Introducción

Las enfermedades de transmisión sexual (ets) atentan contra el desarrollo de las poblaciones, afectando la salud y, especialmente, la salud sexual y reproductiva de las personas que las contraen. Asimismo, su padecimiento suele convertir a estas últimas en sujetos de discriminación en diferentes ámbitos de la sociedad, condición que puede extenderse a sus entornos de pertenencia.

Por consiguiente, en los últimos decenios, los países han llevado a cabo numerosas acciones para reducir la morbimortalidad por este grupo de causas (campañas de prevención; provisión de servicios de diagnóstico temprano, control y tratamiento; entre otras). Sin embargo, los esfuerzos realizados hasta ahora han resultado insuficientes para contrarrestarlas, hecho que se refleja en un aumento de su incidencia a escala global (^{Organización Mundial de la Salud, 2016}).

Es así que el reciente plan de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ods) de 2015 contempla dos metas específicas, relativas a la problemática, con el objetivo de contribuir a una vida sana “… para todos en todas las edades” (Tercer objetivo; ^{Organización de las Naciones Unidas, 2015}). Concretamente, para 2030, “… poner fin a las epidemias del sida (;…); y otras enfermedades transmisibles” (Meta 3.3); y “garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva” (Meta 3.7).

En América Latina, estas metas se refuerzan con los enunciados del Consenso de Montevideo sobre Población y Desarrollo (cm) de 2013 -Medida prioritaria D- (^{Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía - Comisión Económica para América Latina y el Caribe, 2013}). Este documento reconoce, además, la persistencia de brechas en salud a escala regional y la consecuente necesidad de prestar especial atención a los grupos poblacionales más afectados, desde una perspectiva integral que contemple el ejercicio de derechos (en este caso, los derechos a la salud, la salud sexual y reproductiva y el tratamiento de las ets), de manera que este tipo de enfermedades no se convierta en un impedimento para la efectiva realización de tales derechos con igualdad de oportunidades y sin ningún tipo de discriminación.

En este contexto, y dado que la mayoría de los países de la región adhieren a los ods y al cm (^{Organización de las Naciones Unidas, 2017}; ^{Comisión Económica para América Latina y el Caribe, 2013}), se plantean algunos interrogantes: ¿En qué medida han repercutido las acciones ejecutadas hasta el momento en el ámbito de la morbimortalidad por ets en cada uno de ellos?, ¿qué poblaciones se han visto más beneficiadas a partir de la aplicación de dichas medidas?, ¿qué países requerirían actualmente mayor atención para cumplir con los compromisos asumidos hacia el futuro?

Con la intención de dar respuesta a estas preguntas en Argentina, un trabajo previo examina el comportamiento de la mortalidad por ets¹ en el país, entre los quinquenios 1997‑2001 y 2009‑2013, con base en información oficial producida en el ámbito nacional (^{Rojas Cabrera, 2017}). Los resultados revelan avances en cuanto al descenso de la mortalidad por este grupo de causas en general, y particularmente si se consideran el vih / sida, la sífilis y la hepatitis B. Asimismo, señalan una disminución de la mortalidad por tumores de cuello uterino, una de las principales causas asociadas al Virus del Papiloma Humano (vph).

Estos logros estarían asociados a medidas emprendidas desde el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable², entre las que se incluyen la provisión de preservativos para su distribución gratuita en centros de atención primaria de la salud y hospitales públicos situados en el interior del territorio nacional; la capacitación y asistencia técnica a los equipos de salud provinciales para abordar temas relacionados con las ets; la producción y entrega de materiales didácticos de difusión relativos a la problemática; y el desarrollo de campañas y otras actividades de comunicación (^{Ministerio de Salud, 2018b}). En el mismo orden, los logros estarían en consonancia con las medidas implementadas en el marco del Programa Nacional de Educación Sexual Integral³, tales como la transmisión de conocimientos en las escuelas a fin de prevenir el contagio de las ets desde edades tempranas y favorecer la lucha contra la discriminación hacia quienes las padecen (^{Ministerio de Educación, 2009}).

En otro extremo, y como contrapartida a los avances mencionados, en edades adultas se observa un incremento de la mortalidad por vih / sida y de la mortalidad masculina vinculada al Virus del Papiloma Humano. Ambos aumentos acusan la necesidad de reforzar las acciones ejecutadas en este sentido (^{Rojas Cabrera, 2017}).

