Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Permalink
Introducción
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente y motivo de consulta habitual en la puerta de emergencia. Su causa más común se vincula a la migración litiásica desde la vesícula biliar, conociéndose como pancreatitis biliar. Si bien suele presentar un curso leve y autolimitado, un porcentaje no despreciable puede desarrollar complicaciones locales o sistémicas con una morbimortalidad elevada1.
La inflamación local en la PA se inicia con la destrucción de la célula acinar. Esta lleva a una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y en algunos casos a la falla multiorgánica y muerte2.
Durante décadas se han desarrollado diversos scores intentando predecir el curso de la enfermedad utilizando parámetros clínicos, humorales o imagenológicos. Sin embargo, ninguno de ellos ha sido usado universalmente. La debilidad fundamental radica en la aplicabilidad, ya que muchos de ellos resultan poco prácticos para el manejo clínico habitual3.
También fueron estudiados diferentes mediadores inflamatorios de forma aislada4-6; sin embargo, han habido pocos trabajos que valoren el rol del SIRS en la determinación de la severidad de la PA3,7-10.
El objetivo de este trabajo es valorar la relación entre el SIRS y su duración (transitoria o persistente) con las complicaciones locorregionales y sistémicas de la pancreatitis aguda.
Material y método
Estudio multicéntrico observacional y descriptivo que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda (CIE10 - K85) desde mayo de 2015 a mayo de 2016 en el Hospital de Clínicas, en el Hospital Español y en el Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Se recabó de forma prospectiva información vinculada a diagnóstico, imagenología, evolución clínica y tratamiento.
Se recabaron datos demográficos y de la cirugía: incidentes y complicaciones durante el acto quirúrgico. Del posoperatorio se registró: estadía hospitalaria, complicaciones, reintervenciones y reingresos. Se recabaron datos demográficos y clínicos (incidentes perioperatorios y complicaciones posoperatorias) de los pacientes. La efectividad del procedimiento fue analizada en términos de morbimortalidad, tasa de reintervenciones y reingresos.
El diagnóstico de PA se realizó con dos de los siguientes criterios: dolor característico en hemiabdomen superior y vómitos, amilasemia elevada tres veces sobre lo normal y evidencia imagenológica de pancreatitis por tomografía computada (TC) o ecografía.
Se definió el SIRS como la presencia de dos o más de los criterios establecidos en la (tabla 1). El mismo fue transitorio cuando duró menos de 48 horas y persistente cuando duró más de ese tiempo.
Se utilizaron definiciones y nomenclatura según la nueva clasificación de PA de 201211,14. Se consideraron como principales marcadores de severidad la presencia de necrosis pancreática, la falla multiorgánica persistente, la presencia de complicaciones locorregionales y la mortalidad.
El análisis estadístico se realizó con el programa PSPP. Los datos se presentan con distribución de frecuencias y medidas de resumen. Para la comparación de variables se aplicó el test de chi cuadrado y el test de Fisher, según previo cálculo de frecuencias esperadas. El nivel de significación utilizado fue de 0,05.
El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Científica del Hospital de Clínicas y por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina.
Resultados
Demografía
Se incluyeron en el estudio 96 pacientes, 43 (45%) eran hombres; 42 pacientes (43,8%) del Hospital Central de las Fuerzas Armadas; 33 (30,3%) del Hospital de Clínicas y 21 (21,9%) del Hospital Español. El 45% de la serie (43 pacientes) presentaban un performance status de 0, el 25% de 1 y el 15% de 2. El 62,5% (60 pacientes) era ASA 2-3, según la Sociedad Americana de Anestesiología.
El 30% presentó sobrepeso.
Patología
La PA se ubicó en el quinto lugar como motivo de ingreso (31) por patología quirúrgica en el departamento de emergencia del Hospital de Clínicas. La apendicitis aguda (124), la colecistitis aguda (120), la colangitis aguda (66) y las heridas de arma de fuego (38) fueron las únicas patologías con mayor ingreso anual en ese mismo nosocomio.
Del total de la muestra analizada, 83 pacientes (86,5%) presentaron una pancreatitis edematosa y 13 pacientes (13,5%) una pancreatitis necrotizante. El curso evolutivo en 64 casos (66,7%) se desarrolló de forma leve, en 24 casos (25%) moderada y en 8 casos (8,3%) severa.
La etiología más frecuente fue la litiásica, constituyendo el 75% (72 pacientes) de los casos. La siguió en frecuencia la etiología alcohólica (12,5%) y la PA poscolangiografía endoscópica retrógrada (3,1%). En el 5,2% de los casos existió otra causa (por ejemplo, hipertrigliceridemia). En cuatro pacientes (4,2%) no se pudo determinar correctamente la causa coexistiendo la litiasis vesicular con la ingesta excesiva de alcohol.
