Introducción

La mortalidad fetal es un área menos reconocida de la mortalidad perinatal. Sin embargo, son niños que no nacen. Mundialmente considerada, la mortalidad intrauterina de fetos viables es de alrededor de 2,6 millones al año, con niveles de 3 a 5 por 1000 en los países desarrollados y hasta 45 por 1000 en países en desarrollo¹. En un país con pirámide poblacional invertida, como el nuestro, es un tema que nos preocupa. Saber las causas por las que mueren antes de nacer, importan a la pediatría y a la obstetricia.

En el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), (único hospital materno-infantil público del país) hubo 1.025 casos de óbitos fetales viables entre los años 2005 y 2016¹. En el Laboratorio de Patología Pediátrica se estudiaron 845 de ellos (82,4%) (Figura 1).

Figura 1: Óbitos del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Autopsias realizadas. Porcentajes de autopsias por año. 

El objetivo de esta publicación es conocer las patologías que subyacen en los casos de mortinatos del CHPR que fueron a autopsia, a los efectos de contribuir a la reducción de la mortalidad fetal.

Material y método

Se realiza un estudio observacional, descriptivo, de recolección de información en forma retrospectiva de las autopsias de mortinatos realizadas en el Laboratorio de Patología Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell en los últimos 12 años (2005-2016). En todos los casos incluidos, el equipo asistencial realizó la solicitud y obtuvo el consentimiento de los padres para realizar el estudio post mortem. Las solicitudes de estudios se hacen en un formulario estandarizado que contiene los datos maternos, de la gestación y del feto incluidos en el Sistema Informático Perinatal y son llenados por el obstetra que atiende el parto.

Las conclusiones diagnósticas son de anatomía patológica. Esta no es una revisión de historia clínica de las madres. Los diagnósticos analizados en esta publicación son los de la anatomía patológica, no del laboratorio clínico. Se incluyen en el estudio: 1) Los hallazgos de la autopsia (macroscópicos e histológicos). 2) El examen anatomopatológico de su placenta. 3) Los datos recibidos del certificado perinatal. El mortinato y la placenta son una unidad que debe estudiarse en conjunto por el mismo patólogo. En los casos de malformación fetal y/o de hidrops se realiza radiografía previa a la autopsia, para documentar la morfología de los huesos.

En los casos de infección, el diagnóstico es por la histología. La lúes se dignostica por la identificación de las espiroquetas por la coloración de Warthin Starry y la inmunohistoquímica; los hongos por el aspecto con las tinciones de PAS y Groccott; la toxoplasmosis por la identificación morfológica de los quistes; la listeriosis por la coloración de Gram para tejidos, con la identificación de bacterias Gram positivas en los abscesos y la citomegalovirosis por el aspecto característico de la célula de inclusión citomegálica en el tejido.

Las determinaciones de peso fetal se comparan con tablas previamente publicadas^2,3. Se clasificaron como pequeños para la edad gestacional (PEG) cuando el peso fue inferior al percentil 10 para la edad gestacional. Se clasificaron como grandes para la edad gestacional (GEG) cuando el peso fue superior al percentil 90 para la edad gestacional. Los pesos placentarios se compararon con las referencias para placenta única, gemelar o triple^4,5. Los hallazgos placentarios se clasifican por criterios reconocidos^6,7. Los protocolos usados para la autopsia y el estudio de la placenta son los habituales en patología perinatal, publicados previamente⁷.

Se define como corioamnionitis (CA) a la presencia de infiltrado de leucocitos polimorfonucleares en la placa coriónica y en las membranas ovulares; se inicia en el espacio intervelloso subcorial extendiéndose al epitelio del amnios. Esta es la respuesta inflamatoria materna (RIM) a la infección amniótica. La respuesta inflamatoria fetal (RIF) se observa como migración de polimorfonucleares desde las luces vasculares de la placa corial y del cordón umbilical, a través de la pared vascular, en dirección al amnios. Hay acuerdo para clasificar estas lesiones⁸.