A partir de estos resultados, se plantea un nuevo objetivo de investigación: indagar si es posible encontrar, comparativamente, los mismos retos para Uruguay, país que, al igual que Argentina, se encuentra entre los más envejecidos de la región (^{Banco Interamericano de Desarrollo / Comisión Económica para América Latina y el Caribe / Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía, 2000}), pertenece al denominado Cono Sur y despliega, desde hace varias décadas, diversas actividades para disminuir la morbimortalidad por ets. Entre ellas, el diagnóstico, el tratamiento (incluida la provisión del test de resistencia genotípica a antirretrovirales a las personas con vih para determinar la mejor opción terapéutica en cada caso) y la elaboración de protocolos de actuación profesional para el abordaje de los pacientes afectados (^{Ministerio de Salud Pública, 2018a}, ^2018b).

De manera específica, se propone comparar la evolución de la mortalidad por ets en ambos países desde 2000, con base en estadísticas provenientes de la Organización de las Naciones Unidas (onu).

Datos y métodos

Dado que la investigación de referencia (^{Rojas Cabrera, 2017}) parte de información proveniente de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (deis) y el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (indec) de Argentina, se entiende que, en esta ocasión, correspondería emplear datos procedentes de reparticiones similares en Uruguay (es decir, el área de Estadísticas Vitales de la División de Epidemiología del Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Estadística, ine). Sin embargo, debido a que se pretende efectuar una comparación entre países, se decidió utilizar las estadísticas de defunciones recopiladas y sistematizadas por la Organización Mundial de la Salud⁴ (oms) en razón de la armonización de las variables que se contemplan para cada país (sexo, edad y causa de mortalidad, en este caso, asociada a ets); y, análogamente, las estimaciones de nacimientos / población por sexo y edad elaboradas por la División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de la onu⁵. Consecuentemente, se procede a recalcular indicadores obtenidos anteriormente para Argentina⁶.

Siguiendo el estudio en cuestión, se consideran las siguientes causas de mortalidad incluidas en la Clasificación Internacional de Enfermedades - Décima Revisión (cie 10; ^{Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud, 1995}): a) Infecciones con modo de transmisión predominantemente sexual (its), es decir, sífilis (A50‑A53), infección gonocócica (A54), clamidiasis (A55‑A56), chancro blando (A57), granuloma inguinal (A58), tricomoniasis (A59), herpes genital (A60), otras ets (A63) y ets no especificadas (A64); b) hepatitis aguda tipo B (B16); c) enfermedad por Virus de Inmunodeficiencia Humana (B20‑B24); y d) tumores malignos relacionados con el Virus del Papiloma Humano (C10, C21, C51, C52, C53 y C60, códigos asociados, respectivamente, a tumores de orofaringe, ano, vulva, vagina, cuello uterino y pene).

Cabe aclarar que, dada la imposibilidad de desagregar las muertes atribuidas al vih / sida según el modo de transmisión⁷, se considera que todas ellas deben su origen a la práctica sexual sin preservativo. Este supuesto se apoya en información difundida por la Comisión Intergubernamental del vih / sida (civih) en el mercosur que señala que, en Argentina, el 90% de las personas diagnosticadas con vih en el trienio 2012‑2014 contrajeron la enfermedad por la vía referida; en tanto que en Uruguay dicho porcentaje ascendió al 93% en 2014 (^{Comisión Intergubernamental del vih / sida - Mercado Común del Sur, 2015}).

En el mismo sentido, aunque solo una proporción de los tumores mencionados debe su origen al vph, se considera la totalidad de muertes asociadas a ellos, habida cuenta de las limitaciones de la información para desagregarlas según estén ligadas o no al virus en cuestión. Esta decisión se basa en información publicada por el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos que indica que casi todos los casos de cáncer de cuello uterino deben su origen al vph, mientras que el porcentaje de casos vinculados a esta patología disminuye al 95%, el 70%, el 65%, el 50% y el 35% en los cánceres de ano, orofaringe, vagina, vulva y pene, respectivamente (^{Instituto Nacional del Cáncer, 2015}).

A partir de los datos explicitados, se calculan tasas específicas de mortalidad (tm) para los quinquenios 2000‑2004 y 2010‑2014, como el resultado del cociente entre el promedio de defunciones de cada quinquenio⁸ y la población proyectada a mitad de cada período de interés; es decir, 2002 y 2012, en ese orden⁹.

