Recibido: 4/8/2008.

Aceptado: 6/10/2008.

En la década de 1990 se comenzaron a describir en diversas regiones del mundo los primeros casos de infecciones adquiridas en la comunidad por cepas de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) no multirresistente, en pacientes sin los factores de riesgo descriptos para adquirir infecciones por SAMR hospitalario. Estas cepas de S. aureus adquiridas en la comunidad (SAMR-AC) poseen un perfil particular de susceptibilidad a los antimicrobianos y un genotipo característico(1,2).

Este agente se ha transformado en uno de los patógenos más importantes en diversas áreas de Estados Unidos y del resto del mundo, como el suroeste del Pacífico y Europa. En América Latina, los primeros casos de infecciones por este germen se registraron al sur del continente, a principios del año 2000(3).

En Uruguay, en el año 2001, se notificaron los primeros casos de SAMR-AC en adultos y niños(4-6). Desde entonces, en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR), centro de referencia nacional, se ha observado un aumento en la frecuencia de hospitalizaciones por infecciones no invasivas e invasivas a dicho germen(7-9). El mismo fenómeno ocurrió en diversas regiones del interior del país. En el Hospital Escuela del Litoral de Paysandú (HELP), entre los años 2003 y 2006 se documentó un aumento de los aislamientos de SAMR-AC en niños hospitalizados(10).

Entre el año 2003 y 2004, la rápida diseminación de las infecciones por este germen ocasionó la muerte de varias personas generando alarma sanitaria(6). Se puede afirmar que SAMR-AC se ha establecido como un patógeno emergente en nuestro país. Esto determinó su inclusión dentro de las enfermedades de denuncia obligatoria a las autoridades sanitarias y modificaciones en las recomendaciones de antibioticoterapia empírica. Las nuevas recomendaciones se comenzaron a aplicar en julio de 2004(11,12).

A diferencia de las cepas de S.aureus aisladas en el hospital, SAMR-AC mantiene susceptibilidad a otros antibióticos no betalactámicos. La resistencia a los beta-lactámicos está determinada por un gen cromosómico denominado mec A, que codifica una penicillin binding protein (PBP) denominada PBP2A, con baja afinidad para esa clase de antibióticos. El gen mecA se encuentra en un elemento genético móvil, de pequeño tamaño, llamado Staphylococcal Chromosomal Cassettes (SCCmec) tipo IV. Estas características genéticas determinan su rápida multiplicación y diseminación(13,14).

SAMR-AC posee diversos atributos de virulencia, entre los que se destaca la producción de una toxina denominada Leucocidina de Panton Valentine (PVL) y una proteína de unión al colágeno (cna)(15).

En el año 2003, en Uruguay se describe una clona predominante, diferente a las reportadas en otros lugares del mundo (clona "Uruguay"), asociada a la mayoría de las infecciones piógenas y graves. Esta clona hipervirulenta posee el gen mec A, SCCmec IVc, el gen cna y produce PVL(4,6).

Datos preliminares parecen indicar que en niños con infecciones superficiales e invasivas la presencia del gen cna y la producción de pvl es mayor en las cepas de SAMR-AC que en las cepas de S.aureus meticilino sensible (SAMS)(16).

Las infecciones de piel y partes blandas (IPPB) son la forma de presentación más frecuente de las infecciones por SAMR-AC.

En Uruguay, hasta la fecha no existen comunicaciones que describan las características clínicas y evolutivas de estas infecciones en niños.

Este trabajo se realizó con el objetivo de describir las características clínicas y evolutivas de los niños hospitalizados con infecciones invasivas por SAMR-AC en dos centros universitarios de Uruguay en el período 2003-2007.

Se realizó un estudio descriptivo en el que se incluyeron todos los niños de un mes a 14 años con infecciones invasivas por SAMR-AC hospitalizados entre el 1º de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2007 en el HP-CHPR y en el HELP.

Estos dos centros brindan asistencia a pacientes beneficiarios del subsector público de la salud y en ellos la Facultad de Medicina de la Universidad de la República concentra la formación de recursos humanos en el área materno-infantil. El HP-CHPR es un centro de referencia nacional; cuenta con 298 camas, de las cuales 20 son de cuidados intensivos. El HELP cuenta con 27 camas de cuidados moderados.

