* Adjunto Dirección Técnica. Sanatorio Americano. Uruguay.

† Director Técnico. Sanatorio Americano. Uruguay.

‡ Gerente General. Sanatorio Americano. Uruguay.

§ Gerente Comercial. Sanatorio Americano. Uruguay.

¶ Médicos Codificación Clínica. Sanatorio Americano. Uruguay.

†† Residente de Administración de Servicios de Salud. Sanatorio Americano. Uruguay.

‡‡ Informática Médica. Sanatorio Americano. Uruguay.

§§ Técnico Registros Médicos. Sanatorio Americano. Uruguay.

¶¶ Presidente del Directorio Sanatorio Americano. Uruguay.

Correspondencia: Dr. Elbio Paolillo

Isabelino Bosch 2466

Sanatorio Americano, Montevideo, Uruguay.

Correo electrónico: paolillo@adinet.com.uy

Recibido: 23/6/08.

Aceptado: 17/10/08.

A modo de introducción citamos una reflexión de Juan Carlos Macedo, totalmente vigente, que realizó a propósito de la investigación en medicina en un editorial de Compendio Revista Médica en el año 1980.

"¿Puede concebirse o realizarse una práctica médica legítima, legitimidad definida como éticamente sin fisuras, diagnóstica y terapéuticamente eficaz, productora de conocimientos o formalizadora de nuevas prácticas, viable económicamente o socialmente totalizadora, racional o aún científicamente cumplida, en suma, en un lugar del mundo, éste, que ha sido adjetivado como subdesarrollado?

Responder afirmativamente esta pregunta supone la propuesta de un programa o, por lo menos, cierta fidelidad a un proyecto de futuro"(1).

Compartiendo la cita precedente, la presente comunicación integra un proyecto de asistencia, docencia e investigación del Sanatorio Americano y de FEMI de mediano a largo plazo.

En la segunda mitad del siglo XX, la medicina y los avances científico-tecnológicos han hecho cada vez más complejo y costoso el proceso asistencial.

El incremento de costos y la variabilidad de los resultados obtenidos motivó el interés por aumentar el conocimiento y la comprensión de la actividad que realizan los hospitales.

Según Donabedian(2), el propósito de los sistemas de atención a la salud, en su núcleo y a través de sus numerosas partes, es proporcionar el más alto nivel de calidad al menor costo, de la manera más equitativa y al mayor número de personas.

Frente al volumen de recursos implicados, sorprendentemente, el conocimiento de la producción de los servicios sanitarios es escaso y el nivel de información no permite conocer adecuadamente cuáles son los problemas de salud más frecuentes atendidos, cómo son tratados, con qué costo y sobre todo con qué resultados.

Como consecuencia, durante los últimos años se han realizado numerosos esfuerzos para aumentar la recolección y estandarización de datos y posteriormente se han desarrollado proyectos de investigación destinados a obtener mejoras en el conocimiento del funcionamiento y eficacia de los servicios sanitarios.

En el ámbito hospitalario la actividad se ha medido durante mucho tiempo a través de indicadores cuantitativos, como la estancia o el número de consultas sin considerar ningún componente clínico. Junto con ello se realizan diversas evaluaciones de calidad en áreas que van desde la cirugía a las historias clínicas.

A finales de la década de 1970 se ponen a disposición de los hospitales herramientas de medición del producto hospitalario basadas en parámetros clínicos. Para ello se desarrolló el concepto de casuística hospitalaria ("case mix"). La casuística representa las respuestas del hospital a las diversas tipologías de pacientes que atiende. La idea era que si se pudiesen medir los requerimientos de los diversos tipos de pacientes, se podrían prever las necesidades asistenciales de un servicio o de todo un hospital.

La casuística hospitalaria puede ser medida de diferentes formas: mediante índices, como la gravedad (sistemas de iso-gravedad), así ocurre con el sistema APACHE, o mediante clasificaciones de pacientes que miden el consumo de recursos (grupos de iso-consumo) como ocurre con los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)(3).

A grandes rasgos podemos decir que en un hospital existen dos tipos de sistemas de información: sistema de información de tipo clínico-asistencial, que permite agrupar a los pacientes y conocer la producción y "case mix" hospitalario y los sistemas de información de contabilidad analítica donde se registran y asignan costos.