Se entiende como vasculopatía trombótica fetal (VTF) a la presencia de lesiones vasculares extensas de trombosis de vaso fetal en la placenta. Hay fibrosis del estroma y obliteración vascular en vellosidades distales al vaso obstruido. En general esa lesión distal se observa con mayor frecuencia que la obstrucción del vaso proximal. En lesiones recientes hay cariorrexis de las paredes vasculares y del estroma⁹. Otros autores la denominan “mala perfusión vascular fetal”¹⁰ y llaman “de alto grado” cuando las lesiones son severas (³45 vellosidades en 3 láminas o >15 por lámina). Los casos aquí reconocidos como VTF son los que cumplen con estos criterios de severidad.

Se define como depósito fibrinoide difuso (DFD) a la presencia de fibrinoide que sustituye el espacio intervelloso, englobando a las vellosidades que inicialmente están conservadas y en la evolución van a la fibrosis¹¹. El infarto del piso materno placentario (infarto PM), está limitado a la basal; debe encontrarse por lo menos una lámina histológica totalmente afectada, en una extensión ³ de 3 mm de espesor.

Se define como vellositis crónica a la presencia de infiltrado inflamatorio mononuclear (de diferente tipo) en el estroma de las vellosidades. Puede comprometer a las vellosidades troncales⁶. En esta serie se valoran solo las que son severas, las focales (en un área de una lámina aislada) no fueron consideradas. Cuando comprometen vasos troncales y obstruyen luces vasculares hay fibrosis distal de las vellosidades produciendo una vasculopatía fetal obliterativa.

Índice de torsión del cordón: normalmente el cordón gira entre una y tres vueltas sobre su eje cada 10 cm. Cuando tiene menos giros, es hipocontorneado. Cuando gira más, es hipercontorneado⁶.

Se llaman placentas con bajo flujo sanguíneo útero placentario (BFSUP) a aquellas que tienen como característica ser chicas, tener maduración acelerada e hipoplasia de vellosidades distales, aumento de nidos sinciciales, infartos, vasos deciduales anormales y cordón fino^6,7. También se la llama mala perfusión vascular materna¹⁰.

Se llama retardo madurativo placentario cuando hay escasas membranas vásculo sinciciales, capilares no periféricos, aumento del diámetro vellositario y el estroma tiene mayor densidad celular y de matriz. El trofoblasto es grueso, con citotrofoblasto. Deben verse por lo menos 30% de vellosidades inmaduras en el corte. El criterio se usa especialmente en mayores de 36 semanas de gestación.

Se entiende por corangiosis a la presencia de 10 o más estructuras capilares en 10 o más vellosidades terminales contiguas en 10 o más focos de la placenta¹². Corangiomatosis es cuando las vellosidades troncales son las comprometidas, con una proliferación vascular anormal. Los corangiomas son lesiones nodulares expansivas constituidas en su totalidad por capilares proliferados¹³.

Los términos “insuficiencia placentaria” y “prolapso del cordón” corresponden a diagnósticos realizados por el clínico.

Los datos son analizados con Excel.

Resultados

Entre el 1º de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2016 se realizaron 845 autopsias de nacidos muertos (mortinatos) ³22 semanas o ³500 g. Son los que internacionalmente se consideran fetos viables.

De los 845 casos de mortinatos estudiados, 259 correspondieron a casos de muerte fetal intermedia de producto viable, es decir ³22 semanas y <28 semanas o < de 1.000 g; 586 casos correspondieron a muerte fetal tardía (³28 semanas o ³ de 1.000 g). En 17 casos no se tuvo la placenta para estudio (2%). En 10 de estos casos sin placenta, la autopsia fetal fue normal; cuatro casos eran pequeños para la edad gestacional (PEG); dos casos eran malformados, y el caso restante si bien no tuvo la placenta, la histología del cordón mostró una severa onfalitis necrotizante, lo que indica infección.

