Introducción

El delirium, confusión mental o síndrome confusional es un cuadro frecuente en pacientes hospitalizados, particularmente presente en pacientes añosos. Se define como un trastorno médico que implica la alteración global del estado mental que se caracteriza por la perturbación de la conciencia, funciones cognitivas (percepción, orientación, lenguaje y memoria) y de la conducta del individuo. Un reciente estudio realizado en Montevideo, Uruguay, mostró una prevalencia del 7,5% de los pacientes internados en un hospital general de asistencia pública¹. Un estudio multicéntrico que incluyó a 3.608 pacientes de seis centros hospitalarios españoles encontró una prevalencia de 9,1%². Para la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) el delirium está presente en 10% a 30% de los pacientes hospitalizados³. Se trata de un cuadro clínico asociado a un pronóstico adverso, mayor morbimortalidad, internación prolongada con las consecuentes complicaciones asociadas, permaneciendo en ocasiones oculto por la dificultad de diagnosticarlo precoz y adecuadamente. El delirium cumple con los criterios requeridos para considerarlo un trastorno de gran importancia epidemiológica: en primer lugar, porque es un problema muy frecuente que conlleva serias complicaciones; segundo, por su frecuente infradiagnóstico y, por último, porque tanto el delirium como sus complicaciones son procesos donde se pueden implementar medidas preventivas⁴. El diagnóstico de delirium se trata, además, de un indicador de la calidad asistencial hospitalaria¹. Conocer la prevalencia de esta complicación, especialmente en etapas tempranas, implicaría el inicio de tratamiento con los beneficios que esto supone en la calidad asistencial del paciente y su familia. Por otro lado, existen medidas preventivas que pueden implementarse, haciéndose necesario conocer su prevalencia, manifestaciones precoces y aquellos pacientes más vulnerables de padecer delirium.

Material y método

El estudio fue realizado en el Hospital Pasteur. Se trata de un hospital de agudos, de atención terciaria, que cuenta con siete salas de medicina con 98 camas y 11 salas quirúrgicas (cirugía general, urología, cirugía plástica, otorrinolaringología y cirugía vascular) con 129 camas. Se realizó un análisis descriptivo, observacional, transversal, en pacientes internados en salas de medicina y cirugía del 6 al 9 de mayo (cuatro días) del año 2013.

Fueron entrevistados pacientes internados en las salas de medicina y cirugía del Hospital Pasteur. Para constituir la muestra de estudio se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:

Criterios de inclusión: pacientes internados en salas de medicina y cirugía del Hospital Pasteur.

Criterios de exclusión: enfermedad psiquiátrica grave (por ejemplo, retardo mental moderado severo, esquizofrenia) o neurológica severa (afasia y otras enfermedades neurológicas que alteren la comu nicación y comprensión).

En la recolección de datos la tarea de campo fue realizada por residentes y posgrados de psiquiatría y psiquiatras recibidos docentes de la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina. Se realizaron dos reuniones de trabajo sobre el modo de recolección de datos y el manejo de la escala a utilizar, y se realizó una prueba piloto para la puesta a punto de la sistematización en la recogida de datos durante un único día en las dos semanas previas al estudio principal. La tarea se llevó a cabo en horas vespertinas (18 a 21), horas en las cuales habi tualmente se exacerba la sintomatología del deli rium.

La evaluación de cada paciente consistió en primera instancia en el llenado de una ficha confeccionada por los investigadores (ver anexo 1) en la cual se recabaron datos de la ficha patronímica del paciente. Luego de la entrevista se corroboraron en la historia clínica los datos aportados y las siguientes variables: días de internación, presencia de diagnóstico de delirium, tratamiento para el mismo y si fue realizada la interconsulta con psiquiatría. Luego se procedió a evaluar la presencia de síndrome confusional a través del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) (método para evaluar el estado confusional en cuidados intensivos), instrumento validado por E.W. Ely en el año 2001²⁰ para la valoración de confusión en pacientes críticos. Para esto se instruyó a los entrevistadores con el manual de entrenamiento para la utilización del CAM-ICU (tra ducido al español por José Luis Díaz).

La elección del instrumento o herramienta CAM-ICU para detectar la presencia de delirium se basó en los siguientes motivos:

a) es la herramienta validada y mayormente utilizada por autores referentes en el área;

b) está validada para su utilización en inglés y en español²¹;

c) a pesar de inicialmente ser descrita para pacientes en área de cuidados intensivos, también cuenta con probada utilidad en pacientes internados en áreas de cuidados moderados (salas de medicina y cirugía);

d) existen trabajos previos que utilizaron la misma herramienta, lo que facilita y enriquece la comparación de los datos obtenidos. La sensibilidad del CAM-ICU versión española fue de 80,0%, con una especificidad de 96% para el observador médico²¹.