En relación con este cálculo, cabe observar que: a) si bien el período de análisis del estudio anterior inicia en 1997 (año en el que comenzó a aplicarse la cie 10 en Argentina), esta vez se decidió comenzar por el año 2000, punto de partida de las metas contenidas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, odm, plan de acción que antecede al de los ods vigente en la actualidad; así también, abarca hasta 2014, último año para el cual existía información disponible en el momento de la ejecución de la presente investigación; b) la elección de los quinquenios 2000‑2004 y 2010‑2014 obedeció al interés por analizar la variación de la mortalidad por ets, considerando los extremos del período de análisis; es decir, los años 2000 y 2014; c) se consideran tm quinquenales a efectos de suavizar cualquier fluctuación brusca que pudiese haber tenido el nivel de la mortalidad por ets en algún año determinado por alguna razón en particular (por ejemplo, una epidemia); d) las tm son desagregadas según los grupos etarios sugeridos por la Organización Panamericana de la Salud (ops) para el cálculo de tm por enfermedades transmisibles; es decir, menores de 1 año, 1 a 14 años, 15 a 24 años, 25 a 44 años, 45 a 64 años, y 65 años y más (^{Organización Panamericana de la Salud, 2015}); e) en el cálculo de la tm infantil (es decir, la correspondiente a los niños menores de un año), el denominador es el total de niños nacidos vivos contabilizados a mitad de cada quinquenio¹⁰; f) las tm que no incluyen el desglose por edad son estandarizadas considerando como población estándar el promedio de la población de ambos países; y, finalmente, g) todas las tm son expresadas por cada 100.000 habitantes (o nacidos vivos, según el caso) en concordancia con la unidad de medida utilizada en estudios del mismo tipo (^{ops, 2015}).

Resultados y discusión¹¹

Una primera lectura de los resultados indica que las acciones emprendidas en cada país no habrían impactado del mismo modo en el período estudiado: mientras que en Argentina la tm por ets se reduce alrededor del 5% (al pasar de 7,4 a 7 por cada 100.000 habitantes), en Uruguay se incrementa aproximadamente el 8% (cuando cambia de 8,3 a 9 por cada 100.000 habitantes)¹².

Al desagregar la tm por sexo, aparecen otras disparidades entre países, lo que significa que las medidas desplegadas no han alcanzado a todos por igual. En efecto, en Argentina, los mayores avances se registran en los varones, al decrecer la tm asociada cerca del 13% (cuando pasa de 7 a 6,1 por cada 100.000 varones), en tanto que en las mujeres permanece constante (en torno a 7,8 por cada 100.000 mujeres). A su vez, en Uruguay, la tm se incrementa cerca del 10% en varones (de 8,6 a 9,5 por cada 100.000 varones) y del 6% en mujeres (de 8 a 8,5 por cada 100.000 mujeres).

Si se tiene en cuenta la edad, en el quinquenio 2000‑2004, la tm resulta relativamente elevada en los niños menores de un año, con independencia del país (asume valores de 6,5 y 6,1 por cada 100.000 nacidos vivos y nacidas vivas, respectivamente, en Argentina; y de 12,5 y 8,5 por cada 100.000 nacidos vivos y nacidas vivas, en ese orden, en Uruguay). Luego desciende manifiestamente hasta los 15 años (con independencia del sexo, equivale a 0,3 y 0,2 por cada 100.000 habitantes de 1 a 14 años, respectivamente, en Argentina y Uruguay); y, posteriormente, crece, con mayor énfasis desde los 25 años (en Argentina, la tm es de 1,2; 16,2; 8,8; 7,2 por cada 100.000 varones de 15 a 24; 25 a 44; 45 a 64; y 65 años y más, en ese orden; y 1,1; 10,7; 15,2 y 18 por cada 100.000 mujeres de los mismos tramos etarios; en Uruguay, la tm equivale a 2,4; 16,4; 13,1; 12, respectivamente, por cada 100.000 varones de 15 a 24; 25 a 44; 45 a 64; y 65 años y más; y 1; 10,4; 14,1 y 21,9 por cada 100.000 mujeres, considerando las mismas edades).

La dinámica de la tm revela logros significativos en las personas menores de 15 años de los dos países, sobre todo en aquellas que no han alcanzado el año de edad. Estos logros son más evidentes en Uruguay, país que, aunque exhibe al principio valores comparativamente más elevados, alcanza tm notablemente inferiores al final del período analizado (en el quinquenio 2010‑2014, en Argentina, la tm es de 4,1 nacidos vivos, 0,2 por cada 100.000 varones de 1 a 14 años, y 3,8 por cada 100.000 nacidas vivas y 0,1 por cada 100.000 mujeres de 1 a 14 años de edad; en Uruguay, la tm asume valores de 1 por cada 100.000 nacidos vivos en ambos sexos, 0,1 por cada 100.000 varones de 1 a 14 años y 0 en las mujeres de este último grupo de edad).

