Introducción
Definir la etiología de una patología puede establecer la diferencia a la hora de filiar un diagnóstico en el paciente, es así que resulta interesante contrastar la bibliografía de patologías con características clínicas semejantes, pero con diferentes formas de transmisión, origen, pronóstico y tratamiento, ya que cada patología tiene una repercusión diferente en el paciente que la padece.
En el caso de las patologías que se relacionan a maltrato o abuso sexual se debe tener en cuenta que la identificación oportuna de signos y síntomas compatibles con abuso infantil puede ser un factor determinante en el acercamiento médico paciente, ya que se pueden identificar hallazgos que van desde una mala higiene, falta de recursos y arbitrariedades de diversa índole en el cuidado de la salud oral, como un derecho del niño, niña o adolescente. Los profesionales de la salud ocupan una posición privilegiada en la detección e intervención en casos de abuso infantil; el reporte oportuno a las autoridades pertinentes contribuye positivamente en la sociedad. 1
El diagnóstico diferencial de las lesiones papilares intraorales se debe orientar a las características clínicas, antecedentes y factores de riesgo asociados.
Se ha relacionado al Virus del Papiloma Humano (HPV) con diversas patologías; según su serotipo pueden tener un carácter benigno o maligno,2 Existen lesiones con características similares como la condilomatosis oral (CO) y la hiperplasia epitelial multifocal (HEM).3 Según su etapa de presentación estas patologías comparten características similares, lo que obliga a realizar una correcta historia clínica para su diagnóstico, hacer un examen histopatológico y poder establecer el tratamiento más adecuado.
Antecedentes y descripción del caso
Se presentó a la consulta, una niña de 9 años, renuente a la exploración, inhibida y distante con los profesionales; acompañada por su padre quien refiere que la misma desde hace aproximadamente 2 años y sin causa aparente tiene unas lesiones no dolorosas en la cavidad oral, pero que molestan con la masticación.
No refiere antecedentes patológicos personales ni alergias. Actualmente se encuentra sin tratamiento médico.
Antecedentes heredofamiliares: La madre, quien falleció en un accidente de tránsito hace 5 años, presentaba las mismas lesiones en boca y región genital.
A la inspección se observaron lesiones elevadas de color similar al de la encía, localizadas en la comisura labial derecha, lengua y mejillas. A nivel de la mucosa yugal se caracterizaban por presentar diferente morfología. La lesión localizada en la comisura labial derecha era papilar, estaba ulcerada y medía aproximadamente 0,5 cm.
En la cavidad oral se encontraron múltiples lesiones elevadas con características verrugosas en ambas mejillas y en la mucosa del labio inferior (Figura 1).
En los bordes de la lengua las lesiones papilares eran blandas y múltiples, destacándose en el borde izquierdo una lesión confluente en forma de “coliflor” de aproximadamente 1 cm de diámetro, no dolorosa al tacto y de bordes irregulares, cuya aparición data aproximadamente de hace 8 meses. (Figura 2)
Se realizaron exámenes complementarios cuyos resultados no fueron significativos, biometría hemática con Hb:13mg/dl; hematocrito: 39%; leucocitos: 6500; plaquetas: 233000; glucosa: 82mg/dl; urea: 12mg/dl; creatinina: 0.5mg/dl. Las pruebas rápidas de VIH y VDRL fueron negativas. Se decidió seguir el protocolo de condiloma acuminado que consistía en la exéresis quirúrgica de las lesiones y su posterior estudio histopatológico. Sin embargo, no se pudo cumplir dicho protocolo por la negativa del padre debido a situación económica. Se planifican citas subsecuentes con psicología para que evalúe posible maltrato infantil.
El probable diagnóstico se basó en las características clínicas de las lesiones. Se sospecha maltrato infantil debido al contexto del examen físico en el que se encuentra una paciente renuente a la exploración, con pobre higiene, dando como indicadores de inatención parental; además, dichas lesiones son compatibles con una posible etiología viral y transmitida principalmente por contacto sexual. Actualmente el caso está judicializado debido a que, en las investigaciones, e intervención por parte del departamento de trabajo social del hospital se encontraron hallazgos de maltrato infantil, ya que la niña y sus hermanos permanecían solos por mucho tiempo, sin el cuidado de un adulto responsable; se indagó a vecinos quienes calificaron de abandonados a los niños. La paciente se encuentra bajo tratamiento psicológico y se ha dado seguimiento a la familia como parte del protocolo de medicina familiar y bienestar social.
