Lai y col. 19, en contraposición con lo encontrado por Scarpelli y col. 27, Gomes y col. 29; y Martins-Júnior y col. 30 donde el componente infantil es el más impactado por la CIT.
Dentro del componente infantil, lo que más destaca es la perdida de días de asistencia a la escuela (57%), tópico estudiado por Ruff y col. 34, quienes mostraron que los niños con necesidades dentales no satisfechas pueden estar más tiempo ausentes debido a que deben acudir al dentista para recibir tratamiento y el dolor hace que tengan dificultades para atender las clases, afectando su rendimiento escolar. Las preguntas relacionadas al dolor y la dificultad para comer han sido reportadas con mayor frecuencia 27,30, aunque, más de la mitad de los padres, de este estudio, respondieron que no impactaba en la percepción parental sobre la CVRSB. Aun así, el dolor producido por la CIT podría afectar la nutrición infantil; ya que varios estudios han encontrado que, por cada unidad de aumento en la frecuencia del dolor dental, los niños tenían mayores probabilidades de tener bajo peso 35, lo cual está asociado a la desnutrición 36.
Al evaluar el componente familiar, los resultados son semejantes a los encontrados por Lai y col. 19; se evidencia la culpa de los padres (82%), estudiada anteriormente por Carvalho y col. 37-38; y Gomes y col. 39. Estos investigadores encuentran que un tercio de ellos se sienten culpables, lo que provoca una disminución en la percepción parental sobre la CVRSB de las familias y que está asociada con el pensamiento de que el niño tiene problemas en los dientes y que esto podría haberse evitado. La subescala angustia de los padres no presentó una diferencia en los puntajes relacionados a los niños con CIT-S y los niños sin caries, además los puntajes de esta subescala son más altos que los publicados por Li y col. en el año 2015 33.
Otro ítem importante, dentro del componente familiar, es el tiempo que ocupan los padres acompañando a sus hijos a los tratamientos dentales (83%), estudiado por Ribeiro y col. 40 como ausencia al trabajo. Estos investigadores concluyen que está asociado con el dolor dental, lo cual afecta el funcionamiento familiar. Con respecto a la afectación económica (64%) Ribeiro y col. 41 señala que los padres experimentaron un impacto financiero debido a la búsqueda tardía de tratamiento, principalmente por la presencia de dolor y complicaciones clínicas.
Todos estos efectos negativos de la CIT-S comparados con niños sin caries, sobre la CVRSB, encontrados en el presente estudio deberían tenerse en cuenta para implementar mejores políticas públicas enfocadas en adoptar medidas preventivas en evitar la aparición de caries, fortaleciendo las estrategias de atención primaria en salud en el primer nivel de atención e instaurarlas como una prioridad dentro de las medidas de salud pública Perúana, que en la actualidad no han sido efectivas controlando la enfermedad. Se recomienda, que las futuras investigaciones sobre el tema, incluyan una muestra mayor para que los resultados se puedan extrapolar a la población.