Asimismo, se registran avances en los varones de 15 a 44 años de ambos países (en Argentina, la tm cae a 1 y a 8,7 por cada 100.000 varones de 15 a 24 y de 25 a 44 años, respectivamente; en Uruguay, se reduce a 0,9 y 14 por cada 100.000 varones de las mismas edades), en las mujeres argentinas del mismo grupo de edad la tm disminuye, respectivamente, a 0,9 y 9,6 por cada 100.000 mujeres de 15 a 24 y de 25 a 44 años, y en todas las mujeres con independencia del país a partir de los 45 años (en Argentina, la tm es de 14,9 y 15,9 por cada 100.000 mujeres de 45 a 64, y de 65 años y más, en ese orden; en Uruguay, es de 13,8 y 19,4 por cada 100.000 mujeres de las mismas edades). No puede concluirse lo mismo respecto de las uruguayas de 15 a 44 años y los varones de 45 años y más, cuyas tm aumentan, por lo que constituyen grupos sobre los cuales debería prestarse una atención particular (concretamente, en Argentina, la tm asciende a 11,5 y 9, respectivamente, por cada 100.000 varones de 45 a 64, y 65 años y más; en Uruguay, la tm alcanza valores de 1,2 por cada 100.000 mujeres de 15 a 24 años, 11,2 por cada 100.000 mujeres de 25 a 44 años; 17,9 por cada 100.000 varones de 45 a 64 años y 15,2 en varones de 65 años y más).

Los progresos conseguidos en los primeros años de vida podrían atribuirse, en parte, a los esfuerzos de los países para reducir la morbimortalidad vinculada a la transmisión vertical de las ets (es decir, la que se produce de madre a hijo). Entre ellos, los asociados al incremento del acceso a controles médicos por parte de las mujeres embarazadas y las mejoras en las condiciones en que se producen los nacimientos en general¹³.

Como contrapartida, el crecimiento de la mortalidad en la población adulta (especialmente desde los 45 años) podría estar relacionado con el hecho de que, a determinadas edades, las personas tienden a desplegar su vida sexual con múltiples parejas sin protección, bajo la creencia de que no es necesario tomar recaudos a cierta edad. Peor aún, estas consultan solo en raras ocasiones al médico para abordar cuestiones relacionadas con su sexualidad (^{Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2016}), al tiempo que suelen confundir síntomas propios de las ets con otros ligados estrictamente al envejecimiento (^{National Institute on Aging, 2017}). Todas estas cuestiones inciden en el diagnóstico tardío de las personas afectadas y, consecuentemente, en sus posibilidades de sobrevivencia.

Un análisis según las causas revela un predominio de muertes por vih en los varones de los dos países (en el quinquenio 2000‑2004, estas representan el 86% de las muertes masculinas por ets de Argentina y el 78% de las de Uruguay), con tm marcadamente mayores a las de las mujeres. Entre estas últimas, son más frecuentes las muertes relacionadas con el vph (su participación equivale, respectivamente, al 73% y el 74% del total de las defunciones estudiadas), las que, a su vez, se asocian a tm notablemente superiores a las de los varones.

No obstante estas similitudes, aparecen nuevas diferencias cuando se observa la evolución de las tm según las distintas causas, generalmente más elevadas en Uruguay. Por un lado, en Argentina, la tm de varones por vih cae el 18% (de 6 a 4,9 por cada 100.000 varones); al tiempo que, en las mujeres, mantiene prácticamente constante su valor (en torno a 2 por cada 100.000 mujeres). Por el otro, en Uruguay, la tm por esta causa crece con independencia del sexo aunque en mayor medida en las mujeres (aproximadamente el 53% al variar de 1,9 a 2,9 por cada 100.000 mujeres; en tanto que, en varones, lo hace cerca del 18%, cuando pasa de 6,7 a 7,9 por cada 100.000 varones), más allá de presentar valores comparativamente más bajos.

El comportamiento de la tm por vih en Argentina, sobre todo en los varones e igualmente corroborado en documentos de índole oficial (^{Organización Panamericana de la Salud, 2012a}), podría ser explicado por diferentes factores. Entre ellos, por las estrategias desplegadas desde la Dirección de Sida y ets del Ministerio de Salud de la Nación para facilitar el acceso a pruebas de diagnóstico por parte de toda la población, tales como la incorporación del test rápido de vih y la oferta activa de los equipos de salud, así como, en razón de la buena cobertura antirretroviral que presenta el país (^{ops, 2012a}, p. 2). Este hecho está en concordancia con haberse convertido en el primero de la región en garantizar el acceso universal gratuito a este tipo de tratamiento (^{civih - mercosur, 2015}).