Al momento del diagnóstico, 15 pacientes (15,6%) eran colecistectomizados; 16 casos (16,7%) correspondieron a un cuadro de pancreatitis recurrente, y 80 casos (83,3%) a un primer episodio de PA.
Morbimortalidad
La mortalidad global a los 30 y 90 días fue de 4,2% y 5,2%, respectivamente; 33 pacientes (34,4%) presentaron alguna complicación locorregional correspondiendo el 66,7% a una colección líquida aguda, 30,3% a necrosis pancreática aguda y 3,0% a una necrosis encapsulada. El 20% de las necrosis pancreáticas agudas se sobreinfectaron y su mortalidad fue de 100%.
No hubo mortalidad en el grupo de pacientes que se presentaron sin SIRS inicialmente o que tuvieron SIRS transitorio. La mortalidad para el grupo de pacientes con SIRS mantenido fue de 26,7% (tabla 2).
Cuarenta y tres pacientes (45%) desarrollaron al menos un marcador de severidad. El SIRS mantenido se asocia significativamente (p <0,001) con todos los marcadores de severidad en la PA, como lo muestra la (tabla 3).
Tabla 3: Relación univariada entre la duración del SIRS y distintos marcadores de severidad en 96 pacientes con PA.
De los 13 pacientes (13,5%) que presentaron una PA necrotizante la mayoría se presentó, al ingreso, con SIRS, y el 60% tuvo un SIRS persistente. Solo uno no presentó SIRS al momento de la consulta (7,6%).
Del subgrupo de pacientes con pancreatitis edematosa, 7,2% (6 de 83 pacientes) tuvieron un SIRS mantenido. Estos seis pacientes (100% del subgrupo) se presentaron con una colección líquida aguda como complicación locorregional.
El 100% de los pacientes que desarrollaron en la evolución falla orgánica persistente (principal elemento predictor de mortalidad en PA) se presentaron inicialmente con SIRS.
De los 33 pacientes que requirieron ingreso en CI/CTI, 31 presentaron SIRS en algún momento de la evolución (94%). Requirieron cuidados especiales el 100% de los pacientes que presentaron SIRS persistente, el 76% que presentó SIRS transitorio y el 4% que se presentó sin SIRS.
Treinta y tres pacientes (34,4% de la muestra) presentaron alguna complicación locorregional. Cuatro de ellos (12,1%) debutaron sin SIRS, 15 (45,4%) presentaron SIRS transitorio y 14 (42,4%) SIRS mantenido. La complicación más frecuente fue la colección líquida aguda en 22 casos (66,7%). La (figura 1) muestra la relación existente entre el SIRS, su duración y la existencia de una complicación locorregional.
Figura 1: Relación entre la presencia de complicaciones ocorregionales, la existencia de SIRS y su duración.
Solo el 2% de los pacientes que no presentaron SIRS requirieron dos o más TC. En cambio, el 24% de los pacientes con SIRS transitorio y el 79% de los pacientes con SIRS mantenido requirieron dos o más TC.
El 93% (14 de 15 casos) de los pacientes con SIRS mantenido, 60% de los pacientes con SIRS transitorio y 5% sin SIRS presentaron una pancreatitis moderada o severa, según la clasificación de Atlanta modificada.
Discusión
La capacidad de identificar precozmente a aquellos pacientes con PA que tendrán una evolución tórpida y, en consecuencia, una mayor morbimortalidad es un desafío para la práctica clínica habitual. Los pacientes que se presentan con falla orgánica manifiesta al ingreso en el hospital, o en las primeras 24 horas, tienen un riesgo aumentado de falla orgánica persistente y muerte. Varios estudios coinciden en que la disfunción orgánica mantenida es variable independiente de severidad y principal predictor de mortalidad en la PA. Adicionalmente, el pronóstico es peor cuantos más sistemas orgánicos en falla presenta el paciente7-9).
El SIRS es la manifestación clínica de una respuesta inflamatoria a una serie de desencadenantes, tanto infecciosos como no infecciosos, y muchas veces precede a la falla orgánica. Si bien esta respuesta inflamatoria es inespecífica, el SIRS presente en el primer día de una PA tiene un valor predictivo positivo alto para predecir una pancreatitis grave (85%-100%), mientras que la ausencia de SIRS al ingreso presenta un valor predictivo negativo entre 98%-100%7. Se han publicado algunos estudios8,12,15 valorando la presencia de SIRS y su duración con la aparición de complicaciones y elementos de severidad en pacientes con PA.
