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Introducción
La incidencia global del cáncer de páncreas es de 10/100.000 habitantes en nuestro país y ocupa el sexto y noveno lugar de mortalidad en la mujer y en el hombre, respectivamente1. Es decir que se producen entre 350 a 400 nuevos casos/año de este tipo de tumores. El 80% de estos son adenocarcinomas acinares2, la mayoría de localización cefálica3.
Con baja resecabilidad4-6 (10% a 20%), vinculada a una estricta selección preoperatoria en base a estudios imagenológicos así como a la laparoscopía estadificadora 7. En nuestro medio al momento de su diagnóstico la mayoría de los pacientes son candidatos a la paliación de sus síntomas por presentar elementos de irresecabilidad o incurabilidad.
La paliación de la obstrucción biliar/duodenal, del dolor u otros síntomas es primordial en estos pacientes. Las técnicas paliativas han mejorado la calidad de vida de los pacientes, sin prolongar la sobrevida a mediano ni largo plazo.
El objetivo de esta comunicación es realizar una descripción epidemiológica de las características clínicas y paraclínicas del cáncer de páncreas al momento del diagnóstico, los diferentes tipos de tratamientos paliativos instituidos y sus resultados en términos de sobrevida global.
Material y método
Estudio descriptivo, retrospectivo, multivariable, que utilizó la base de registro de pacientes neoplásicos de la Clínica Quirúrgica 3 del Hospital Maciel en un período de seis años (enero de 2010 a diciembre de 2015).
Se analizaron las características epidemiológicas clínicas e imagenológicas, el tipo de tratamiento paliativo y la sobrevida global en relación con el tratamiento realizado.
Se incluyeron los pacientes con ictericia obstructiva o anictéricos con diagnóstico topográfico de cáncer de páncreas.
El diagnóstico de cáncer de páncreas se realizó en base a criterios clínicos e imagenológicos a través de la tomografía abdominal con contraste intravenoso. Solo se indicó la biopsia en caso de indicación de quimio terapia.
Se define imagenológicamente por la presencia de un típico nódulo sólido hipodenso respecto al tejido pancreático normal, independientemente de la topografía. Asociado a signos indirectos, como ser la interrupción ductal abrupta, efecto masa, atrofia y dilatación ductal en páncreas distal si su topografía es cefálica8.
El tratamiento paliativo se consideró en los pacientes que presentaban extenso compromiso locorregional: compromiso de la arteria mesentérica superior, vena porta en más de 180º de su circunferencia; presencia de enfermedad sistémica: metástasis pulmonares, metástasis hepáticas, carcinomatosis peritoneal (ascitis o nódulos peritoneales) por tomografía en el preoperatorio o hallazgos intraoperatorios.
La presencia de metástasis hepática, carcinomatosis peritoneal, metástasis pulmonares, clasifican al paciente según los estadios de la unidad internacional contra el cáncer (UICC) en estadio IV.
Los tratamientos realizados fueron quirúrgicos, endoscópicos, percutáneos o médicos a cargo del equipo de medicina paliativa.
Las opciones quirúrgicas implicaron derivaciones biliodigestivas (hepaticoyeyunoanastomosis o coledocoduodenostomía) o digestivas (gastroenteroanastomosis) realizadas en forma aislada o concomitantemente. Se utilizó el stent biliar y la derivación biliar externa como procedimiento mínimamente invasivo en pacientes en que las condiciones generales no permitían realizar un procedimiento quirúrgico invasivo.
El seguimiento se realizó mediante los registros clínicos, información del médico tratante y datos solicitados a la Comisión Honoraria de lucha Contra el Cáncer.
En el análisis estadístico de las variables se expresan con valores absolutos y su porcentaje, la edad en promedio y su rango.
La sobrevida se expresa con la curva de Kaplan-Meyer.
Resultados
De los 30 pacientes, 15 eran mujeres (50%) y 15 hombres (50%). La edad media fue de 61 años (rango: 44 a 79 años).
La (tabla 1) muestra las características del cáncer de páncreas al momento del diagnóstico según el sexo.
El 66% (n: 19) eran cefálicos; 17% (n: 5) del uncus pancreático; 14% (n: 4) corporocaudales, y 3% (n: 1) comprometía todo el órgano.
La ictericia se presentó en 100% (n: 19) de los tumores cefálicos; en 50% (n: 2) del uncus pancreático, y en ningún caso de los corporocaudales. Más de la mitad de los casos (53%) presentaban adelgazamiento en la primera consulta.