Se determinó para cada caso el subtipo de delirium presente al momento de la entrevista (según definiciones de Meagher) (ver anexo 2). Se utilizaron como sinónimos los términos delirium, síndrome confusional, confusión mental.

Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva para los datos sociodemográficos de los pacientes incluidos. Se analizaron las características de los pacientes en general y luego las características principales de aquellos con síndrome confusional. Los resultados fueron expresados en valores absolutos, porcentajes, media o mediana con sus respectivos desvíos estándares. Las variables cuantitativas analizadas fueron en cada paciente: edad, días de internación al momento del estudio (desde el ingreso hasta el día en que fueron entrevistados), días de internación totales (desde el ingreso hasta el alta o fallecimiento) y cantidad de fármacos recibidos. Las variables cualitativas correspondieron a presencia de diagnóstico de delirium en la presente internación, en caso de obtenerlo si recibió tratamiento para el mismo, si existió interconsulta con psiquiatría, presencia de delirium en la internación actual y subtipo del mismo en caso de llegar al diagnóstico, diagnóstico según la clasificación CIE-10 de la enfermedad que motivó el ingreso y el fallecimiento a los 100 días de entrevistado el paciente (información aportada por el Departamento de Registros Médicos del Hospital Pasteur, que realiza el seguimiento posalta). Se utilizó la prueba t de student para la comparación de las variables cuantitativas entre los grupos con y sin síndrome confusional. Para ello se testeó previamente la normalidad a través de la prueba de Kolmogorov Smirnov y la homocedasticidad de las varianzas utilizando ANOVA. En la comparación de edad entre ambas muestras se categorizó dicha variable (edad ≥ 65 años) y posteriormente se utilizó el estadístico Fisher. Para estudios de asociación de riesgo se usaron tablas de doble entrada utilizando como estadísticos chi cuadrado, prueba corregida de Yates o test exacto de Fisher en los casos que correspondiera. Fueron con siderados significativos niveles de p menores de 0,05.

Resultados

Se entrevistó a 160 pacientes internados en salas médico-quirúrgicas, 71 (44,4%) pacientes en salas de medicina, 89 (55,6%) en salas de cirugía. No fueron incluidos en el estudio pacientes internados en el centro de cuidados intensivos, sala de emergencia y sala de salud mental. Fueron excluidos del estudio 15 pacientes: 3 por deterioro cognitivo severo, 2 por retardo mental moderado-severo, 4 por enfermedad neurológica grave (con impedimento en la comunicación), 4 por presentar diagnóstico de esquizofrenia, 1 por episodio psicótico agudo, 1 por encontrarse confuso sin familiar; 19 pacientes se negaron a ser entrevistados, encontrando 33 camas vacías al momento de realizar el estudio (Figura 1).

De los pacientes entrevistados, 94 (58,7%) eran hombres y 66 (41,3%) mujeres. La media de edad fue de 61,85 ± 16,6 años, con un rango entre 18 y 99 años. En cuanto al estado civil actual (n= 154), 23% eran solteros, 23% casados, 20% divorciados, 21% viudos, 7% eran separados y 6% se encontraban en unión libre. En el nivel de instrucción alcanzado se observó mayor frecuencia (n=153) de educación primaria incompleta (28,7%), luego primaria completa (27,4%) y secundaria incompleta en tercer lugar (19,6%). Porcentajes menores se encontraron entre ninguno, secundaria completa y nivel superior.

Figura 1: Resultados I 

Características de pacientes con delirium

Se testearon a través del CAM-ICU un total de 160 pacientes, de los cuales 12 presentaban delirium al momento de la entrevista, determinando una prevalencia de 7,5% (IC95%: 3,1-11,9) (Figura 2). De los pacientes con confusión mental, 58,3% (7/12) se encontraban internados en sala de medicina y 41,7 % (5/12) en sala de cirugía. Según el área de internación, de 71 pacientes en sala de medicina, 7 (9,9 %) tuvieron CAM-ICU positiva y de 89 pacientes en áreas quirúrgicas el test fue positivo en 5 (5,6%). Al valorar si la presencia de patología médica (pacientes en sala de medicina) representaba un factor asociado al desarrollo de delirium, comparado contra los pacientes con patología médico-quirúrgica (en sala de cirugía), se obtuvo un odds ratio (OR) de 2,54 (IC95%: 0,65-9,76; p = 0,1627), resultando no significativo.

