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Introducción
El envejecimiento de la población es un fenómeno global. En Uruguay la población de 65 o más años pasó de representar el 7,6% del total de habitantes en el año 1963 al 14,1% en el 2011, y se estima que esta tendencia se mantendrá en los próximos años1.
El proceso de envejecimiento se acompaña de trastornos conocidos como síndromes geriátricos, que afectan la reserva funcional de diferentes órganos y sistemas fisiológicos, que a su vez inciden en la Velocidad de la Marcha (VM)2)(3.
La marcha humana es una forma de locomoción bípeda, donde se suceden periodos de apoyo monopodal y bipodal, permitiendo la traslación del centro de masa4. El estudio de las variables espacio-temporales de la marcha permite analizar cuantitativamente este modo de locomoción.
La marcha es una función intrínseca en el ser humano, su deterioro determina la pérdida de la independencia. La alteración de la VM en el Adulto Mayor (AM) es además un indicador de aumento del riesgo de caídas, fracturas y de mayor morbimortalidad5, con claro impacto negativo en la calidad de vida6. Ha demostrado ser una medida confiable, sensible, válida y específica7)(8, que varía según las características individuales y poblacionales9)(10.
Múltiples estudios demuestran que la VM es capaz de predecir el estado de salud y el riesgo de declinación funcional futura; incluyendo hospitalización, nivel asistencial requerido al alta y mortalidad11. Es un indicador general que puede predecir eventos adversos futuros y reflejar varios procesos fisiopatológicos subyacentes12.
Para determinar si la VM es normal o patológica, es necesario compararla con valores de referencia. Datos internacionales muestran valores de velocidad de la marcha en ancianos que varían entre 0,80 y 1,30 m/s9)(13.
Algunos autores establecen una correlación negativa entre la VM y la edad, así como una correlación positiva con la estatura14.
En nuestro país no contamos con estudios que midan VM del AM, por lo que este estudio aportará valores de referencia en esta población.
El objetivo de este trabajo fue estudiar la velocidad de marcha en un grupo de adultos mayores saludables, y secundariamente correlacionarla con sus características clínicas y demográficas.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, observacional y transversal. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas. Los participantes accedieron a participar del estudio y firmaron el consentimiento informado.
Población estudiada
La muestra, seleccionada por conveniencia, se integró por 60 AM que concurren a los servicios ambulatorios del Hospital de Clínicas. Con el fin de mantener la distribución por edad y sexo en mayores de 65 años hallada en el censo nacional de 2011 se incluyeron pacientes de las siguientes categorías: de 65 a 74, (52%) (18 de sexo femenino, 12 de sexo masculino), de 75 a 79 (20%) (7 de sexo femenino, 5 de sexo masculino y un grupo igual o mayor a 80 años (28%) (12 de sexo femenino y 6 de sexo masculino).
Consideramos Adultos Mayores funcionalmente saludables aquellos que cumplían los siguientes criterios de inclusión:
. Individuos de 65 o más años.
. Ambos sexos.
. Vivan en la comunidad.
. Se asistan en consulta ambulatoria.
. Capaces de caminar 10 metros de forma independiente, sin requerir ayudas técnicas.
. Test de Tinetti mayor o igual a 18.
. Independientes en las actividades básicas de vida diaria (Índice de Barthel15 mayor o igual a 95).
. Buen rendimiento cognitivo (MMSE16 mayor o igual a 26).
. Sin elementos de depresión (Escala de Yesavage17 menor a 6).
. Con buen estado general de salud (Índice de Charlson18 menor a 4).
. Sin enfermedades de origen osteoarticular o neuromuscular severas que afecten la marcha.
. Sin caídas en los últimos 6 meses.
. Sin enfermedad aguda o crónica descompensada.
. Sin alteraciones visuales que afecten su desempeño para la marcha
. Sin ingesta de neurolépticos y/o benzodiacepinas que afecten la marcha.
. Sin dolor durante la marcha (EVA 0)
La evaluación clínica fue realizada por médicos del Departamento de Geriatría y Gerontología y la medición de la VM se ejecutó en la Unidad de Investigación en Biomecánica de la Locomoción Humana; Departamento de Rehabilitación y Medicina Física.