La extensión lesional extraglandular se observó como adenopatías regionales 40% (n: 12) de los casos; estas se asociaron en 45% (n: 5) con metástasis hepática; en 18% (n: 2) con ascitis, y en 63 % (n: 7) con compromiso venoso.
En el 10% (n: 3) de los pacientes existió concomitancia de ascitis y metástasis hepática. El compromiso venoso se observó en 37% (n: 11), el ganglionar fue en un solo caso certificado por anatomía patológica mediante biopsia extemporánea en el intraoperatorio, lo cual marcó la decisión de un tratamiento paliativo (tabla 2).
El 43% (n: 13) de la serie corresponde a un estadio IV, según la UICC, secundario a la presencia de metástasis hepática o ascitis.
El 92% de los pacientes con enfermedad diseminada tenían metástasis hepática y 17% ascitis.
Un paciente (10 %) presentaba concomitantemente metástasis hepática, ascitis y metástasis pulmonar.
En cuanto al tratamiento, en 33% (n: 10) no se realizó ningún procedimiento invasivo, solo tratamiento médico paliativo a cargo de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Maciel, por lo avanzado de la enfermedad.
En 37% (n: 11) se realizaron procedimientos quirúrgicos: derivaciones biliodigestiva y digestiva. En este grupo se confeccionó en 46% (n: 5) una coledocoduodenostomía latero lateral y en 27% (n: 3) una hepaticoyeyunostomía, correspondiendo a los tumores de topografía cefálica y del uncus. En 36% (n: 4) se realizó un procedimiento de derivación digestiva -gastroeneteroanastomosis latero lateral-, en el caso de un tumor del uncus con compresión de DIII y otro a nivel del cuerpo pancreático. A un solo paciente se le realizó una doble derivación.
En 23% (n: 7) se utilizó algún procedimiento mínimamente invasivo, el de drenaje biliar externo se efectuó en 86% (n: 6) y la colocación de stent -de drenaje biliar interno- en 14%. En un paciente se inició el tratamiento con poliquimioterapia.
En relación con el tratamiento del dolor, solo en un caso recibió neurolisis de los nervios esplácnicos por vía laparotómica.
La sobrevida media en los pacientes con tratamiento paliativo fue de 3, meses (111días, rango: 5-540 días) (figura 1).
La sobrevida media de los pacientes metastásicos fue de dos meses (rango: 5-270 días); los que presentaban metástasis hepáticas fue de 1,7 meses, y los localmente avanzado de 4 meses (rango: 46-540 días) (figura 2); sin evidencia significativa entre ellos (p: < 0,005).
Discusión
En el cáncer de páncreas la oportunidad de control oncológico y de curación está ligada a su diagnóstico en etapa de localización glandular exclusiva y a tumores pequeños. Aun así, no se han desarrollado métodos de screening para su diagnóstico precoz, lo cual genera un impacto negativo con implicancias en la sobrevida a corto y largo plazo.
El tratamiento de los pacientes con cáncer localmente avanzado o metastásico implica un elevado costo sanitario y requiere un enfoque multidisciplinario entre cirujano, gastroenterólogo y oncólogo con el único objetivo posible de paliar los síntomas de obstrucción biliar o duodenal y aliviar el dolor debido a la infiltración del plexo solar.
La historia natural del cáncer de páncreas lo subdivide en localmente avanzado y en enfermedad metastásica.
El presente análisis refleja una realidad devastadora: el 43% de los casos se diagnostican en estadio IV, es decir con enfermedad metastásica; 92% a nivel hepático, y 8% a nivel peritoneal. Es interesante destacar que la localización más frecuente de la enfermedad metastásica fue a nivel hepático (92%), lo cual difiere de la literatura internacional en que es alrededor de 50%9.
La aparición tardía de los síntomas hace que solo entre 10% y 20%4-6) de los pacientes se presenten con una enfermedad pasible de una resección quirúrgica al momento del diagnóstico.
La tasa de resecabilidad de nuestra serie fue de 19%, valor acorde con la experiencia internacional10,11.
Y también es concordante que el restante 85%-90% se presenta localmente avanzado, no resecables (40%) o con enfermedad metastásica (45%). La resecabilidad no solo se vincula con factores técnico-quirúrgicos o limitantes por la condición general del paciente, sino que además no se recomienda la exéresis paliativa de los adenocarcinomas localmente avanzados de páncreas debido a la alta morbilidad y mortalidad relacionada con el escaso beneficio de sobrevida12. También los procedimientos de bypass paliativos se indican con menos frecuencia. Muller13, en su serie, informó la utilización global de bypass paliativos en 22% de los casos.