El subtipo motor de delirium predominante fue el mixto, presente en 50,0% de los pacientes, donde el subtipo inhibido representó el 33,3%, y 16,7% presentó el subtipo agitado. La media de edad para los pacientes portadores de delirium fue de 78 ± 11 años, mientras que en el grupo de pacientes sin delirium la media fue de 60 ± 16 años (Figura 3). Mediante test exacto de Fisher se valoró la asociación entre la edad mayor o igual a 65 años y la presencia de delirium, encontrando asociación estadísticamente significativa entre ambas (F = 0,013, considerando un α de 5%).

Al comparar la edad categorizada en mayores y menores de 65 años con la presencia de delirium se obtuvo un OR de 6,0 (IC95%: 1,3-28,5; p = 0,01), medida de riesgo cuya interpretación práctica indica que los pacientes mayores de 65 años tuvieron seis veces más probabilidad de presentar delirium que los menores de dicha edad.

La media de días de internación, incluyendo el período desde el ingreso hasta el momento de la encuesta (n=159), fue de 19 ± 20 días con una mediana de 12 días. En los pacientes con delirium (n=12) dicha media fue de 13 ± 12 días con una mediana de 10 días, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,352). La mediana de internación de toda la muestra, incluyendo el período de tiempo desde el ingreso hasta su alta definitiva o fallecimiento nosocomial, fue de 39 ± 38 días con una mediana de 29 días, mientras que para los pacientes con delirium fue de 31 ± 22 días, con una mediana de 26 días, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,488).

Con respecto al diagnóstico que motivó el ingreso (agrupado por la CIE-10), entre los pacientes portadores de delirium, 25% presentó enfermedad infecciosa como motivo más frecuente, mientras que entre los pacientes que no presentaron este cuadro el motivo más frecuente de internación fue enfermedad del sistema cardiocirculatorio. En relación con el diagnóstico de confusión mental de los pacientes que presentaron el CAM-ICU positivo, 41,7% (5/12) habían sido diagnosticados por los equipos tratantes y el 58,3% (7/12) no presentaban dicho diagnóstico en su historia clínica. De aquellos pacientes que tenían el diagnóstico realizado por el equipo médico de sala, 4/5 habían sido realizados por los equipos médico quirúrgicos y 1/5 mediante interconsulta con psiquiatra de sala. De los cinco pacientes que ya habían sido diagnosticados con delirium, 3/5 recibían tratamiento sintomático y 2/5 no lo recibían. De los 7/12 pacientes que no contaban con el diagnóstico de confusión por los equipos tratantes, pero que tuvieron un CAM-ICU positivo, dos de ellos recibían tratamiento sinto mático para el síndrome confusional (Figura 4).

De los 12 pacientes que se encontraban confusos el día en que fueron entrevistados, 8,3% (1/12) recibió interconsulta por parte de psiquiatría. Con respecto a los subtipos motores, de aquellos pacientes con confusión inhibida (4/12), uno había sido diagnosticado mientras tres permanecían sin diagnóstico al momento de nuestra encuesta. En cuanto al número de fármacos indicados a los pacientes internados, el 39,9% recibía entre 4 y 6 fármacos; 29,1% entre 7 y 9; 17% entre 0 y 3; 12,7% entre 10 y 12, y 1,3% recibía entre 13 y 16 fármacos. Entre los pacientes portadores de delirium la mayoría, 66,6%, recibía entre 4 y 6 fármacos, mientras que 16,7% recibía entre 7 y 9, y entre 10 y 12 fármacos, respectivamente. El promedio de la cantidad de fármacos recibidos fue similar en pacientes con y sin delirium (siete y seis fármacos respectivamente), no encontrando diferencias esta dísticamente significativas para dicha variable entre ambos grupos de pacientes (p=0,751).

A los 100 días de realizado el estudio, de los 160 pacientes evaluados obtuvimos datos brindados por el Departamento de Registros Médicos del hospital de 141 (88,1%), constatando el reingreso de 9,2%, a ninguno de los cuales le fue diagnosticado delirium a través del CAM-ICU el día del estudio. Respecto al fallecimiento a 100 días de realizado el estudio, obtuvimos datos acerca de 147 (91,9%) pacientes, encontrando que en 5,4% (8/147) se constató la muerte. De los pacientes con test CAM-ICU negativo, el 3% (4/147) falleció a 100 días, mientras que de los pacientes con CAM-ICU positivo, el 33,3% (4/12) presentó el mismo desenlace. Del mismo resultado, pero expresado de forma conceptual, puede decirse que 33,3% de los confusos falleció a 100 días comparado contra solo el 3% de los no confusos.