Protocolo experimental para medir la Velocidad de la Marcha
A cada individuo se le colocó un marcador de 1,5 cm de diámetro sobre el calzado (usado habitualmente por el paciente) a 2 cm por debajo de cada maléolo (Figura 1).
Figura 1: Registro del Ciclo de Marcha de un adulto mayor caminando. Se aprecia la línea recta trazada mediante el uso del software Kinovea, desde el marcador del pie derecho (figura izquierda), hasta el mismo marcador al completar el Ciclo de Marcha (figura derecha).
Luego se les solicitó caminar a lo largo de una pasarela de 10 metros, a una velocidad auto-seleccionada para realizar el trayecto; el recorrido se repitió 3 veces. Con el fin de evitar el efecto de la inercia del movimiento, no se consideraron los Ciclos de Marcha (CM) registrados en el primer y último metro de recorrido (Figura 2). La marcha se filmó utilizando 4 cámaras digitales (Sony DCR H28E) con una frecuencia de captura de 50 imágenes/s. En cada recorrido se obtuvieron 4 CM, uno por cada cámara, obteniéndose en total 12 CM. Los ejes focales de las cámaras se fijaron perpendicularmente a la línea de progresión de la marcha de los individuos, colocándose sobre trípodes. La ubicación de las cámaras se muestra en la Figura 2.
Figura 2: Pasarela de registro de la marcha y ubicación de las cámaras filmadoras. Las cámaras se ubicaron sobre trípodes a 1 m de altura con respecto al piso; separadas a 2,5 m entre los ejes focales y a 3 m de distancia respecto a la línea de progresión de la marcha. Cada AM inició la marcha en la zona de salida y finalizó en la llegada.
La distancia recorrida en un CM se determinó entre 2 eventos: cuando un pie tocaba el piso y cuando el mismo pie volvía a tocar el piso (Figura 1). La velocidad durante cada ciclo se obtuvo mediante el cociente entre la distancia recorrida en cada CM (medida en la longitud de la recta mostrada en la figura 1) y el tiempo transcurrido entre un toque del pie y cuando el mismo pie toca nuevamente el suelo. La VM final se obtuvo promediando las obtenidas en los 12 CM.
La medición de la VM se realizó mediante el uso de los programas informáticos Virtualdub 1.10.4 y Kinovea 8.21, ambos software de distribución libre.
En una publicación realizada por autores de éste trabajo8 se probó la confiabilidad de la metodología aquí descripta para medir la VM. Se ha demostrado que los análisis observacionales de video para medir las variables espacio temporales de la marcha son válidos19.
Análisis estadístico
La asociación entre VM y las características clínicas y demográficas fue estudiada mediante modelos de regresión lineal. En primera instancia se llevaron a cabo regresiones simples (una por cada variable clínica/demográfica) que permitiera cuantificar el efecto marginal de cada variable sobre la VM.
Luego, se llevó a cabo una regresión lineal múltiple de manera de identificar el efecto parcial de las variables involucradas. Los supuestos de normalidad y homoscedasticidad subyacentes al modelo de regresión fueron comprobados a través de los estadísticos de Shapiro-Wilk y Breuscj-Pagan respectivamente.
Se estableció un nivel de significación del 5%. El procesamiento de los datos se realizó mediante el software estadístico R.
Resultados
Las características demográficas y clínicas de los AM se presentan en la Tabla 1.
La VM de la muestra fue de 1,16 m/s en promedio.
En la Tabla 2 se muestra la VM según rango de edad y sexo. En la Figura 3 se grafica la distribución de la VM en cada rango etario.
Tabla 1: Características demográficas y clínicas de los adultos mayores (n=60), se muestran los valores promedios y sus respectivos desvíos estándar (DE).
Tabla 2: Velocidad media de la marcha (m/s), según edad y el sexo, con respectivos desvíos estándar (DE). Los tamaños de las subpoblaciones se han definido tomando como referencia la proporción de la población uruguaya
Figura 3: Velocidad de la marcha (m/s) obtenida en la población, discriminada por grupo etario (media, valor mínimo y máximo, percentil 25 y 75 para cada grupo).
