En nuestro país el cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer en la mujer y, con exclusión del cáncer de piel no melanoma, es el cáncer más frecuente en el sexo femenino, dando cuenta de aproximadamente 1.800 casos nuevos y 600 muertes por año(1,2).

A pesar de los adelantos en el diagnóstico precoz y el desarrollo de tratamientos más efectivos, hasta 40% de las pacientes con cáncer de mama temprano recaerán y fallecerán a causa de la enfermedad(3). Más aun, pacientes que se presentan con un mismo estadio al diagnóstico pueden tener una evolución muy diferente(3).

En los últimos años se han realizado avances significativos en la comprensión de esta heterogeneidad en la historia natural del cáncer mamario. En particular, la atención se ha centrado en la identificación de marcadores biológicos pronósticos y predictivos de la respuesta al tratamiento. En este sentido, la identificación de la proteína HER2 codificada por el oncogén erbB2 y su validación como marcador pronóstico y predictivo de la respuesta a terapias dirigidas y otros tratamientos sistémicos, ha complementado la información aportada por la determinación del receptor de estrógeno (RE) y del receptor de progesterona (RP) contribuyendo significativamente a ajustar el pronóstico y el tratamiento de las pacientes con cáncer mamario(3,4). El advenimiento de la tecnología de los microarreglos ha hecho posible el estudio del perfil de expresión génica (incluyendo la expresión de HER2, RE y RP), estableciéndose clasificaciones moleculares de la enfermedad(5-13). Así, en función de dicho perfil, es posible reconocer al menos cuatro subtipos biológicos de cánceres mamarios con características clínicas, patológicas y moleculares diversas, distinto pronóstico y manejo terapéutico. Estos han sido denominados luminal-A (HER2-, RE/RP+ y Ki67 bajo, entre otros marcadores), luminal-B (HER2-, RE/RP+ y Ki67 alto, entre otros marcadores), HER2-símil (HER2+, RE/RP+ o RE/RP-) y basal símil (KER2, RE-, RP)(5,13,14).

Dada la complejidad y el alto costo de los estudios del perfil de expresión génica, se ha investigado la relación entre los subtipos moleculares y los subtipos que resultan de la combinación de HER2, RE y RP estudiados mediante inmunohistoquímica (IHQ), encontrándose una buena correlación entre la clasificación molecular y la IHQ(6,14,15). Esta última, además de tener valor pronóstico y predictivo, tiene un costo sensiblemente menor y se encuentra disponible para la práctica clínica estándar.

Es así que en la práctica clínica, la combinación de la expresión tumoral de estos tres marcadores ha pasado a tener papel pronóstico al menos tan importante como los clásicos factores pronósticos clínico-patológicos, a lo que se agrega su valor predictivo de la respuesta de varios tratamientos.

En el presente estudio el cáncer mamario fue clasificado en tres subtipos en base a la expresión tumoral positiva o negativa por IHQ de HER2, RE y RP:

Son escasos los estudios latinoamericanos que han estudiado la frecuencia de sobreexpresión de HER2 en pacientes con CM(16-25). Por otra parte, sólo hemos encontrado un estudio latinoamericano, realizado en Brasil(25), dirigido a investigar la frecuencia de los subtipos de CM resultantes de la combinación de la expresión tumoral de HER2, RE y RP y la relación entre dichos subtipos y características clínico-patológicas de la enfermedad.

Estudiar en pacientes uruguayas la frecuencia de los subtipos de cáncer mamario definidos en base a la expresión tumoral de HER2, RE y RP evaluada mediante IHQ y comparar las características clínico-patológicas de los distintos subtipos.

Se revisaron las historias clínicas de pacientes de sexo femenino que fueron intervenidas quirúrgicamente por cáncer de mama invasivo estadio I-III, entre marzo de 2006 y marzo de 2008, en los servicios de oncología de las instituciones de Montevideo en las que se desempeñan los autores, seleccionándose los casos con determinación de RE, RP y HER2 en el tumor primario. Se obtuvieron los siguientes datos: edad, tipo histológico, grado histológico, tamaño tumoral patológico, estado de los ganglios linfáticos axilares, estadio de acuerdo con la clasificación TNM(26) y estatus de HER2, RE y RP estudiados mediante IHQ.

Todos los estudios de IHQ fueron realizados como parte del trabajo rutinario de los departamentos de anatomía patológica de las instituciones donde se asistieron las pacientes. Los receptores de estrógenos y progesterona se determinaron mediante anticuerpos monoclonales y con el sistema de detección provisto por el fabricante. Los resultados de la inmunomarcación fueron considerados positivos cuando se informó inmunotinción nuclear en >1% de las células tumorales.