Todas estas acciones impactan tanto en la proporción de casos diagnosticados como en la de personas infectadas que, finalmente, acceden a los servicios especializados de salud para el abordaje de la enfermedad. Al respecto, en 2014, de cada 100 personas con vih, 70 lograron beneficiarse con una instancia de diagnóstico¹⁴, a la vez que, de estas últimas, 67 recibieron efectivamente tratamiento antirretroviral (^{civih - mercosur, 2015}).

Por su parte, los resultados de Uruguay, que también están en consonancia con información publicada desde el ámbito oficial (^{civih - mercosur, 2015}), indican que, más allá de las acciones emprendidas hasta el momento, quedan numerosos retos por superar¹⁵ (^{Organización Panamericana de la Salud, 2012b}). Es así que, en 2014, de cada 100 personas infectadas con el virus, 75 consiguieron ser diagnosticadas pero solo 33 de ellas accedieron a tratamiento antirretroviral (^{civih - mercosur, 2015}).

Como contrapartida de lo anterior, las medidas orientadas a contrarrestar las muertes por tumores vinculados con el vph parecen haber impactado en mayor medida en la población uruguaya. En este caso, la tm descendió el 13% en varones (de 1,5 a 1,3 por cada 100.000 varones) y el 7% en mujeres (de 5,9 a 5,5 por cada 100.000 mujeres), mientras que en Argentina sufrió un incremento del 25% en el primer grupo (de 0,8 a 1 por cada 100.000 varones) y permaneció casi inalterable en el segundo (de 5,7 a 7,8 por cada 100.000 mujeres).

Finalmente, las restantes causas (sífilis, hepatitis B) representan menos del 3% del total de muertes contabilizadas por ets y se asocian a tm que no superan, en ningún caso, el valor de 0,2 por cada 100.000 habitantes. Estas últimas tienden al descenso, o bien a mantenerse constantes, con excepción de la atribuida a la hepatitis B en los varones de Uruguay.

Si el análisis contempla además la edad, algunos de los progresos destacados se tornan relativos, a la vez que otros, ocultos en los valores promedio, adquieren mayor visibilidad. En efecto, en Argentina, la reducción de la tm por vih alcanza a la población menor de 45 años, sobre todo a los niños menores de un año (la tm disminuye de 2,3 a 0,6 por cada 100.000 nacidos vivos y de 2,3 a 0,9 por cada 100.000 nacidas vivas) y a los varones de 25 a 44 años (la tm desciende de 16 a 8,8 por cada 100.000 varones), grupos que registran inicialmente los mayores valores de la tm¹⁶. Por el contrario, aumenta la tm de la población de 45-64 años (en varones, la tm pasa a registrar el máximo nivel de mortalidad del quinquenio 2010-2014 cuando varía de 6,5 a 9,3 por cada 100.000 varones; por su parte, en las mujeres, la tm aumenta de 1,6 a 2,9 por cada 100.000 mujeres), y 65 años y más (la tm aumenta de 1,7 a 2,8 por cada 100.000 varones y de 0,3 a 0,7 por cada 100.000 mujeres).

Como se comentara, los progresos concretados en los niños durante el primer año de vida guardarían relación con las acciones orientadas a disminuir el número de casos infectados vía transmisión vertical. Entre ellas, los controles realizados a las madres durante el embarazo, los practicados a los mismos niños al nacer y las medidas de prevención dirigidas a la población en edades reproductivas¹⁷ (tales como la provisión de información relativa a la problemática y la promoción del uso del preservativo como mecanismo de protección). Estas últimas medidas (que posibilitarían, asimismo, el descenso de la tasa de nuevas notificaciones) impactarían además en la reducción de la tm de los varones de 25 a 44 años, conjuntamente con la ampliación de la cobertura del tratamiento antirretroviral que contribuye a aumentar la sobrevida de las personas que padecen la enfermedad (dsyets - ms, 2016).