La integración de ambos sistemas es la base de la gestión y costos por proceso(4).

El producto hospitalario es heterogéneo y difícil de medir y comprende más de 14.000 diagnósticos, 5.000 procedimientos y, por ende, millones de combinaciones.

Los Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP) son uno de los resultados de estos esfuerzos de investigación y su principal objetivo es medir lo que producen los hospitales, o sea el producto hospitalario.

La hospitalización de pacientes agudos fue la primer área asistencial en disponer de SCP, existiendo un amplio abanico de los mismos, con diversidad de características y aplicaciones.

Para la administración y gestión se requiere de sistemas que relacionen las características clínicas de los pacientes con los costos incurridos y que los sistemas sean factibles de aplicar a todos los pacientes hospitalizados(5).

Las condiciones que deben cumplirse para poder agrupar a estos pacientes son:

La definición clásica de los GRD es aportada por Fetter y colaboradores.

"Los GRD son un sistema de clasificación de pacientes que se basa en la agrupación de los mismos, que egresan de un hospital, a partir de la información contenida en la hoja de cierre de la historia clínica (CMDB), conformando grupos homogéneos en cuanto a consumo de recursos y con coherencia"(6).

Los GRD nos permiten abordar y relacionar los dos "dominios principales" de los sistemas de atención que Donabedian(2) denomina "investigación clínica" e "investigación socio-administrativa" desde la perspectiva de la conocida tríada de estructura, proceso y resultado.

Los GRD constituyen, en realidad, toda una familia de sistemas y el método de clasificación de pacientes y de mecanismo de pago más ampliamente usado y probado a nivel internacional(7).

Son producto de un equipo de investigación de la Universidad de Yale con el soporte de la Health Care Financing Administration (HCFA), de la que recibe la denominación el primer sistema de GRD utilizado (HCFA-GRD).

Otros sistemas son: All- Patient (AP-GRD), All Patient Refinado (APR-GRD) e Internacional Refinado (IR-GRD).

Han sido utilizados ampliamente en Estados Unidos desde 1983, como base de un sistema de pago prospectivo para el reembolso de las hospitalizaciones y son revisados anualmente(8).

Estas revisiones, que en general introducen cambios y ajustes, permiten mantenerlos adaptados a la evolución de la tecnología y de los costos.

Los resultados contenidos en este artículo fueron obtenidos en base al uso del sistema IR-GRD, Internacionales Refinados GRD de 3M (versión 2.0).

El punto de partida del proceso de obtención de los GRD es la historia clínica y el conjunto mínimo de datos básicos (CMDB).

De ahí, la importancia que la misma cuente con datos completos, legibles y fidedignos (figura 1).

Se codifican los diagnósticos al egreso del paciente según la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición (CIE 10) y los procedimientos con la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª edición, Modificaciones Clínicas (CIE 9 MC).

Una vez obtenido y validado el CMDB se ubica la categoría diagnóstica mayor de este caso y finalmente se asigna el GRD correspondiente.

En la versión utilizada cada GRD se clasifica en médico o con procedimiento. Estos últimos incluyen a los egresos de pacientes a quienes se les ha realizado algún tipo de procedimiento diagnóstico o terapéutico, desde una intervención quirúrgica a un cateterismo cardíaco.

Cada GRD se asocia a un peso relativo, que vincula, en forma relativa, el costo esperable de los pacientes de ese GRD con el costo medio de todos los pacientes que egresan de la hospitalización(9).

De la explotación de los resultados obtenidos se destaca que el valor de la estancia media de una unidad productiva está muy condicionada por el tipo de pacientes que trata. Por ello, el producto más clásico de un hospital es un listado que incluya todos los GRD con sus correspondientes estancias medias.

Cuando se evalúan comparativamente las estancias medias entre diversos hospitales, las diferencias pueden provenir tanto de una mayor o menor eficiencia de los centros como de su diferente casuística, aspecto que legitimará una mayor duración de la estancia media y que se considera en el concepto de "complejidad de la casuística" o "case mix".