Para valorar la existencia de asociación entre la presencia de confusión y riesgo de muerte a 100 días mediante el test exacto de Fisher se encontró que la diferencia entre ambos grupos fue significativa (p 0,0015), estableciendo que el riesgo relativo fue de 11,3 (IC95%: 3,21-39,4) y el OR de 16,4 (IC95%: 3,4-77,9). Podemos entonces plantear que la presencia de CAM-ICU positivo confirió un riesgo de mortalidad 16 veces mayor a 100 días de realizado el estudio.

El subanálisis de los pacientes en quienes se constató fallecimiento a 100 días mostró que de los 8 fallecidos, 4 (50%) tenían el test CAM-ICU positivo para delirium y ninguno de estos cuatro tenía documentado en la historia clínica médica el diagnóstico. La edad de los pacientes fallecidos fue de 76 ± 12 años y de 65 ± 24 años para los confusos y no confusos, respectivamente, diferencia en edad no significativa (p 0,485), pero con una tendencia a mayor edad en los pacientes con delirium. Por otra parte, el tiempo de internación de los pacientes que fallecieron fue de 41 ± 24 días y de 17,6 ± 10 días para los pacientes confusos y no confusos, respectivamente, diferencia que tampoco fue significativa (p 0,228), pero con una estadía de internación más prolongada en los pacientes confusos.

Figura 2: Frecuencia de delirium entre los pacientes internados 

Figura 3: Edad de pacientes con y sin delirium. 

Figura 4: Resultados II 

Discusión

Delirium y mayor prevalencia en salas de medicina

La prevalencia de delirium hallada en nuestro estudio fue de 7,5%, dato similar y comparable al reportado en otros estudios realizados a nivel nacional. De las referencias de la bibliografía nacional vale destacar un trabajo de similares características realizado en el mismo hospital en el año 2002, donde se encontró una prevalencia de 9,7%¹⁹, 2,2% superior a la reportada en nuestro estudio. El otro trabajo local de interés para comparar fue realizado en el Hospital Maciel durante el período 2006-2008¹, donde se reportó la misma prevalencia de 7,5% que en nuestra serie. Ambos estudios, al igual que el nuestro, encuestaron a pacientes internados en salas de medicina y cirugía utilizando la CAM-ICU como herramienta de medida o cuantificación del estatus de conciencia. Por otra parte, los resultados recientemente publicados por uno de los grupos referentes en el tema delirium²², que incluyó la valoración de 311 pacientes internados (en áreas de medicina, cirugía general, traumatología, neurocirugía y geriatría, entre otras) reportó una prevalencia de delirium de 17,6%, medida con la CAM-ICU como herramienta.

En nuestro estudio el subtipo motor más frecuente fue el mixto, presente en el 50% de los casos, seguido por el inhibido en 33,3% y el agitado en 16,7%, no analizando estas características los estudios locales antes mencionados^1,18. Respecto al área en la cual se encontraban los pacientes con delirium, se encontró una prevalencia mayor en áreas de internación médica (58,3%) comparado con las quirúrgicas (41,7%). Tanto en el estudio realizado por Ryan D y colaboradores (Irlanda)²², como en el realizado por Dufrechou y colaboradores (Uruguay)¹⁸, se observó una distribución similar a la referida en nuestros resultados.

Factores asociados a la presencia de delirium

La presencia de una prueba positiva para CAM-ICU fue mayor en pacientes de 65 años y más (F = 0,013), donde la edad tuvo una asociación positiva a la presencia de delirium (OR 6; p 0,01). Esta asociación entre la edad y la presencia de delirium es comparable tanto con datos nacionales como de series extranjeras. No obstante, para afirmar el valor de la edad como factor de riesgo independiente para la presencia de delirium, es necesario un análisis multivariado y de regresión que pueda ofrecer certezas a nuestro análisis bivariado y que inicialmente escapaba a los objetivos del presente estudio. El diagnóstico nosológico al ingreso hallado con más frecuencia fue el de patología infecciosa, hecho que coincide con los trabajos realizados en nuestro medio y reportes extranjeros. La polifarmacia es un factor desencadenante bien documentado para el delirium. En nuestro trabajo no hallamos una relación entre esta variable y la presencia del cuadro clínico, pero debemos destacar que la población de nuestro hospital es una población envejecida en la cual es muy alta la presencia de comorbilidades y la mayoría de los pacientes se en cuentran polimedicados, por lo que la no relación entre polifarmacia y delirium pudo haber quedado subes timada en nuestro análisis unimodal.

