* Profesora Adjunta del Departamento de Educación Médica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay

Correspondencia: Dra. Mercedes Bernadá

Verdi 4630. Montevideo, Uruguay.

Correo electrónico:merce1@internet.com.uy

1. Referencia completa: Stern D, Papadakis M. N Engl J Med 2006; 335:1794-9.

La formación "integral" de los futuros médicos es un tema que preocupa a diversos actores, entre ellos la propia sociedad y la Facultad de Medicina, comprometida con un plan de mejoras que incluye ir más allá del sesgo biologicista del currículo actual. En las últimas décadas, la bibliografía referida a educación médica abunda en artículos que se ocupan de asuntos relacionados con estos aspectos de la formación, a los que dan en llamar "profesionalismo".

El artículo que se presenta analiza algunos tópicos que al entender de los autores pueden colaborar a transitar "la transformación de ser un estudiante en clase a ser un clínico experimentado cuidando de pacientes". Proponen, a su vez, ideas prácticas sobre cómo incluir los mismos en los currículos y analizan el rol que todos los actores del sistema de salud tienen en la conformación del profesional.

En los últimos tiempos, los ambientes educativos y laborales han sufrido múltiples cambios y conllevan, por tanto, la exigencia de enseñar y reflexionar sobre las nuevas conductas profesionales necesarias para el cuidado de la salud. Al decir "enseñar" no se refiere sólo a las clases, discusiones en grupos, visitas clínicas, sino también las conversaciones informales en los corredores, chistes o cuentos realizados en las cafeterías, historias de pacientes contadas, etcétera.

Los autores consideran necesarias tres acciones básicas para la enseñanza del profesionalismo: 1) definir expectativas; 2) proveer de experiencias, y 3) evaluar resultados.

Se destaca la importancia, para las instituciones en que se forman los médicos, de definir y expresar lo más claramente posible cuáles son las normas de comportamiento deseables; ¿qué se espera del profesional?, porque esto ayuda al que aprende a tener claro cuál es el ideal hacia el que debe moverse y no aprenderlas recién cuando se cometen errores.

Relatan que en algunas facultades, en un momento clave para el estudiante como es la primera vez que usan túnica blanca para concurrir a un centro asistencial, se realiza la "ceremonia de la túnica blanca". En la misma, aprenden sobre la responsabilidad que viene de usar esa túnica blanca y las expectativas de humanismo y profesionalismo que de ella derivan.

Desde la década de 1970 los currículum de las escuelas de medicina de Estados Unidos incluyen la enseñanza de la ética, el profesionalismo y el humanismo. Para eso, se implementan experiencias que exponen a los estudiantes a los asuntos del profesionalismo: promover el conocimiento sobre los principios éticos, habilidades de razonamiento moral y desarrollo de actitudes humanísticas. Pero, además de esas "experiencias formales", hay "experiencias informales" que determinan en gran medida el aprendizaje del profesionalismo: es el llamado currículum oculto, o sea el currículo de reglas, regulaciones y rutinas reales de funcionamiento de las instituciones. Enseñar en el currículo oculto incluye ser conscientes del rol de modelos profesionales tanto personales como de todo el ambiente educativo en sí mismo.

Además de la modelización, para enseñar profesionalismo, es necesaria la reflexión sobre la acción. Es decir, es necesario que quienes tienen funciones educativas con futuros profesionales, actúen siendo conscientes del rol de modelo, pero a su vez propicien la socialización y reflexión sobre las acciones y actitudes.

Las parábolas son un medio muy potente para la transmisión de valores culturales; las normas de conducta profesional han sido transmitidas de generación a generación de médicos utilizando historias llenas de significados. En medicina estos cuentos frecuentemente comienzan: "una vez tuve un caso….", o "cuando yo era interno…". Proponen utilizar estos relatos para analizar los componentes de enseñanza que ellos brindan acerca de "qué significa (y qué no) ser un médico", y para reflexionar sobre las luchas (y a veces fracasos) en tratar de alcanzar los mayores estándares de conducta profesional. Esta forma de aprender a través del relato de historias es útil para los estudiantes, pero el desafío es realizarlo incluido en el currículo formal de la carrera.

El "ambiente del sistema de salud en sí mismo" es otro aspecto importante del "ambiente educativo" y tiene sus efectos persuasivos sobre los valores profesionales: la modalidad de manejo institucional de las historias clínicas "enseñan" sobre los criterios de confidencialidad; un ambiente con alta relación entre el número de pacientes/médico fomenta la actitud por parte de estos de "sacarse de encima a los pacientes", etcétera.

La función de la evaluación es determinar si se aprendió, pero fundamentalmente motivar a los estudiantes a aprender lo que es importante. En las últimas décadas se vienen ensayando numerosos métodos para evaluar el profesionalismo en diferentes escenarios médicos, por ejemplo, el uso de estaciones breves y estandarizadas de interacciones interpersonales para evaluar habilidades de relacionamiento y comunicación.

También refieren que la evaluación por pares, con fines exclusivamente formativos, y consultar la percepción de los pacientes acerca de la conducta de los médicos, pueden ser útiles para evaluar y promover el profesionalismo. Se tiene la expectativa de que el uso combinado de estos métodos para evaluar profesionalismo, con una perspectiva multidimensional, se incorpore en forma sistemática como parte importante de la evaluación del desempeño de las escuelas de medicina y certificaciones de residencia.

Según los autores, todo lo propuesto exige mejorar las habilidades docentes y redimensionarlas para facilitar el aprendizaje de los aspectos humanísticos y de profesionalismo. Pero con esto en forma exclusiva no alcanza, también hay que mejorar los ambientes en los que se enseña. Los estudiantes necesitan ver que el profesionalismo se articula a lo largo de todo el sistema en el que estudian y trabajan. Por tanto, el desafío es instituir una "actitud de profesionalismo" en las distintas organizaciones de estudio y trabajo. Muchas de las más potentes e importantes intervenciones pueden ser tomadas desde niveles administrativos. La mejora del sistema de salud es un factor muy importante de promoción del profesionalismo en los estudiantes.

Para esperar profesionalismo por parte de los estudiantes, se debe esperar lo mismo en los docentes y líderes de organizaciones. Las organizaciones profesionales deben abogar por nuestra identidad como una profesión centrada en la primacía de los intereses del paciente sobre los propios, sin dejar de reconocer que los médicos tienen legítimos intereses propios también. A los médicos se les solicita brindar cuidado profesional en un sistema de salud complejo y siempre en evolución, y los docentes de medicina tienen un rol crucial que jugar para mantener y acrecentar el profesionalismo. Este es, después de todo, nuestro contrato con la sociedad.

En definitiva, el presente artículo señala algunas posibles ideas para contribuir a mejorar la formación del profesional. Pero sobre todo propicia la reflexión, deja preguntas, cuestiona el rol y compromete no solo a los universitarios todos, sino a las autoridades y responsables de los sistemas educativos y de salud. Propone que el camino para "llegar a ser un profesional" es en definitiva una construcción y es tarea de todos. Construcción a la vez personal y colectiva, formal e informal, pública y privada, pero siempre construcción continua y abierta a los nuevos tiempos. Porque en el camino de hacernos mejores profesionales, como en el de ser mejores personas, se aprende y construye a lo largo de toda la vida.