El síndrome de Eisenmenger se define como una enfermedad vascular pulmonar de tipo obstructivo que se desarrolla a partir de la existencia previa de una comunicación entre la circulación sistémica y pulmonar, con desviación de la corriente sanguínea de izquierda a derecha. Esto determina un aumento de la presión pulmonar con posterior inversión del shunt que se torna de derecha a izquierda o bidireccional.

Muchos pacientes con comunicaciones entre los circuitos pulmonares y sistémicos a nivel ventricular o aórtico pueden pasar asintomáticos durante muchos años. La infancia suele transcurrir sin síntomas. Alrededor de los 20 o 30 años, suelen aparecer, en forma progresiva, cianosis, disnea de esfuerzo, fatigabilidad, síncope de esfuerzo, arritmias, hemoptisis.

Las anormalidades neurológicas que pueden acontecer incluyen cefaleas, alteraciones visuales, accidentes cerebrovasculares (por la hiperviscosidad sanguínea o por embolias paradojales).

Paciente de sexo femenino, 33 años, peso 53 kg, estatura 1,58 m, coordinada para interrupción electiva del embarazo a las 37 semanas.

Antecedentes personales: embarazo hace dos años bien tolerado que finaliza con un parto espontáneo. Durante el puerperio, episodio de hemoptisis por lo cual es estudiada, diagnosticándose síndrome de Eisenmenger. Se indica tratamiento con warfarina, digoxina y sildenafil, y se aconsejan medidas anticonceptivas.

Dieciocho meses luego del parto presenta nuevo embarazo. La paciente se niega a la interrupción del embarazo indicado dado el alto riesgo materno (clase funcional III de la New York Heart Association).

Examen físico: lúcida, bien orientada, ventilando espontáneamente al aire, polipneica, con disnea al hablar. Cianosis central, hipocratismo digital con uñas en vidrio de reloj. Saturación periférica de oxígeno (SpO2) ventilando espontáneamente al aire (VEA) en reposo 88%, y durante el ejercicio 85%.

Bucofaringe y cuello normal.

CV: ritmo regular de 85 cpm, soplo sistólico de punta y en mesocardio, segundo ruido aumentado en foco pulmonar. No ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No edemas de miembros inferiores.

Abdomen: útero concordante con la amenorrea.

Columna lumbar: se visualizan espacios interespinosos.

De lo positivo se destaca una leve poliglobulia con Ht 49% y Hb 15,8, con normocitosis. Tiempo de protrombina de 97%. Resto s/p.

Ecocardiograma: séptum disquinético por sobrecarga derecha, dilatación e hipertrofia del ventrículo derecho con buena función. Arteria pulmonar y sus ramas dilatadas, presión sistólica pulmonar 90 (PSP) mmHg.

Válvula pulmonar con insuficiencia leve. Comunicación interventricular (CIV).

Cateterismo cardíaco: CIV perimembranosa amplia con shunt bidireccional. Hipertensión arterial pulmonar a nivel sistémico (PSP 122 mmHg). Resistencia vascular pulmonar (RVP) aumentadas (25 ui) respirando al aire, con ausencia de respuesta al oxígeno y al óxido nítrico.

Es hospitalizada un mes antes, planteándose por indicación cardiológica cesárea electiva a las 37 semanas y esterilización quirúrgica. Comienza el trabajo de parto cinco días antes de la fecha programada, por lo cual se realiza cesárea de urgencia y salpingectomía bilateral.

Se realizó anestesia general con inducción de secuencia rápida, con maniobra de Sellick, previa inyección de lidocaína 60 mg. Los fármacos utilizados fueron tiopental sódico a la dosis de 200 mg y succinilcolina a la dosis de 75 mg.

Desde el momento de la inducción se infundió una perfusión de fenilefrina adaptando la dosis a los valores de presión arterial, que oscilaron siempre entre 100/60 y 120/70. El mantenimiento de la hipnosis se realizó con isoflurane 1,3% en oxígeno 100%. La analgesia se efectuó con fentanyl 200 ug.

La paciente llegó a block quirúrgico con dilatación completa, por lo cual no fue posible canalizar una vía arterial ni posicionar una vía venosa central, como estaba planificado en principio, para una cesárea coordinada.

Se monitorizó con electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva (PANI), saturación periférica de oxígeno (Sp02) y capnografía.

Nació un recién nacido vigoroso, sexo masculino, apgar 9/10 que se trasladó al servicio de neonatología.

La paciente mantuvo durante todo el procedimiento cifras de normotensión, taquicardia permanente entre 100 y 120 cpm., Sp02 100% con fracción inspirada de oxígeno (Fi02) 100%.