Hallazgos mayores en la autopsia

Se observaron malformaciones en 150 casos (17,7%) (Tabla 1). Se identificó infección en la autopsia en 172 casos (20,4%) (Figura 2) y (Tabla 2), asfixia en 97 casos (11,5%) y miscelánea de patologías en 30 casos; entre estos últimos: cierre intrauterino del conducto arterial (5 observaciones), transfusión fetal en embarazo gemelar monocoriónico (nueve observaciones), hidrops no inmune de causa no identificada (cinco casos), hemocromatosis neonatal (un caso), acinesia fetal (dos observaciones) y casos sugestivos de transfusión feto-materna⁸.

Tabla 1: Malformaciones n=150 mortinatos 

Figura 2: Porcentaje de autopsias con sífilis. 89 casos. 

Tabla 2: Infección en la autopsia. 172 casos 

En 426 casos (50,4%) no se encontraron alteraciones morfológicas en la autopsia propiamente dicha, pero en 385 de ellas la placenta tenía alteraciones con posibilidad de causar la muerte fetal.

Cuando se unen los casos de infección placentaria sin infección fetal en la autopsia, la infección en conjunto (en autopsia y/o placenta) se identificó en 383 casos (45,3%). En 11 casos la placenta no fue estudiada (1,3%). En los restantes 30 casos no se identificaron alteraciones en el estudio en conjunto de la autopsia y la placenta.

Peso fetal para la edad gestacional

51 casos fueron grandes para la edad gestacional (GEG) de acuerdo a las tablas de peso. Si se excluyen los casos de Hidrops que por el gran edema tienen peso mayor del esperado, los GEG son 33 (3,9%); la mayor parte de ellos corresponden a diabetes materna mal controlada (gestacional o pregestacional).

164 (19,4%) fueron pequeños para la edad gestacional (PEG); 68 de ellos vinculados a bajo flujo sanguíneo útero placentario (41,5% de los PEG); 32 de ellos eran malformados (19,5%); 15 vinculados a infección crónica del grupo TORCH (9% de los PEG); 8 de ellos vinculados a vellositis crónica severa sin etiología conocida (4,9% de los PEG); ocho de ellos vinculados a embarazo gemelar (4,9%). En 95 de los PEG, la placenta fue chica para la edad (58% de los PEG); en 5 casos fue grande (3%) y en 53 casos (32,3%) el tamaño fue normal. En dos casos no se estudió la placenta.

Finalmente, 648 casos (76,7%) fueron de peso adecuado para la edad gestacional (AEG). Los hallazgos mayores en la autopsia en estos diferentes grupos se expresan en la (Tabla 3).

Tabla 3: Hallazgo en la autopsia 

Discusión

La muerte de un bebé antes de nacer constituye una tragedia para la pareja y muchas veces la imposibilidad de establecer una familia. Realizar el estudio posmortem podrá permitir saber la causa y orientar en futuras gestaciones. En general los mortinatos son menos estudiados y sus datos menos registrados en los países pobres y en desarrollo². Sin duda constituyen un indicador sanitario útil. Los estudios existentes en general se focalizan más en las causas maternas o en las fetales y con menor frecuencia incorporan el estudio completo de la autopsia y de la placenta.

El Laboratorio de Patología Pediátrica realizó las autopsias del 78,6% de los casos de muerte fetal ocurridas en el CHPR en el período 2005-2016.

El número de controles en el embarazo aumentó en el período examinado, pasando los embarazos no controlados de 24,6% en 2005 a 4,1% en 2016 y los embarazos con ?4 controles o menos, de 75,3% a 50,7%.

