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Introducción
El quiste mesentérico es uno de los tumores abdominales más raros, su incidencia varía de 1 por 100.000 a 250.000 en la población adulta, se presenta más frecuentemente en el sexo femenino, entre los 40-70 años y la dimensión promedio es de 10 centímetros al momento del diagnóstico. Su etiología aún se desconoce. Su expresión clínica es inespecífica lo que dificulta su diagnóstico y hasta en un 40% de los casos se encuentra como hallazgo incidental durante estudios de imagen o durante la cirugía abdominal. El diagnóstico se confirma mediante estudios de imagen. El tratamiento definitivo lo constituye generalmente la escisión quirúrgica.
Presentación de caso
Se presenta el caso de un paciente masculino de 58 años de edad, originario y residente de la CDMX, ocupación chofer, toxicomanías: alcoholismo interrogado y negado, con antecedente de hipertensión arterial sistémica de 20 años de diagnóstico en tratamiento desde hace 6 meses con diurético de asa y ahorrador de potasio, diabetes tipo 2 de 22 años de diagnóstico en tratamiento con insulina glargina, enfermedad renal crónica en estadio KDIGO IV sin especificar tiempo de diagnóstico e hipotiroidismo primario de 5 años de diagnóstico en tratamiento con levotiroxina; sin antecedentes quirúrgicos. Quien ingresa a piso de medicina interna debido a proceso infeccioso de vías respiratorias, sin embargo llamaba la atención la importante distensión abdominal, que a la exploración física se encontraba con un abdomen globoso, con un perímetro de hasta 150 cm, peristalsis presente, no depresible, mate a la percusión, que condicionaba a la presencia de disnea, al interrogatorio dirigido el paciente comentó haber presentado aumento progresivo del perímetro abdominal desde hace 6 meses, ante lo cual había acudido con su médico familiar quien había instaurado manejo con diuréticos sin presentar mejoría y en su lugar continuaba con incremento del perímetro, negó síntomas acompañantes como nauseas, emesis, pérdida de peso, diaforesis nocturna; durante su estancia en servicio de medicina interna se decidió realizar paracentesis obteniendo una muestra de 500 cc de un líquido macroscópicamente color marrón, con el siguiente reporte de análisis citológico y citoquímico: hemoglobina 250, eritrocitos 400, leucocitos 0, tinción Gram con escasos cocos gram positivos, glucosa 67, albúmina 2, proteínas 4.8, dhl 447. Cultivo sin desarrollo bacteriano. Se realiza estudio ultrasonográfico abdominal con reporte de colecistitis crónica litiásica y cavidad abdominal con múltiples septos; por lo que se programa tomografía computada simple de abdomen con el siguiente reporte: Anterior a las asas intestinales y a órganos sólidos, se observa una imagen ovalada, de aspecto quístico, homogénea, que registra densidades de 1 a 11 UH, sugestiva de quiste mesentérico, con dimensiones máximas 272 mm x 145 mm x 267 mm (IMAGEN 1,2 y3). Hígado de forma, tamaño y situación habitual, bordes regulares, homogéneo con aspecto granular, sin lesiones ocupativas en su parénquima ni dilatación de la vía biliar. Bazo de forma y situación habitual, de dimensiones aumentadas, mide 143 mm en su eje mayor, con aspecto homogéneo. No se observa líquido libre en cavidad abdominal ni hueco pélvico.
IMAGEN 1: TAC simple abdominal: Corte sagital, se observa una imagen hipodensa con longitud mayor de 272 mm
IMAGEN 2: TAC simple abdominal: Corte coronal, se observa una imagen ovoidea hipodensa que abarca toda la cavidad abdominal.
IMAGEN 3: TAC simple abdominal: Corte axial, se observa una imagen ovoidea hipodensa con longitud mayor de 267mm.
Con dichos hallazgos se solicita interconsulta al servicio de cirugía general quienes comentaron ameritar manejo quirúrgico no urgente, ante lo cual se inició protocolo prequirúrgico solicitando paraclínicos prequirúrgicos:
QUÍMICA SANGUÍNEA: glucosa 95, urea 174, bun 81, creatinina 3.3, acido urico 5, ast 17.1, alt 7.3, fosfatasa alcalina 125, ggt 90, lipasa 45, dhl 156, albúmina 3.3, niveles de ácido fólico > 40, y vitamina b12 876.
ELECTRÓLITOS SÉRICOS: sodio 129, potasio 5,6, cloro 96, fosforo 3.23, calcio 8.34, magnesio 2.4.
BIOMETRÍA HEMÁTICA: hemoglobina 7.5, hematocrito 24, volumen corpuscular medio 107, hemoglobina corpuscular media 33.2, plaquetas 64, leucocitos 3.5, neutrofilos 2.5, linfocitos 0.2
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: plaquetas disminuidas de tamaño pequeño sin presencia de agregados plaquetarios.
PANEL VIRAL: VIH no reactivo, VHB no reactivo, VHC no reactivo.
Debido a presencia de pancitopenia se solicita valoración por servicio de hematología a CMN SXXI quienes comentan dicha pancitopenia es secundario a su enfermedad renal y a probable hiperesplenismo, no contraindicando el manejo quirúrgico. Por lo que se programa para proceso quirúrgico electivo, sin embargo, durante la espera de la fecha programada el paciente presenta infección por SARS-COV2 y fallece.
Discusión
El quiste mesentérico es uno de los tumores abdominales más raros, fueron descritos por primera vez en 1507, y en 1880 Tillaux fue el primer cirujano que extirpó uno en forma exitosa. Su incidencia varía de 1 por 100.000 a 250.000 en la población adulta, se presenta más frecuentemente en el sexo femenino, entre los 40-70 años nuestro caso corresponde a un hombre de 58 años de edad; la dimensión promedio es de 10 centímetros al momento del diagnóstico en este caso las dimensiones reportadas fueron de 272 mm x 145 mm x 267 mm; Un quiste tan grande es bastante poco común. Regularmente de carácter benigno, siendo malignos en menos del 3% de los casos. Su etiología aún se desconoce, en la literatura se describen dos orígenes: linfático y mesentérico. La proliferación de conductos mesentéricos ectópicos sin conexión con la circulación linfática es la teoría más aceptada. La falta de rasgos clínicos característicos y signos radiológicos puede presentar grandes dificultades diagnósticas, en este caso se trató de un paciente que presento aumento progresivo del perimétrico abdominal asociado a la aparición de disnea, que fue tratado con diuréticos ante el diagnóstico de ascitis secundario a hepatopatía de probable origen metabólico ya que el paciente negaba antecedente de consumo de alcohol y a través de paraclínicos se descartó infección por virus hepatotropos. El quiste puede presentarse de una de tres maneras:
i) características abdominales inespecíficas;
ii) una constatación incidental; o
iii) un abdomen agudo.
El diagnóstico se confirma mediante estudios de imagen, como las diferentes modalidades de ultrasonido, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). El tratamiento definitivo lo constituye generalmente la escisión quirúrgica, con preferencia la enucleación, este procedimiento reduce notablemente la posibilidad de recurrencia y puede prevenir la posible degeneración maligna del quiste. Desafortunadamente el paciente falleció por infección por SARS-COV2 durante su protocolo prequirúrgico para la resección del quiste, por lo que no fue posible obtener la caracterización histopatológica del quiste.