Se extubó luego de una cirugía de 20 minutos de duración, no habiendo sido necesario repetir relajantes musculares.

Al finalizar el procedimiento se trasladó al centro de tratamiento intensivo (CTI) monitorizada, despierta, ventilando espontáneamente con máscara de oxígeno de flujo libre (MFL02), hemodinámicamente estable con perfusión de fenilefrina.

Ingresó al CTI, destacándose del examen físico, polipnea de 28 rpm, SpO2 95% con MFLO2.

La evolución posoperatoria aconteció con estabilidad hemodinámica, manteniendo SpO2 normales. Se infundió heparina sódica intravenosa durante las primeras 96 horas posoperatorias, ajustándose según la crasis. Posteriormente se continuó con enoxaparina subcutánea.

El sildenafil se discontinuó en el posoperatorio, ya que se desconoce su posible pasaje a la leche materna y los efectos sobre el recién nacido.

La paciente evolucionó favorablemente, en apirexia, sin disnea ni cianosis, por lo cual se otorgó el alta a piso y luego a domicilio a los 11 días del parto.

Se trata de una paciente de alto riesgo en la cual discutiremos la conducta obstétrica, la técnica anestésica, el manejo intraoperatorio del síndrome de Eisenmenger y la monitorización perioperatoria.

El mantenimiento de la resistencia vascular pulmonar baja requirió un estricto control de la hipoxemia, la hipercapnia, así como de la acidosis, hechos especialmente considerados en esta paciente que recibió anestesia general. Evitar la vasodilatación sistémica constituyó también un objetivo fundamental, como ya fue enfatizado.

Para evitar la disminución del retorno venoso ocasionado por la compresión aorto-cava, se mantuvo a la paciente lateralizada a izquierda con la finalidad de desplazar el útero hacia ese lado.

La presencia de la comunicación interventricular nos llevó a prestar especial atención para evitar las embolias gaseosas: cebado correcto de las tubuladuras de infusiones, aspiración del aire en las llaves de tres vías previo a la administración de fármacos, uso de jeringas en posición vertical evitando la administración del último centímetro cúbico.

Dado el conocido riesgo de endocarditis bacteriana de este síndrome, se administraron antibióticos profilácticos.

Para la profilaxis de trombosis venosa profunda se reinstaló la heparina en el posoperatorio.

Hemos presentado el caso clínico de una paciente embarazada portadora de un síndrome de Eisenmenger, a quien se le realiza anestesia general para la cesárea, en situación de urgencia, anticoagulada y sin ayuno.

La evolución intra y posoperatoria fue satisfactoria para la madre y el niño, dándose el alta sanatorial a los 11 días del posoperatorio.

A case report of a 33-year-old woman, 37 weeks pregnant, with Eisenmenger syndrome diagnosed two years before, during her first childbed is presented. Labor had begun five days before an elective cesarean section planned at 37 weeks, leading to an emergency cesarean. The patient was not fasting and anticoagulated. Under these conditions the patient underwent general anesthesia, gave birth to a newborn (Apgar score of 9), neither anesthetic nor surgical incidents occurred during this procedure. The patient presented normal evolution during early and late puerperal periods, discharge from hospital took place 11 days after cesarean.

On présente le cas clinique d’une patiente de 33 ans, au cours de sa deuxième grossesse de 36 semaines, porteuse d’un syndrome d’Eisenmenger, diagnostiqué deux ans avant pendant les suites de couche de sa première gros-sesse. On fixe une césarienne élective à la semaine 37. Cinq jours avant, le travail d’accouchement se déclenche, ce qui a conduit à pratiquer une césarienne d’urgence, avec la patiente sans jeûne et anticoagulée, sous anes-thésie générale. On obtient un nouveau-né vivant, apgar 9, ne présentant pas d’incidents anesthésiques ni chirur-gicaux.

L’évolution immédiate et postérieure étant bonne, on a donné l’exeat quinze jours après la césarienne.

Apresenta-se um caso clínico de uma paciente de 33 anos, secundigesta, com uma gestação de 36 semanas, portadora de síndrome de Eisenmenger diagnosticado dois anos antes no puerpério de sua primeira gravidez. Coordenou-se uma cesárea de eleição para a 37º semana de gestaçao. Cinco dias antes da data programada se desencadeou o trabalho de parto, sendo necessária uma cesárea de urgência, com a paciente sem jejum e anticoagulada. A cesárea foi realizada com anestesia geral, o recém-nascido nasceu vivo com Apgar 9, e não houve sem problemas anestésicos ou cirúrgicos. A evolução do puerpério imediato e tardio foi boa. A paciente teve alta hospitalar 11 dias depois da cesárea.