En otro extremo, y también como se anticipara en párrafos anteriores, el incremento de la tm en poblaciones adultas estaría en consonancia con la caída en el uso del preservativo como método de barrera conforme aumenta la edad (^{Instituto Nacional de Estadísticas y Censos / Ministerio de Salud, 2014})¹⁸; y el consecuente crecimiento de la tasa de nuevas notificaciones en determinados tramos etarios, fundamentalmente en los varones de 50 a 54 años y en las mujeres de 45 a 59 años (dsyets - ms, 2016). Ambas cuestiones contrastan con la proporción de la población del país que tiene conocimiento acerca de la existencia del virus y de las medidas necesarias para evitar su contagio¹⁹ (senaf / unicef, 2014).

De manera similar, Uruguay registra un descenso de la tm por vih en los niños y niñas menores de 15 años y en los varones de 15 a 44 años (la tm de los menores de un año pasa de 2,9 y 2,3 por cada 100.000 nacidos y nacidas vivas, en ese orden, a 0 por cada 100.000 nacimientos en ambos casos; la de 1 a 14 años se reduce de 0,2 a 0,1 por cada 100.000 varones y de 0,2 a 0 por cada 100.000 mujeres; la de varones de 15 a 24 años cae de 2,4 a 0,9 por cada 100.000 varones, y la de varones de 25 a 44 años disminuye de 15,8 a 13,7 por cada 100.000 varones). Asimismo, se observa un aumento de la tm en la población de 45 años y más (de 9,4 a 14,9 por cada 100.000 varones de 45 a 64 años y de 2,3 a 6,3 por cada 100.000 varones de 65 años y más; y de 1,8 a 3,5 por cada 100.000 mujeres de 45 a 64 años y de 0,5 a 0,7 por cada 100.000 mujeres de 65 años y más). Este último ocasiona un desplazamiento del máximo nivel de mortalidad masculina por esta causa desde la población de 25 a 44 años (observado en el quinquenio 2000-2004) hacia la de 45 a 64 años.

Como contrapartida, y a diferencia de Argentina, esta tm se incrementa en las mujeres de 15 a 44 años, encontrándose un nuevo máximo en las de 25 a 44 años, a pesar de que el mayor aumento del indicador se produce en las de 45 a 64 años (la tm varía de 0,7 a 1,2 por cada 100.000 mujeres de 15 a 24 años y de 5 a 6,9 por cada 100.000 mujeres de 45 a 64 años).

Al igual que en Argentina, la dinámica de la tm uruguaya por vih estaría vinculada al decrecimiento progresivo de la tasa de transmisión vertical (de 18,7% a 1,6% entre 2000 y 2013) y al aumento de la tasa de notificación de nuevos casos registrados en adultos desde 2000 (^{civih - mercosur, 2012}, ²⁰¹⁵). Por consiguiente, podría ser analizada a la luz de los mismos factores que explicarían el incremento de la mortalidad por vih en algunos grupos específicos de población en Argentina, incluido el grado de conocimientos que tiene la población respecto del virus y las formas de prevenir su transmisión²⁰.

Por otra parte, cabe resaltar que la información presentada en este trabajo no aporta elementos suficientes para explicar las diferencias en el comportamiento de la tm por esta causa en varones y mujeres de 15 a 44 años (en detrimento de estas últimas). De manera que deja planteada la necesidad de avanzar sobre este tema en futuras investigaciones.

En relación con la mortalidad por tumores ligados al vph, se observa un aumento de la tm a medida que la población envejece, mayormente en las mujeres de ambos países. Aun así, la tm femenina consigue reducirse en casi todos los casos²¹ (salvo en las argentinas de 25 a 44 años, donde asciende levemente de 5,3 a 5,4 por cada 100.000 mujeres), aunque con menor intensidad conforme se incrementa la edad y de manera más acentuada en Uruguay (la tm varía de 5,3 a 4,3, de 12,1 a 10,2 y de 21 a 18,3 por cada 100.000 mujeres de 25 a 44; 45 a 64, y 65 años y más, en ese orden; mientras que en Argentina dicho indicador disminuye de 13,4 a 11,9 por cada 100.000 mujeres de 45 a 64 años, y de 17,2 a 15,1 por cada 100.000 mujeres de 65 años y más).

Ocurre algo diferente entre los varones: en tanto que en Argentina la tm manifiesta un crecimiento con independencia del grupo etario (de 0,1 a 0,2; de 1,8 a 2; y de 4,6 a 6 por cada 100.000 varones de 25 a 44; 45 a 64, y 65 años y más, en ese orden), en Uruguay desciende siempre, aunque también con menor énfasis según aumenta la edad (la tm varía de 0,4 a 0,2, de 3,6 a 2,6, y de 9,1 a 7,7 por cada 100.000 varones de los mismos grupos de edad).