Fue importante la experiencia nacional del año 2003(10); de la misma se destacaba el énfasis en el software del agrupador y la capacitación de los codificadores.

En nuestro caso, la incorporación del programa fue la culminación de un proceso que recién se concretó en enero de 2008.

Basados en la experiencia de Administración de los Servicios de Salud del Estado/Ministerio de Salud Pública (ASSE/MSP), se definió como primer paso la revisión de las historias clínicas y que "un Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMDB) bien definido y cumplido, como fuente de los datos, pueden ser la clave de las mejoras en calidad y eficiencia del sistema de atención"(11).

Varios integrantes del equipo habían participado en trabajos sobre GRD en España y Estados Unidos y fue de gran valor las distintas situaciones vividas, a los efectos de realizar la mejor adaptación local.

La principal conclusión es que es posible implementar el sistema de GRD en nuestro país.

Es un proceso a mediano plazo, que requirió una importante inversión en capacitación de recursos humanos y el compromiso de las máximas autoridades del Sanatorio Americano.

Debido a nuestro relativo retraso en la aplicación de estos sistemas, podemos, aprovechando las experiencias nacionales e internacionales, poner en producción la mejor y más eficiente solución, hoy disponible para nuestro sistema de salud con la herramienta de los GRD y, por consiguiente, ahorrar tiempo en su aplicación.

Comprobamos, una vez más, que la revisión con rigurosidad de las prácticas clínicas y administrativas hacen posible la mejora de la gestión de los servicios de salud.

Uno de los mayores desafíos es realizar el mejor uso de un volumen muy considerable de información clínica y administrativa.

Se podría decir que los insumos están; ahora tenemos que planificar la mejor forma de utilizarlos y adquiere relevancia el concepto de "gestión clínica", definida por Ortún Rubio(12) como "hacer bien lo que hay que hacer" que puede asimilarse a una decisión clínica costo-efectiva y que lo será cuando: a) tenga fundamento científico; b) esté orientada a mejorar el bienestar del paciente, y c) interiorice la dimensión social de cualquier decisión clínica tratando de utilizar juiciosamente los recursos.

Consideramos de valor la realización de experiencias de implementación de los GRD en otras instituciones del sistema FEMI, y la difusión de esta herramienta a otros actores del sistema tanto públicos como privados.

En un futuro mediato, tres a cinco años, el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) podría combinar las cápitas que ajustan riesgo por edad y sexo con un mecanismo de pago prospectivo que tiene en cuenta la actividad, condicionada por estándares y criterios de uso apropiado.

Por último, es de destacar que se ha iniciado un enriquecedor proceso de intercambio y mejora, al interno del funcionamiento del Sanatorio Americano, con la participación de un grupo numeroso de profesionales de distintas disciplinas y progresivamente los servicios clínicos y administrativos se van apropiando de esta tan valiosa herramienta de gestión.

Introduction: the provision for health care services, at the health centers, concentrates most of the resources paid by the health systems and, learning about the productivity of hospitals is essential for the clinical and administrative management. What hospitals produce is referred to as "hospital product".

Diagnosis-related groups (DRGs) are one of the Patient Classification Systems (PCS) more widely used to measure the hospital product.

Information in the medical records of each patient constitutes the source for these classification groups, which comprise a wide range of systems and relate patients’ clinical features to the resources they consumed.

Objective: the purpose of this article is to describe the process for developing and implementing the application of IR-DRGs (International Refined DRGs) at the Sanatorio Americano and to reveal results obtained in the application of this system.

Method: we analyzed the discharges at the Sanatorio Americano that corresponded to patients coming from IAMC (Collective Health Care Institutions) belonging to FEMI (Uruguayan Medical Federation) and other institutions, which hospitalized these patients in the hospital between April-September, 2007.

Results: we obtained the DRGs of the 1,416 discharges, which resulted in 6,872 occupied bed days (OBD) in the different service modalities, with an average length of stay of 4.85 days.

Upon analysis, we found that we can introduce changes to the rendering of services in order to benefit all interested parties within the health care process: patients, referring institution and/or the institutions providing the services, in this case, Sanatorio Americano.

In other words, this means improving efficiency.