Un estudio realizado por Wu BU13) y colaboradores recolectó datos de 17.992 pacientes de 212 hospitales con el objetivo de describir un score clínico precoz (BISAP) capaz de predecir la mortalidad de los pacientes con PA antes del desarrollo de falla orgánica. La precisión diagnóstica del score BISAP fue validada tomando en cuenta el APACHE II, con la ventaja de ser un score más sencillo y que puede tomarse en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. El score BISAP tiene en cuenta el nitrógeno ureico en sangre mayor a 25 mg/dl (BUN), la alteración del sensorio (Impaired mental status), el SIRS, la edad mayor a 60 (Age) y la presencia o no de derrame pleural (Pleural effusion). Si la suma de estos parámetros es de dos puntos, la mortalidad era de 2%. Con más de dos puntos de BISAP la mortalidad aumenta exponencialmente a 8%, 19% y 27% para un score de 3, 4 y 5, respectivamente.
Singh VK3 y colaboradores reclutaron a 252 pacientes con PA, comparando la presencia de varios elementos de severidad (falla orgánica persistente, necrosis pancreática, necesidad de CI/CTI y mortalidad) con la aparición de SIRS transitorio (<48 horas) y mantenido (>48 horas). Encuentran una diferencia significativa a favor del SIRS persistente como predictor de severidad en todas estas variables, hallazgo que también se ve reflejado en nuestro trabajo.
Mofidi R7 y colaboradores, en 759 pacientes con PA, describen una relación estadísticamente significativa entre SIRS > 48 horas, falla orgánica y mortalidad. La mortalidad de dicha serie es de 25,4% en el subgrupo de SIRS mantenido, 8% en el de SIRS transitorio y 0,7% en el grupo que no presentó SIRS. Nuestra serie presenta una mortalidad similar en el grupo de SIRS mantenido (27%), mientras que no hubo mortalidad en los otros dos subgrupos.
Buter A8 y colaboradores, en un estudio de 121 pacientes con PA, concluyen que disfunción orgánica y SIRS persistente (>48 horas) se asocian a un incremento en la mortalidad. El subgrupo de pacientes con SIRS mantenido tuvo una mortalidad de 37%. Los pacientes con falla orgánica transitoria mostraron un curso benigno en comparación con la falla orgánica de más de una semana. Sin embargo, no fue posible determinar si el SIRS precede a la falla orgánica temprana o es consecuencia de esta.
En el presente trabajo el SIRS mantenido se asoció significativamente con todas los elementos de severidad estudiados: mortalidad, presencia de necrosis pancreática, falla orgánica persistente, necesidad de cuidados intensivos (CI o CTI), complicaciones locorregionales, número de tomografías y PA moderada o severa de acuerdo a la clasificación de Atlanta modificada. Estos resultados resaltan la importancia del SIRS como predictor precoz de complicaciones tanto locorregionales como sistémicas en la PA. Se destaca también la facilidad de su utilización, ya que se requiere únicamente de la clínica, el control de la temperatura y un hemograma (para determinar la leucocitosis). Estos resultados avalan científicamente y resaltan la importancia del examen clínico para adoptar una conducta, determinar el lugar de internación y pautar un tratamiento preciso.
Se destaca que de la muestra analizada hay 17% de PA recurrente. Como ya fue demostrado en trabajos anteriores16, el índice de recurrencia varía de acuerdo a la etiología constituyendo las PA alcohólicas las principales causas de recurrencia. En nuestra serie hay 12,5% de PA alcohólicas. Porcentaje bajo si se lo campara a series europeas en las que la proporción de PA alcohólicas es mayor. Sin embargo, el porcentaje de PA recurrente, tanto en nuestro trabajo como en las series europeas, es similar. Esto se debe principalmente a que las PA litiásicas, en nuestro medio, contribuyen en una mayor medida al número de PA recurrentes. El retraso de la colecistectomía, por distintas causas, es el principal elemento que aumenta el porcentaje de PA recurrentes litiásicas en nuestra serie.
Si bien este estudio se basa en una muestra pequeña que incluye PA de diferente etiología, presenta como principal fortaleza metodológica la recolección prospectiva de datos y el seguimiento de los pacientes a largo plazo.
Conclusión
Los resultados de este estudio demuestran que el SIRS mantenido durante más de 48 horas desde el inicio de una PA se asocia significativamente a todos los marcadores de severidad y a una mortalidad de 27%. La ausencia de SIRS o su remisión, dentro de ese lapso de tiempo, no se asoció a mortalidad y las complicaciones locorregionales fueron de menor entidad.