El porcentaje de madres adolescentes en esta población (19,2%) es superior al de la población con mayor satisfacción de las necesidades básicas. El embarazo adolescente tiene una heterogeneidad territorial vinculada a las variables socioeconómicas. En Montevideo, la franja costera tiene un porcentaje próximo a cero y en el cinturón periférico los valores son los más altos (18%), según el censo de población de 2011¹⁴. Los altos niveles en esta serie se vinculan al tipo de población asistida en este centro hospitalario.

Las malformaciones congénitas fueron constatadas en 17,5% de los casos estudiados. Estudios en mortinatos muestran una frecuencia de malformaciones congénitas entre 10 y 20%¹⁵.

La infección congénita en la autopsia se observó en 20,4% de los casos. Cuando se unen los casos de infección placentaria sin alteración fetal en la autopsia, la infección en conjunto (en autopsia y/o placenta) se identificó en 383 casos (45,3%). Esta infección pudo ser la causa de la muerte fetal, o pudo ser un factor contribuyente. En países desarrollados hasta un 24% de los mortinatos se atribuyen a infección¹⁶.

Como se expresa en la (Figura 2), la infección por lúes se duplicó en el año 2007. Con la reforma de la salud, en ese año se produjo la migración de la población hospitalaria hacia el mutualismo y el hospital se transformó en un centro de atención de la población de más bajos recursos. El descenso logrado en el período 2013-2015 muestra logros de las acciones sanitarias aplicadas. En el año 2016 hubo un aumento en el número de autopsias con lúes, pero concomitantemente también hubo un aumento en el porcentaje de autopsias realizadas. Mientras en el período 2013-2015 se realizó autopsia, en promedio, al 78,3% de los óbitos fetales del CHPR, en el año 2016 se realizó autopsia al 89% (Tabla 2) y (Figura 2). La sífilis es una causa importante de mortinatalidad en la región de las américas¹⁷.

Había elementos fetales de asfixia en 97 casos (11,5%). En el estudio de la placenta había una patología de BFSUP en 47 casos, con hematoma retroplacentario en 13 de ellos. En 13 había corioamnionitis con hematoma retroplacentario. En 17 de los casos de asfixia fetal se constató meconio evolucionado en la placenta. Se deja constancia que se requiere un tiempo de sobrevida del feto luego del agravio para poder visualizar las lesiones de asfixia en tejidos fetales. Por otro lado, para el patólogo es difícil el diagnóstico de muchos accidentes del cordón; el prolapso del cordón es un diagnóstico del clínico.

En 50,4% de los casos la autopsia propiamente dicha no tenía alteraciones, pero en la mayoría de estos casos (90% de ellos), se identificaron lesiones placentarias que pudieron ser responsables de la muerte fetal intrauterina. En el marco del estudio de mortinatos, la placenta tiene un extraordinario valor, al permitir determinar la causa de la muerte o los factores que contribuyen a la misma¹⁸.

Se encontró una miscelánea de patologías en 3,5% de los casos.

La incidencia de PEG fue de 19,4%. Los GEG constituyeron 3,9% de la población examinada. El 76,7% restantes tuvo un peso adecuado para la edad gestacional.

Un elevado porcentaje de los casos PEG tenían patología de BFSUP, infartos crónicos, isquemia aguda y hematoma retroplacentario. El BFSUP es la principal causa de niños PEG, un hecho que está muy bien documentado en otras series. Un 8% de los niños con peso AEG tienen también una morfología de BFSUP en la placenta. Se sabe que esta lesión placentaria precede a la alteración del crecimiento fetal. Esta lesión es la expresión morfológica de la preeclampsia-eclampsia. Se sabe también que la lesión placentaria precede a la expresión clínica. Importa el diagnóstico porque se trata de una patología recurrente en embarazos². Esta lesión placentaria se vincula al desarrollo de hipertensión pulmonar en el recién nacido, así como a mayor riesgo de desarrollo de displasia broncopulmonar e hipertensión pulmonar del recién nacido^19,20. Esta lesión también se observa en casos de trombofilia materna, lupus y otras enfermedades autoinmunes^21,22. Es importante el diagnóstico de PEG en la autopsia de los mortinatos¹⁸. Especialmente en circunstancias en que hay elevado número de embarazos no controlados o mal controlados, como en la presente serie. Se sabe que la restricción del crecimiento es un importante factor que contribuye a la mortalidad fetal. Estudios de expresión de genes placentarios en casos PEG, también han mostrado alteraciones en el metabolismo de glucocorticoides, de respuesta inflamatoria y de otros factores específicos en el crecimiento¹⁸.