Los progresos en la población femenina de ambos países se relacionarían, entre otras cuestiones, con el crecimiento de la proporción de mujeres que acceden a la prueba de Papanicolau como medio para detectar (y tratar) oportunamente el cáncer de cuello uterino²².

A su vez, las disparidades por sexo en Argentina estarían ligadas, entre otras cuestiones, a las diferencias en el grado de conocimiento acerca del vph²³ y la ausencia de políticas estatales orientadas a promover la realización de controles a propósito del virus en los hombres²⁴.

Ahora bien, al considerar la localización de los tumores, los varones de Argentina de 45 años y más aparecen como los más postergados: mientras que las tm específicas asociadas a los de 45 a 64 años experimentan pequeñas variaciones que producen, en conjunto, un aumento del indicador por vph a escala global (la tm por tumores de orofaringe y ano varía, respectivamente, de 0,5 a 0,6 y de 0,4 a 0,3 por cada 100.000 varones; a la vez que la atribuida a tumores de pene conserva un valor igual a 0,1 por cada 100.000 varones), las vinculadas a los de 65 años y más ascienden en todos los casos (en particular, la tm por tumores de orofaringe, ano y pene cambia de 0,7 a 1,1, de 0,8 a 0,9 y de 3,1 a 3,9 por cada 100.000 varones, en ese orden, resultando esta última la primera causa de mortalidad ligada al vph en varones).

Respecto de las mujeres, la tm por cáncer de cuello uterino se mantiene relativamente constante en un valor cercano a 5,3 por cada 100.000 mujeres en el tramo de 25 a 44 años (en su interior, la participación de la causa supera el 95% de los casos relevados) al tiempo que disminuye en las de 45 a 64 años (grupo en el que la incidencia relativa ronda el 90% de las muertes relacionadas con el vph; con una tm que varía de 12,4 a 10,7 por cada 100.000 mujeres) y en las de 65 años y más (donde la causa, que representa poco más del 60% de las muertes asociadas al vph, es sucedida por las muertes por cáncer de vulva y se asocia a una tm que cae de 10,7 a 9,5 por cada 100.000 mujeres). Este comportamiento está en disonancia con el aumento de la tm por cáncer de ano entre los 45 y 64 años de edad (la tm crece de 0,2 a 0,4 por cada 100.000 mujeres), hecho que acusa la necesidad de que el país avance en la promoción de controles integrales que trasciendan el cuello uterino.

En los varones de Uruguay, la tm por cáncer de orofaringe se incrementa en el grupo de 65 años y más (de 2,5 a 2,8 por cada 100.000 varones); decrece en el de 45 a 64 años (de 2 a 1,3 por cada 100.000 varones) y permanece estable en el de 25 a 44 años (0,1 por cada 100.000 varones). No puede concluirse lo mismo respecto de los demás tumores, cuya tm disminuye (o se mantiene constante) con independencia de la edad (la tm por tumores de ano varía de 0 a 0,1, de 0,8 a 0,4, y de 2,5 a 1,3, respectivamente, por cada 100.000 varones de 25 a 44; 45 a 64, y 65 años y más; en tanto que la tm por tumores de pene lo hace de 0,3 a 0,1 y de 4,1 a 3,5 por cada 100.000 varones de 25 a 44, y de 65 años y más, en ese orden; a la vez que se mantiene en 0,9 por cada 100.000 varones en el tramo de 45 a 64 años).

Con una estructura de mortalidad por vph similar a la de las argentinas, el comportamiento de las tm asociadas a este virus en las uruguayas sugiere avances en casi todas las causas, particularmente en lo concerniente al cáncer de cuello uterino, sobre todo en las de 65 años y más (la tm por esta causa decrece de 5,4 a 4,1 en mujeres de 25 a 44 años, de 10,6 a 8,9 por cada 100.000 mujeres de 45 a 64 años, y de 11,6 a 10,3 por cada 100.000 mujeres de 65 años y más).

En cuanto a la mortalidad por sífilis, que afecta fundamentalmente a los niños menores de un año, puede concluirse en que hay notables progresos. Estos logros, que también podrían atribuirse a esfuerzos relacionados con los controles prenatales para detectar y tratar oportunamente los casos afectados, son más evidentes en Uruguay, país con tm considerablemente superiores al inicio del período estudiado. Concretamente, en el interior de este país, la tm por esta causa disminuye el 90% en varones y el 81% en mujeres del tramo etario en cuestión (en efecto, la tasa pasa de 9,6 a 1 por cada 100.000 nacidos vivos, y de 5,4 a 1 por cada 100.000 nacidas vivas), a diferencia de Argentina, donde esta se reduce el 15% y 24%, en ese orden (cuando varía de 4,1 a 3,5 por cada 100.000 nacidos vivos, y de 3,8 a 2,9 por cada 100.000 nacidas vivas).