Con el fin de evaluar el posible efecto de los factores de estudio sobre la VM se aplicaron modelos de regresión simple y múltiple (Tabla 3).
Tabla 3: Estadísticos de regresión lineal simple y múltiple entre las variables demográficas y clínicas con la velocidad de la marcha.
*Se destacan aquellos de significación estadística
Cabe señalar que la validez de la regresión múltiple fue corroborada luego de comprobar el cumplimiento de los supuestos de normalidad (test Shapiro-Wilks p-valor= 0,699) y homosedasticidad (test de Breusch-Pagan p-valor=0,991).
Discusión
A nivel internacional la VM de los AM varía entre, 0,60 y 1,70 m/s, considerándose normal una VM de 1,20 m/s20)(21)(22)(23. Esto es acorde con nuestro estudio que muestra una VM de 1.16 m/s.
Montero-Odasso10) sugiere que la velocidad de marcha superior a 1,0 m/s se asocia a una mayor independencia en la realización de actividades de la vida diaria y a un menor riesgo de caídas, lo que es acorde a lo hallado en nuestro estudio.
En cuanto al comportamiento de la marcha según la edad, encontramos una disminucion de la misma a medida que aumenta la edad, siendo de 1,20 m/s en menores de 75 años y de 1,0 m/s para edades mayores a 80 años, como se demuestra en la Figura 1. En el modelo de regresión simple (Tabla 3) se aprecia que la VM disminuye conforme aumenta la edad, así como con la polifarmacia y el número de caídas, mientras que en la regresión múltiple indica que al considerar simultáneamente todos estos factores, los únicos que mantienen significancia son la edad y el número de caídas previas. Otras publicaciones que estudiaron este tema muestran diferentes valores pero con una tendencia similar a los obtenidos en este estudio7)(20.
Caminar es una actividad compleja y la VM está condicionada por muchas variables, que incluyen, pero no se limitan, al estado de salud de un individuo, el control motor, la condición osteomuscular y sensorial7. Encontramos que un 15% de los AM presenta una VM menor a 1,0 m/s. Investigadores como Inzitari y Lauretani, encontraron velocidades menores a 1,0 m/s, y establecieron la hipótesis que las velocidades menores a 0,80 m/s podrían estar relacionados con diferentes procesos subclinicos los que estarían en el origen del deterioro funcional25)(26.
En la Figura 1 se aprecian los valores de VM en los diferentes rangos de edad, entre los que no hay una diferencia significativa. Interpretamos que la dispersión de los valores de VM podría deberse a diferentes variables como la actividad física u otros fenómenos vinculados al envejecimiento, que no fueron tomados en cuenta para el presente estudio.
No encontramos correlación entre VM y sexo, IMC, ingesta de psicotrópicos, escolaridad, ni con la comorbilidad evaluada a través del test de Charlson. Es posible que la ausencia de correlación entre las variables mencionadas anteriormente se deba a que los AM de nuestro estudio fueron seleccionados en base a estrictos criterios de inclusión9.
Existió una correlación positiva moderada con la altura, interpretamos este hallazgo en base a lo expresado por Cavagna4, donde demuestra que a mayor altura la VM aumenta ya que la longitud de los miembros inferiores es mayor, y el modelo mecánico de la marcha bípeda se asemeja a un doble péndulo invertido.
La muestra seleccionada para este estudio se realizó por conveniencia, en AM ambulatorios que se asisten en el tercer nivel de atención, con ajustados criterios de inclusión y exclusión, constituyendo una dificultad para extrapolarlo a la población de AM en la comunidad.
Este estudio marca valores de referencia de VM para nuestra población. Constituye un elemento fundamental en la valoración de los AM por ser una medida fiable y de fácil aplicación en la práctica clínica y por su importante valor pronóstico.
Dada la relevancia de la velocidad de la marcha como factor pronóstico en el AM, consideramos que este tema amerita la realización de futuros estudios que profundicen sobre el verdadero valor de esta herramienta clínica en la evaluación del adulto mayor.