Se constató un hematoma retroplacentario en 225 de las placentas examinadas (26,6%). En 31,1% había una CA asociada. En 38,7% una patología de BFSUP asociada. En 30,2% no se constató patología placentaria asociada, como se ha visto en otras series¹⁵. Se sabe que en los casos de hematomas que superan el 50% de la superficie, se producen alteraciones fetales de asfixia aguda con petequias intratorácicas; mientras que en desprendimientos menores la asfixia es gradual, las petequias son menos frecuentes, pero se constatan hemorragias parenquimatosas²³. Hay criterios para definir el tiempo evolutivo del hematoma²³.

La lesión de VTF se observó en 5% de las placentas de niños PEG. Esta lesión placentaria se asocia a trombofilia materna o fetal, restricción del crecimiento intrauterino, patologías del cordón umbilical, asfixia perinatal, daño neurológico²⁴, enfermedad hepática del recién nacido²⁵ y atresia intestinal²⁶. La VTF también se vio en 3% de las placentas de fetos con peso AEG. Identificar la etiología del proceso es muy importante ya que puede ser una patología recurrente cuando hay una trombofilia familiar.

Se constató corioamnionitis aguda (infección amniótica) en 30,5% de las placentas estudiadas. La infección amniótica ascendente fue más frecuente en <28 semanas (37,5%). En ³28 semanas fue de 27,5%. Otros estudios en mortinatos han subrayado la mayor frecuencia de la CA en menores de 28 semana¹⁶. En nacidos vivos, estudios previos realizados por nuestro grupo muestran mayor número de CA cuanto más prematuro es el neonato. La CA es la causa más frecuente de parto prematuro en nuestro medio^27,28. La CA con respuesta fetal histológica en la placenta de prematuros, se asocia significativamente a parálisis cerebral²⁴. Las muertes fetales por CA son prevenibles.

La vellositis crónica es la lesión placentaria característica de las infecciones hematógenas. Se constató vellositis crónica importante en 153 placentas (18,3%); en 101 de ellas había una infección TORCHS. Los 52 casos restantes correspondieron a vellositis crónica de causa indeterminada. En los casos de lúes de reciente adquisición se encuentra un infiltrado mixto con polimorfonucleares como componente de la vellositis (vellositis mixta).

Se sabe que las lesiones que afectan en forma severa el árbol vascular fetal de la placenta, como la vellositis crónica severa y VTF, producen lesión hipóxico-isquémica fetal con mayor lesión ponto-subicular del sistema nervioso²⁹.

La presencia de glóbulos rojos nucleados en capilares vellositarios indica una respuesta eritroblástica fetal a una agresión hipóxico-isquémica. La misma consideración se hace con el meconio. Cuando el meconio está en el epitelio del amnios indica una eliminación de 1 a 3 horas de evolución; cuando está en los macrófagos >3 horas; cuando produce necrosis de las paredes vasculares de la placa coriónica o del cordón umbilical, se relaciona con daño neurológico fetal.

Se constató retardo madurativo placentario en 18 placentas. Vinculadas al tamaño fetal, se observó esta alteración en 15% de los GEG, en 1,2% de los PEG y en 1,7% de los AEG. Estos hallazgos son esperables ya que esta lesión es frecuente en casos de diabetes materna mal controlada (gestacional o pre-gestacional), con una fuerte asociación con mortalidad fetal en mayores de 37 semanas³⁰.