Delirium y mayor mortalidad: el problema del subdiagnóstico

Como dato significativo destacamos el hecho de que de los pacientes confusos al momento del estudio, 58,3% no había sido identificado como tales por los equipos tratantes. Esta cifra es elevada sobre todo si consideramos las implicancias pronósticas de este cuadro clínico. Sin embargo, es comparable a las cifras expresadas en series extranjeras, en las cuales refieren que el 32% a 67% de los síndromes confusionales no son adecuadamente identificados durante la internación. El trabajo de Ryan y colaboradores²² refiere que solo el 43,6% de los pacientes confusos tenía el cuadro documentado en la historia clínica médica. Con respecto al subtipo de delirium, cerca de la tercera parte presentaba una forma inhibida. Destacamos este dato, ya que habitualmente es un cuadro menos diagnosticado y como consecuencia menos tratado, representando, sin embargo, un alto porcentaje de los pacientes confusos. Esto es evidente en nuestro estudio, donde de los cuatro pacientes con delirium inhibido, únicamente uno de ellos había sido identificado. Debemos resaltar la importancia de este hecho dado que los pacientes con este tipo de cuadro presentan un intenso sufrimiento, muchas veces acompañado de ideación delirante y sintomatología alucinatoria, que al no ser identificado es pobremente tratado tanto sintomática como etiológicamente.

El hecho de que el delirium sea un fenómeno oscilante a lo largo del día, con menor intensidad en la mañana, facilita la no detección del mismo por el equipo médico tratante, pudiendo ser esta una de las explicaciones del subdiagnóstico y destacando el valor de una de las precauciones tomadas en nuestro trabajo al realizar la pesquisa del mismo en el horario vespertino. En cuanto a la mortalidad, una de las fortalezas del trabajo consistió en recabar datos a 100 días de realizada la valoración con CAM-ICU. De los fallecidos, 4 (50%) tenían una prueba positiva para CAM-ICU el día del estudio. Estos cuatro pacientes se encontraban dentro del grupo de subdiagnosticados (donde la confusión mental aún no había sido registrada ni sugerida en la historia clínica), lo que remarca dos aspectos centrales del delirium:

1) la dificultad en su identificación que conduce al subdiag nóstico clínico, llevando a la falta de tratamiento sintomático o etiológico, y

2) su asociación con mayor mortalidad.

En este sentido, el análisis bivariado mostró que la presencia de una prueba CAM-ICU positiva al momento del estudio se asoció a una mortalidad 16 veces mayor que en aquellos con pruebas negativas. Una debilidad del trabajo fue no contar con la mortalidad al alta, hecho que sí es referido en la serie del Hospital Maciel, encontrando una tasa de mortalidad de 34,3% en los pacientes confusos y 11,4% en los no confusos, hallando una asociación de riesgo por OR de 3,71 (IC95%: 1,71-7,9)^1). En nuestro trabajo el análisis global mostró que el delirium fue más frecuente en los mayores de 65 años. No obstante y considerando solo los pacientes fallecidos, no encontramos diferencias significativas en edad, sexo ni tiempo de internación, siendo la presencia de delirium la variable diferente en los fallecidos (50% se encontraba confuso). Si bien este hecho es destacable, sabemos que la verdadera incidencia del delirium en la mortalidad global debe ser analizada en el marco de estudios de regresión multivariada donde se incluyan número de comorbilidades y enfermedad subyacente, datos que no fueron recogidos en este trabajo.

Conclusiones

El delirium es un cuadro frecuente en pacientes hospitalizados que prevalece en áreas de internación médica. A pesar de contar con tratamiento y asociarse a un peor pronóstico, se encuentra subdiagnosticado, siendo especialmente importante advertir al equipo médico tratante sobre la existencia de variantes motoras de delirium (como la forma inhibida) o su oscilación diurna como principales contribuyentes de la detección tardía del paciente confuso, así como insistir en la identificación de los pacientes con mayor riesgo, como son los añosos, especialmente cuando cursan procesos infecciosos. Asimismo, la presencia de delirium está asociada a mayor morbimortalidad, encontrando tres hechos destacados en nuestro trabajo:

a) el 50% de los fallecidos presentó delirium durante su internación;

b) el diagnóstico de delirium no había sido registrado en la historia clínica, y

c) el riesgo de mortalidad luego del alta fue 16 veces mayor en los pacientes confusos.

El conocer las características epidemiológicas de este cuadro clínico puede colaborar en su identificación y diagnóstico precoz y, por lo tanto, en un mejor tratamiento, además de poder implementar medidas de prevención cono ciendo cuáles son los escenarios clínicos posibles, quiénes son las personas más vulnerables y cuáles son los factores precipitantes de este cuadro.