En Argentina, este avance coincide con la reducción de la tm por hepatitis B, más acentuada en la población de 25 años y más²⁵. No obstante la tm permanece casi inalterable en los varones de 25 a 44 años (en un valor cercano a 0 por cada 100.000 varones), consigue decrecer en edades superiores (de 0,4 a 0,2 y de 0,8 a 0,2 por cada 100.000 varones, respectivamente, de 45 a 64, y de 65 años y más). En el mismo orden, en las mujeres, la tm mantiene su valor entre los 25 y 64 años (equivalente a 0,1 por cada 100.000 mujeres) pero logra reducirse en las de 65 años y más (de 0,4 a 0,1 por cada 100.000 mujeres).

Por su parte, en Uruguay, la tm por hepatitis B no manifiesta prácticamente variaciones, situándose por debajo de 0,8 por cada 100.000 en los varones y de 0,4 por cada 100.000 mujeres con independencia del grupo etario.

Los avances referidos se asociarían a las acciones desplegadas en cada país para promover, prevenir, capacitar y proveer los recursos necesarios para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las hepatitis virales²⁶, y, adicionalmente, a la inclusión de la vacuna contra esta patología en los calendarios nacionales de inmunizaciones, actualmente contemplada en las dosis de vacunas pentavalentes (^{Ministerio de Salud, 2018a}; ^{Ministerio de Salud Pública, 2013}).

Aun así, quedan desafíos por resolver, puesto que se estima que solo una escasa proporción de las personas infectadas conocen su diagnóstico²⁷, más allá de que gran parte de ellas reconocen haber escuchado hablar alguna vez acerca de la enfermedad²⁸.

Conclusiones

Aunque Argentina y Uruguay presentan similitudes en cuanto a la composición de su población, pertenecen a una misma región y, en los últimos años, han realizado esfuerzos para combatir la mortalidad por ets, los resultados aquí presentados evidencian, en algunos casos, distintos retos para cumplir con los compromisos vinculados a la problemática, asumidos en el marco de la Agenda de Desarrollo post 2015. En este sentido, mientras que Argentina consigue disminuir el nivel de mortalidad por ets en general (fundamentalmente en los varones, a diferencia de las mujeres donde se mantiene constante), Uruguay, con una mortalidad por ets comparativamente superior, registra un incremento de dicho nivel con independencia del sexo.

Más allá de esta diferencia, ambos países comparten logros en relación con la reducción de la mortalidad por ets de la población menor de 15 años (que se asociaría a las acciones para prevenir la transmisión vertical del vih y la sífilis, fundamentalmente en Uruguay); por cáncer de cuello uterino desde los 25 años (cuestión que estaría relacionada con el acceso progresivo a la prueba de Papanicolau); y en varones de 15 a 44 años (lo que podría atribuirse a las medidas implementadas para contrarrestar el vih / sida).

Estos avances contrastan con el desafío que ambos países tienen en razón del incremento de la mortalidad por vih / sida en la población de 45 años y más. Así también, con otros desafíos no compartidos en función de diferencias en la variación de la mortalidad según determinadas causas. Concretamente, en el caso de Argentina, debido al aumento de la tm ligada al vph en los varones de 65 años y más (esencialmente asociado a tumores de pene y orofaringe); y en el de Uruguay, por el incremento de la tm por vih en las mujeres de 15 a 44 años de edad. Aunque esta última conclusión no puede ser explicada a partir de los resultados de este trabajo, dadas sus implicancias para el conjunto de la sociedad, amerita ser abordada con mayor profundidad en futuras investigaciones relativas a la problemática.

Superar estos retos en el contexto de los compromisos asumidos en el plano internacional exige que, tanto uno como otro país, redoblen los esfuerzos orientados hacia la población en edades adultas, teniendo en cuenta las diferentes formas en las que se vive la sexualidad. Ello debería incluir, al menos, el despliegue de medidas de prevención y diagnóstico que contemplen la realización de controles que trasciendan el cuello uterino (en el caso de Argentina, en relación con los tumores de pene y orofaringe), con específica atención a poblaciones en situación especial de vulnerabilidad (por ejemplo, las personas que han culminado el período reproductivo) y los ámbitos donde estas desarrollan sus existencias.