El nivel de sobreexpresión de HER2 fue determinado mediante Herceptest® (Dako, Carpinteria, CA, USA) en 95% de los casos. Los informes de los resultados de la inmunomarcación para HER2 se basaron en las recomendaciones vigentes en el período en que fueron estudiadas las pacientes, clasificándose los mismos en cuatro grados: 0, ausencia de tinción de membrana; 1+, tinción de membrana parcial y débil; 2+, tinción de membrana completa y débil en menos de 10% de las células cancerosas invasivas; 3+, tinción de membrana completa e intensa en más de 10% de las células cancerosas invasivas. Se consideró positivo el resultado con imnunotinción 3+.

En todos los análisis estadísticos se utilizó GraphPad InStat3 para Windows. Las diferencias en las características clínico-patológicas entre los distintos subtipos fueron analizadas utilizando análisis de varianza (ANOVA) para las variables cuantitativas y mediante chi-cuadrado/test exacto de Fisher de dos extremos para las variables categóricas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

El manejo de los datos se realizó manteniendo el anonimato de las pacientes.

El análisis incluyó 197 pacientes de sexo femenino con cáncer de mama invasivo, 74 (38%) asistidas en el Instituto Nacional del Cáncer; 48 (24%) en el Hospital Central de las Fuerzas Armadas; 47 (24%) en el Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU), y 28 (14%) en el Hospital de Clínicas. Con respecto a la zona geográfica, procedieron de Montevideo 185 de las 197 pacientes (94%).

La edad media fue 55 años (DS: 11.55; rango: 24-85 años), siendo 67% mayor de 50 años. El resto de las características se muestra en la tabla 1. Aproximadamente la mitad de las pacientes presentó características clínico-patológicas favorables, tales como un pequeño tamaño tumoral (T<2cm: 46%), ganglios linfáticos axilares negativos (51%) y grado histológico bajo o intermedio (59%). Además, RE o RP, o ambas, fueron positivos en 78% de los casos.

El resultado de la IHQ para la expresión tumoral de HER2 fue positivo (inmunomarcación 3+) solamente en 10% de las pacientes. No se observaron diferencias significativas en el porcentaje de HER2 3+ entre las instituciones participantes (Fisher, p=0,45). Dado que el tiempo de fijación de la pieza tumoral puede influir en el resultado de la IHQ se comparó la frecuencia de HER2 3+ en las pacientes intervenidas quirúrgicamente los viernes (probabilidad de fijación durante más de 48 horas) con la frecuencia de las que fueron intervenidas otros días de la semana, no observándose diferencias estadísticamente significativas (p=0,79) (tabla 2).

De las 197 pacientes, 144 (0,73) fueron HER2-, RE/RP+, 19 (0,10) fueron HER2+ y el resto (0,17) fueron clasificadas como triple negativas, es decir HER2-, ER/PR- (tabla 3).

Las diferencias en las características clínico-patológicas entre los tres subtipos se muestran en la tabla 4.

La edad al diagnóstico fue menor en las pacientes con el subtipo TN que en las pacientes con el subtipo HER2-, RE/RP+ (p<0,05). Además, el subtipo TN se asoció con mayor probabilidad de edad <40 años al diagnóstico (0,24) que el subtipo HER2+ (0,16) y el HER2-, RE/RP+ (0,10) (p=0,0268).

Se observó una asociación estadísticamente significativa entre el subtipo, el tipo histológico (p=0,0082) y grado histológico (p=<0,0001). La probabilidad de presentar tumores de tipo ductal infiltrante fue menor en las pacientes con el subtipo HER2-, RE/RP+ (80%) que en las pacientes con subtipo HER2+ (100%; p=0,0462) y TN (97%, p=0,0186). La casi totalidad (28/29) de los carcinomas de otra variedad histológica, en su mayor parte lobulillares (18/28), fueron observados en el subtipo HER2- RE/RP+.

Las pacientes con el subtipo HER2-, RE/RP+ tuvieron mayor probabilidad de tener tumores bien o moderadamente diferenciados (68%) que las pacientes con subtipo HER2 (26%; p=0,0016) y TN (41%, p=0,0013). Más aun, la frecuencia relativa de tumores grado histológico I fue 0,20 en el subtipo HER2-, RE/RP+, 0,10 en el subtipo HER2+ y 0 en el subtipo TN (p=0,035, test de chi-cuadrado).

No se encontró relación entre el subtipo tumoral y el resto de las características estudiadas (estadio, tamaño tumoral y estado de los ganglios linfáticos axilares).

Nuestros resultados muestran diferencias estadísticamente significativas en algunas características clínicas y patológicas entre los tres subtipos definidos en base a la expresión tumoral de HER2, RE y RP mediante IHQ.

La edad al diagnóstico fue menor en las pacientes con el subtipo TN y la proporción de pacientes menores de 40 años fue mayor entre las portadoras de dicho subtipo. Estos resultados son concordantes con los obtenidos en estudios previos que han incluido pacientes hispanas(27,28).

Por otra parte, la probabilidad de presentar tumores de tipo ductal infiltrante y tumores pobremente diferenciados (grado histológico III) fue mayor en las pacientes con CM subtipo TN o HER2+, lo cual está de acuerdo con la mayor agresividad biológica de estos subtipos y es concordante con los hallazgos de estudios previos(15-25,27,28).