Discusión
Se considera que el virus del papiloma humano contagia a cerca de 6,2 millones de personas cada año en los Estados Unidos siendo el HPV una de las infecciones sexuales más frecuentes. Dunne y col. realizaron un estudio entre 2003 y 2004 en un grupo de mujeres entre los 14 y 59 años; determinaron que la prevalencia de HPV estaba comprendida entre los 20 y 24 años 2. Estos datos se obtuvieron en personas sexualmente activas. En niños es menos común encontrarnos con este tipo de lesiones y pueden, en ciertos casos, estar asociadas a abuso infantil, por lo que debe investigarse en todos los casos los entornos familiar, escolar y social, como factores d riesgo que respalden un supuesto abuso. (3
Hay más de 200 HPV caracterizados por su genotipo; la mayoría son de bajo riesgo y están asociados a lesiones papilomatosas benignas con bajo potencial de progresión maligna. Los denominados 13 y 32 son exclusivos de la cavidad oral y se corresponden con la hiperplasia epitelial multifocal. Los genotipos 6 y 11 se vinculan al papiloma escamoso; el 2 y 4 a verruga vulgar; y el 6, 11, 16 y 18 a condiloma acuminado. 4,5
El condiloma acuminado se presenta como una verruga anogenital comúnmente considerada como una enfermedad de transmisión sexual. Esta lesión es poco común en la cavidad oral5. Lesiones genitales y orales asociadas sugieren la presencia de una enfermedad de transmisión sexual.
La hiperplasia epitelial multifocal se caracteriza por las lesiones múltiples bien definidas en la mucosa, con un diámetro de 5mm. Su crecimiento es lento y principalmente se presenta en niños. Estas lesiones se evidencian como pápulas o nódulos que comprometen la mucosa labial, gingival y lingual. Raramente compromete encía y paladar duro. 7,8
Estas dos enfermedades tienen características similares en los estadios iniciales. Se considera que la hiperplasia epitelial multifocal presenta dos formas clínicas: papulonodular y papilomatosa. La variante papilomatosa es menos común y se localiza generalmente en la lengua y encía.7 La condilomatosis oral es de forma papilar, blanda y sésil, con tamaño variable, en estados más avanzados adquiere forma de coliflor. 6
En cuanto al método de transmisión, el condiloma acuminado tiene múltiples formas de contagio; en personas en edad fértil la principal vía es la transmisión sexual. En niños se ha descrito también la transmisión vertical de madre a hijo durante el parto y el contagio debido al HPV cutáneo de los padres.9 La hiperplasia epitelial multifocal estaría relacionada con factores genéticos predisponentes. 10,11
La hiperplasia epitelial focal presenta una alta prevalencia en ciertas comunidades nativas de Sudamérica y África. 12 En Brasil, un estudio realizado en 587 personas de la comunidad Waimiri-Atroari, encontró que la hiperplasia epitelial multifocal es la segunda enfermedad más común en mucosa oral. 13 En Colombia se reportó que 13% de los niños de la comunidad Embera-Chami presentaron hiperplasia epitelial multifocal. 11 Por el contrario, una investigación realizada en México reporta una incidencia muy baja, 0,026% de la población. 14) La hiperplasia epitelial multifocal es más común en mujeres, lo que estaría asociado a las malas condiciones de vida a las que están expuestas en ciertos grupos étnicos. (15
Se puede determinar un diagnóstico presuntivo en base a la observación clínica de las lesiones. Se toma en cuenta la localización, forma, tamaño, color, evolución, historia clínica. En el presente caso la lesión ubicada en la lengua es compatible con condiloma acuminado. Sin embargo, las características clínicas junto a su estudio histopatológico son las que permitirán obtener un diagnóstico de certeza que orientarán a su tratamiento. 16
Finalmente debemos tener presente que las lesiones de la cavidad oral relacionadas con el HPV comprenden diferentes patologías que comparten características clínicas e histológicas similares entre ella y con otras patologías. Y si bien el HPV es considerado la infección de transmisión sexual más común, el virus puede transmitirse no sexualmente a través de las vías piel a piel, piel a mucosas y mucosa a mucosa. 5
Conclusiones
En el contexto de la consulta odontológica es indispensable realizar una historia clínica exhaustiva ya que ante la presencia de lesiones de este tipo en un niño o adolescente existe la posibilidad de una historia de abuso intrafamiliar en el menor.
En la atención primaria es fundamental establecer protocolos de actuación ante la identificación de potenciales casos de abuso que deben ser reportados a las autoridades competentes. Es importante hacer diagnósticos diferenciales entre enfermedades clínicamente similares, además de hacer un correcto seguimiento de las patologías, en especial si son compatibles con posible abuso infantil. Un diagnóstico preciso influirá positivamente no solo en la salud física sino también en el desarrollo psicosocial del paciente.