Conclusions: our main conclusions are that it is possible to implement the DRG system in our country, that it is a valid system to analyze and re-design the health care process, and that we can perform country- specific variations to the system that are innovative and provide good results, and that its use can be extended to other public and private institutions in our country.

Introduction: l’assistance aux centres hospitaliers concentre la plupart du budget des systèmes de santé; il s’avère donc indispensable pour la gestion clinique et administrative de connaître ce que les hôpitaux produisent. Ce que ceux-ci produisent s’appelle produit hospitalier.

Les Groupes en Relation par le Diagnostic (DRG-Diagnosis Related Groups) est un des Systèmes de Classement de Patients (SCP) très utilisé dans le monde pour mesurer le produit hospitalier. On y aboutit à partir des données des histoires cliniques de chaque patient, ils comprennent une vaste gamme de systèmes et mettent en rapport les caractéristiques cliniques des patients et la consommation des ressources.

Objectif: le but de cet article est de décrire le développement et la mise en marche des IR-DRG (Internationaux Raffinés DRG) au Sanatorio Americano et de communiquer les résultats obtenus avec cet outil.

Matériel et méthode: on analyse les patients sortis du Sanatorio Americano provenant d’Institutions d’Assistance Médicale Collective (IAMC) du système FEMI (Fédération Médicale de l’Uruguay) et d’autres institutions ayant hospitalisé des patients pendant la période avril-septembre 2007 à cet hôpital-là.

Résultats: on obtient les DRG des 1416 patients sortis, ayant 6872 jours/lits/occupés (JLO) aux différentes modalités d’assistance, avec un séjour moyen de 4,85 jours.

Il en résulte qu’il est possible d’introduire des changements dans les services qui permettent d’obtenir des bénéfices pour tous les acteurs du processus d’assistance, soit le patient, l’institution qui l’envoie ou le propre prestataire, ici le Sanatorio Americano, voire d’améliorer l’efficacité.

Conclusion: les conclusions les plus remarquables sont qu’il est possible d’appliquer le système de DRG dans notre pays, qu’il s’agit d’un outil valable pour l’analyse et l’ajustement de la période d’assistance et qu’on peut tout de même faire des adaptations locales à l’heure de son application, nouvelles et efficaces, dont l’implémentation est viable dans d’autres centres nationaux publics et privés.

Introdução: a atenção de saúde nos centros assistenciais consome a maior parte dos recursos dos sistemas de saúde; a produção dos hospitais é uma informação fundamental para a gestão clínica e administrativa. A produção dos hospitais é chamada produto hospitalar.

Os Grupos Diagnósticos Relacionados (GRD) são um dos sistemas de Classificação de Pacientes mais utilizados no mundo para medir o produto hospitalar. Os dados são obtidos da informação registrada nos prontuários de pacientes, abarcam vários sistemas e relacionam as características clínicas dos pacientes com o consumo de recursos.

Objetivo: os objetivos deste artigo são descrever o processo de planejamento e implementação da aplicação de IR-GRD (Internacionales Refinados-GRD) no Sanatório Americano e comunicar os resultados obtidos com a utilização desta ferramenta.

Material e método: foram incluídas todas as altas de pacientes atendidos no Sanatório Americano com convênios com Instituições de Assistência Médica do sistema FEMI (Federação Médica do Uruguai) e de outras instituições no período abril-setembro de 2007.

Resultados: foram obtidos GRD de 1416 altas, que geraram 6872 dias/cama/ocupadas (DCO) nos diferentes tipos de atenção, com uma média de permanência de 4.85 dias. A análise dos GRD mostrou que é possível realizar mudanças na prestação de serviços que permitirão gerar benefícios a todos os participantes do processo de atenção: pacientes, instituição conveniada, e o prestador da assistência, neste caso o Sanatório Americano, melhorando a eficiência.

Conclusões: as principais conclusões deste estudo são: é possível implementar o sistema de GRD no Uruguai; é uma ferramenta válida para a análise e re-planejamento do processo assistencial; fazer adaptações locais, com novo enfoque e bons resultados, é uma ferramenta viável e, que pode ser utilizada em outras instituições locais, tanto públicas como privadas.