Con respecto a las posibles diferencias en el tamaño del tumor primario, el estado de la axila y el estadio TNM entre los subtipos definidos mediante estudio de IHQ, los reportes previos muestran resultados diversos(15,28). En el presente estudio no se encontraron diferencias significativas entre los distintos subtipos cuando se comparó la frecuencia de los estadios I-III, el tamaño tumoral y el estado de la axila.

En relación con la prevalencia de cada uno de los tres subtipos analizados, encontramos una frecuencia de tumores HER2 + por IHQ (inmunotinción 3+) inferior a la reportada en la literatura(15-25,28). En efecto, tanto en estudios europeos y norteamericanos como en estudios realizados en países de Latinoamérica, la prevalencia encontrada –con excepción de un estudio que reportó una frecuencia de 17%(24)– es igual o mayor a 20%(15-25,28). Por el contrario, la frecuencia de tumores RE/RP+ fue similar a la reportada en estudios previos, incluidos los datos de nuestro país(15-25,28-32).

Es bien sabido que además del umbral utilizado para interpretar un test como positivo, los principales factores que pueden afectar la exactitud y reproducibilidad de los estudios de IHQ son el tipo y la duración de la fijación del tejido y el anticuerpo utilizado(33). Así, además de la utilización de formol tamponado, para el estudio de HER2 se recomienda fijación durante más de 6 horas y menos de 48 horas(34).

Todos los estudios IHQ correspondientes a las pacientes incluidas en el presente estudio fueron realizados utilizando un tipo de fijación adecuada (formol tamponado). En relación con la duración de la fijación, considerando que en el caso de las pacientes intervenidas quirúrgicamente los viernes ésta podría ser superior a 48 horas, se comparó la prevalencia de estudios positivos observada en las pacientes intervenidas los viernes con la observada en las pacientes intervenidas otros días de la semana, no encontrándose diferencias significativas. Con respecto a los anticuerpos utilizados, se usó Herceptest en 95% de los casos. En consecuencia, los factores mencionados no parecen explicar el bajo porcentaje de pacientes con tumores HER2+ encontrados en nuestra serie.

Dado que tanto la edad y la raza han sido identificadas como factores predictores independientes del subtipo de CM(28,29), corresponde analizar si el bajo porcentaje observado en nuestro estudio podría explicarse por la selección de la muestra. En efecto, las pacientes incluidas son las que contaban con la determinación de RE/RP y también de HER2, lo cual puede introducir un sesgo tanto en relación con la extensión lesional como a la edad, ya que las pacientes con axila negativa y tumor primario <1 cm y las más añosas, no candidatas a tratamiento con terapias dirigidas contra HER2, podrían no contar con la determinación de la expresión tumoral de HER2. Dado que los estudios realizados muestran que el porcentaje de pacientes con tumores HER2 positivos es mayor en las pacientes con cáncer de mama estadio II y III y en las pacientes jóvenes(15,28,29), estos posibles sesgos no explicarían el bajo porcentaje de CM HER2+ encontrado en nuestro estudio.

Por último, es importante considerar que la sobreexpresión de HER2 se debe en general a amplificación del gen y que si bien se ha reportado una fuerte asociación entre la sobreexpresión de la proteína determinada por IHQ y la ampificación del gen determinada por FISH ("fluorescence in situ hybridization"), la tasa de discordancia puede alcanzar hasta 20%, predominando los falsos positivos(33). En efecto, el porcentaje de falsos positivos y falsos negativos para HER2 por IHQ versus HER2 por FISH puede alcanzar 22% y 9%, respectivamente(33). Así, si la expresión tumoral de HER2 se hubiera estudiado mediante FISH en todas nuestras pacientes y asumiéramos hasta 9% de falsos negativos y 0% de falso positivos, el porcentaje de HER2 positivos podría haber alcanzado 14%, porcentaje aun inferior al reportado en los estudios que evaluaron la expresión tumoral de HER2 mediante IHQ(15-25).

La prevalencia de los otros dos subtipos fue ligeramente superior a la reportada en población caucásica e hispana. De forma concordante con reportes previos en dichas poblaciones, la frecuencia de TN encontrada en nuestro estudio fue claramente inferior a la observada en población afro-americana(15-25,27-29).

Nuestros resultados muestran una prevalencia menor de sobreexpresión de HER2 en los cánceres mamarios invasivos de pacientes uruguayas que en las de pacientes de otros países, tanto europeos y norteamericanos como latinoamericanos. Por el contrario, la prevalencia de cánceres mamarios invasivos RE y RP positivos es similar.

De acuerdo con estudios previos, el subtipo TN se asoció con menor edad al diagnóstico y al igual que el subtipo HER2+ con mayor grado histológico, lo cual es concordante con la mayor agresividad biológica de ambos subtipos.