Se definió infección invasiva cuando el germen fue aislado de sitios habitualmente estériles: sangre, pulmones, pleura, líquido cefalorraquídeo (LCR), hueso y/o articulaciones, músculo, mastoides y ganglios linfáticos(17).

Se consideró que la infección fue adquirida en la comunidad cuando SAMR con perfil de susceptibilidad antimicrobiana característico, fue aislado dentro de las primeras 72 horas del ingreso o luego de ese período siempre que la sintomatología y signología se hubieran iniciado previo a la hospitalización(18).

Los cultivos, la identificación del agente y la susceptibilidad a los antimicrobianos fueron realizados en los laboratorios de microbiología de ambos centros asistenciales mediante técnicas microbiológicas habituales. El fenómeno de resistencia inducible (RI) a la clindamicina se comenzó a determinar por D-test en el año 2004(19,20).

La identificación de los casos se realizó a partir de los datos obtenidos de los laboratorios de microbiología de ambos centros asistenciales.

La fuente de datos fueron las historias clínicas.

En todos los casos se registró edad, sexo y presentación clínica. Se analizaron las siguientes variables: necesidad de tratamiento quirúrgico; complicaciones (sepsis/shock séptico), trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP), mortalidad y secuelas.

En Uruguay, al igual que en diversos países de la región, SAMR-AC debe considerarse como posible etiología en infecciones invasivas adquiridas en la comunidad en niños sanos(13-15,17,18,21-32).

En los dos centros estudiados, el mayor número de casos se observó en el año 2004. En los años siguientes el número de hospitalizaciones no aumentó. Múltiples factores pueden contribuir a explicar esta evolución: disminución de la virulencia de la clona predominante; reemplazo de la clona circulante por otra con menos genes de virulencia; diagnóstico precoz y manejo terapéutico adecuado de los posibles casos(6).

Al igual que en otras descripciones, se destaca la elevada morbimortalidad de las infecciones invasivas por SAMR-AC(21-26). En esta serie fallecieron cinco niños. La muerte de dos niños previamente sanos con osteomielitis es un hecho llamativo que podría explicarse por la virulencia de las cepas circulantes en nuestro medio(4).

Las infecciones pleuropulmonares y osteoarticulares fueron las más frecuentes(14,17,18,21-32). Varios estudios señalan que 75% de los casos de neumonía a S.aureus ocurre en niños menores de 1 año. En esta serie el promedio de edad de presentación fue mayor. Clásicamente esta patología predominaba en niños con algún factor de riesgo como desnutrición e inmunodepresión(27). Sin embargo, desde la emergencia de SAMR-AC, la epidemiología de la neumonía estafilocócica ha cambiado. Esta se presenta en niños sanos, sin factores de riesgo.

Se destaca que la mayoría de las neumonías por este germen se presentaron con empiema y una proporción importante se acompañó de compromiso bilateral, neumatoceles y pioneumotórax(27-32). El médico debe estar alerta a la posibilidad de esta etiología cuando algunas de estas características están presentes y el cuadro clínico es rápidamente evolutivo para seleccionar el tratamiento antimicrobiano adecuado.

La edad promedio de los niños con infecciones OA fue similar a la descripta en otras series(21- 26) .

Se destaca la gravedad de las infecciones OA por SAMR-AC. La presencia de focos múltiples, dos en esta serie, es frecuente en esta etiología. Una proporción importante presentó pandiafisitis, requirió drenajes quirúrgicos frecuentes y evolucionó a la cronicidad(14,17,18, 26).

La TVP es otra complicación grave en las infecciones OA por este germen. El clínico debe estar alerta frente a esta posible evolución y diagnosticarla precozmente.

Si bien en este estudio no se investigó el genotipo de las cepas circulantes, existe evidencia que señala que la producción de PVL, uno de los principales mecanismos de patogenicidad, se asocia frecuentemente con neumonía necrotizante, y en el caso de infecciones OA con absceso subperióstico e intraóseo, bacteriemia y evolución a la cronicidad. Esta toxina también se ha asociado a TVP en niños con osteomielitis sin alteraciones hematológicas previas(21,26,33-35).