Se constataron lesiones de DFD y de infartos del piso materno placentario en 10 casos. Vinculado al peso fetal, 2,4% de los PEG y 0,9% de los AEG. Se constató una trombosis de vasos de la placa corial en 12 casos. Se observó trombosis intervellosa en 22 placentas. Importa su reconocimiento, especialmente si se acompaña con respuesta eritroblástica y palidez fetal, por su asociación con hemorragia feto-materna³⁰. Se recuerda que este diagnóstico debe realizarse con el laboratorio clínico³¹ mediante el test de Kleihauer-Betke ³ 0,5%. Los hallazgos en la autopsia solo sugieren el diagnóstico. Recientemente se ha descrito una mayor frecuencia de trombosis intervellosa en embarazos complicados con diabetes gestacional³², atribuyéndosele función protectora del sangrado feto-materno.

El porcentaje de óbitos en embarazo de gemelares fue de 3,6%. Otras series indican un porcentaje de gemelares de 7,3%¹⁵. El mayor número de óbitos fetales en casos de embarazos gemelares monocoriónicos está dentro de lo esperable; es mayor la mortalidad ante parto y neonatal en embarazos monocoriónicos comparados con los dicoriónicos³³.

Considerando la edad gestacional, en los <28 semanas la CA se vio en 37,5% y el BFSUP en 10,8% de los casos. En ³28 semanas la CA se vio en 27,5% y el BFSUP en 17,7% de los casos. Pero cuando se discrimina entre 28 y 36 semanas el BFSUP se vio en 20,9% y en ³37 semanas el BFSUP se vio en 10,6%.

La incidencia de muerte fetal de causa indeterminada en la serie presentada es de 4,9%. Cuando se limita a los que tienen estudio exhaustivo del feto y de la placenta, es de 3,6%, ya que en 1,3% de los casos no se dispuso del estudio placentario.

Se han diseñado múltiples clasificaciones de mortinatos. En base a criterios de las más utilizadas^34-37 se refiere una cifra de muertes inexplicadas desde 11 a 16%³⁸; otras serie registra 17% pero incluye a los nudos de cordón entre las muertes inexplicadas³⁹; otras alcanzan hasta 22%, pero con series más chicas y mayor proporción de casos sin estudio de placenta (2,9%)⁴⁰. Cuando el estudio de las muertes perinatales es realizado por un equipo con experiencia, se identifica causa de muerte en 94% de los casos⁴¹.

En el grupo de muertes indeterminadas pueden estar incluidos casos con alteración genética arritmogénica, sin traducción morfológica en la autopsia. El monitoreo adecuado y el tratamiento en el momento oportuno puede prevenir la muerte fetal⁴². Cuando se produce la sobrevida del feto a la arritmia, en general se tiene un hidrops, pero puede producirse la muerte inmediata. Estos importantes estudios genéticos muy infrecuentemente se realizan en mortinatos⁴³.

El perfil de la mortalidad fetal en la serie de autopsias presentada se aproxima más al de los países con bajos ingresos. Se trata de un hospital público, donde se atiende una población con esas características. La tasa de mortinatos en este hospital en el período 2006-2010 fue de 12 cada 1000 recién nacidos vivos; en el período 2012-2016 fue de 10,4 cada 1000 recién nacidos vivos.

Conclusiones

Un elevado porcentaje de los casos tienen patologías evitables y tratables. Se identificaron patologías potencialmente recurrentes y enfermedades que ameritan tratar a la madre. Los estudios de los mortinatos deberían ser considerados en los protocolos sanitarios y en las actividades académicas a los efectos de contribuir al descenso de la mortinatalidad. La auditoría perinatal con participación del patólogo permitiría modificar factores de riesgo que contribuyen a la mortalidad fetal.