La PVL destruye los neutrófilos e incrementa el riesgo de coagulopatía intravascular, favoreciendo la diseminación del germen y su avance en el tejido óseo. Contribuye a la producción de abundante pus gelatinoso que dificulta su drenaje, la acción de los antibióticos y la erradicación de la infección(21). Esto podría explicar la evolución a la cronicidad a pesar de un drenaje quirúrgico precoz y un apropiado tratamiento antibiótico(26).

La endocarditis bacteriana es una enfermedad rara en niños. A nivel mundial se ha comunicado un cambio en la etiología. En la mayoría de las series predomina la etiología estafilocócica. En Uruguay, entre el 1º de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2006 fueron hospitalizados en el Instituto de Cardiología Infantil (ICI) y en el HP-CHPR 18 niños con endocarditis infecciosa; S. aureus fue la etiología más frecuente(36).

Uno de esos casos correspondió a la niña incluida en este trabajo, que ingresó con endocarditis en válvula nativa, aislándose en el hemocultivo SAMAR-AC, y que en la evolución presentó múltiples complicaciones. Estos hallazgos obligan a, frente a un niño con endocarditis infecciosa, plantear la posibilidad de esta etiología e iniciar una antibioticoterapia empírica apropiada.

Los abscesos primarios de hígado son poco frecuentes en niños sanos. Su incidencia ha sido estimada en 25 casos por 100.000 hospitalizaciones(27,37). En el período estudiado se describen dos niños de 2 y 11 años con abscesos hepáticos a SAMR-AC. Uno de ellos presentó peritonitis y derrame pleural como complicaciones.

La bacteriemia por S. aureus sin foco clínico aparente es poco común. Sin embargo, el foco puede pasar desapercibido clínicamente o ser muy pequeño como un forúnculo o pequeña ampolla. En todos los casos debe ser tenida en cuenta dada la posibilidad de su evolución a sepsis o shock séptico, o ambos. En esta serie nueve pacientes con infecciones de piel y partes blandas presentaron bacteriemia(27).

La sepsis o el shock séptico, o ambos, es una complicación grave de las infecciones por S. aureus. Habitualmente se describía en pacientes con factores de riesgo como inmunodepresión, ancianos, etcétera. Desde la aparición de SAMR-AC, el número de niños sanos con sepsis severa y evolución fatal ha aumentado en diversos lugares del mundo. La mayoría de los casos descriptos presentan infecciones OA y en menor proporción neumonía necrotizante(21-26).

La clindamicina constituye una alternativa terapéutica en el tratamiento empírico de pacientes con infecciones invasivas por SAMR-AC. Al igual que lo descripto en otras regiones, en nuestro medio se observa resistencia inducible a clindamicina. La frecuencia elevada de este fenómeno constituye un hecho preocupante. Si bien la importancia clínica no ha sido completamente establecida, algunos autores comunican fallas terapéuticas en el tratamiento de pacientes con infecciones invasivas graves(38,39). Es necesario realizar estudios prospectivos que relacionen el fenómeno "D" con la evolución clínica.

Las infecciones invasivas por SAMR-AC se caracterizaron por una variedad de presentaciones clínicas, con elevada morbimortalidad. Las infecciones pleuropulmonares, osteoarticulares y la bacteriemia secundaria a IPPB fueron las más frecuentes. Los niños con infecciones osteoarticulares presentaron graves complicaciones como pandiafisitis y TVP. Una elevada proporción de los niños con infecciones pleuropulmonares que requirieron drenaje quirúrgico presentaron abscesos de pared, osteomielitis costal. La sepsis y el shock séptico constituyen una forma de presentación frecuente independiente del tipo de infección.

El conocimiento de las formas de presentación clínica y posible evolución de esta enfermedad resulta indispensable para el diagnóstico precoz y tratamiento empírico adecuado. La caracterización genética de las cepas podría contribuir a mejorar su control y tratamiento. Se destaca la importancia de, ante la sospecha clínica de este patógeno en una infección invasiva grave, iniciar precozmente una antibioticoterapia empírica con espectro de actividad apropiada. Esta puede incluir, dependiendo de la topografía de la infección, la combinación de vancomicina más ceftriaxona o vancomicina más gentamicina o clindamicina, o ambas. Esto obliga a revisar y difundir las recomendaciones de tratamiento empírico de las infecciones adquiridas en la comunidad.