Este cambio puede atribuirse al uso de la tomografía multislide con reconstrucción vascular, que optimiza la evaluación de la extensión locorregional del tumor y disminuye la tasa de enfermedad extraglandular imprevista en el momento de la exploración.
La carcinomatosis peritoneal -sobre todo a micronódulos- es difícil de establecer por imágenes (TC y RNM), pero es cada vez más importante determinar el beneficio de una derivación paliativa en esta cohorte de pacientes. Por esta razón se ha incrementado el uso sistemático de la laparoscopía estadificadora para evitar laparotomías innecesarias14.
Existen estudios que demuestran la ventaja de la derivación biliodigestiva como tratamiento paliativo quirúrgico versus stent endoscópico, con menor índice de reobstrucción a favor de la cirugía 15-17.
Sin embargo, ensayos controlados aleatorios18-20) no encontraron diferencia en el éxito técnico de la tasa en el alivio de la ictericia, la mortalidad y la mediana supervivencia. Además, los pacientes con metástasis a distancia son peores candidatos para la paliación quirúrgica que los pacientes con cáncer localmente avanzado.
El uso de stents plásticos es de gran utilidad para la paliación durante cortos períodos de tiempo, reservándose los metálicos para pacientes sin metástasis21.
A largo plazo se manifiesta un número significativo de complicaciones, que son mayores con stents plásticos. Al comparase los stents metálicos con los plásticos en períodos prolongados las tasas de reintervención fueron de 29,8% versus 55,6% y la hospitalización de 17,9% vs 27,8%, así como la duración de la permeabilidad, 121 vs 77,3 días21. Al momento de la elección del tipo de stent debe considerarse que Soderlund22 demostró que la sobrevida de los pacientes con metástasis a distancia es similar al tiempo de permeabilidad de los stents plásticos. Además, otro problema subyacente es el costo de los stents. El metaanálisis de Moss23 demostró que el costo de los stents metálicos es 15 a 40 veces más que los plásticos y solo rentable si el paciente sobrevive más de cuatro meses.
Nuestros enfermos recibieron inicialmente una derivación biliar externa por punción transparieto hepática para posteriormente colocación de stent. En la mayoría de los casos (86%, n: 6) no se pudo colocar en la evolución el stent por la defunción de los pacientes.
La realización de un bypass gastroyeyunal en forma rutinaria es muy controvertida. Si no se realiza la gastroyeyunostomía en el momento de la derivación biliar, 13% a 21% requerirán la misma24,25. Un ensayo controlado aleatorizado confirma que 19% de los pacientes requieren intervención por obstrucción duodenal cuando son aptos para el procedimiento quirúrgico26.
Nosotros realizamos derivación gástrica solo en aquellos pacientes con síntomas de estenosis gastroduodenal clínicamente manifiesta o hallazgos endoscópicos de obstrucción duodenal.
Los stents gástricos metálicos autoexpansibles parecen ser una opción más favorable que el bypass quirúrgico para el alivio de la obstrucción gástrica sintomática, con una excelente tasa de éxito, supervivencia similar, estancia hospitalaria más corta y costo mucho más bajo que la derivación quirúrgica27,28, teniendo en cuenta que en la evaluación del beneficio de cualquier procedimiento quirúrgico la esperanza de vida del paciente es fundamental en la toma de decisiones.
Los pacientes con cáncer localmente avanzado presentaron una sobrevida media de cuatro meses, algo menor que a nivel internacional, que es de 6 a 11 meses29-32.
La sobrevida media de los pacientes metastásicos fue de dos meses, cifra similar a los datos internacionales, que es de tres a seis meses33-37.
En este sentido debe recordarse que las metástasis hepáticas o peritoneales constituyen un factor pronóstico adverso independiente19,37; incluso hay estudios que no muestran diferencias en el pronóstico de acuerdo con la localización metastásica20, mientras que otros asocian la sobrevida en forma significativa e independiente con el sitio inicial de metástasis, con una sobrevida media de 7,5 meses para la enfermedad extrahepática; 4,8 meses en metástasis hepáticas solas, y de 2,4 meses cuando presenta metástasis en ambas topografías18. En nuestra casuística la sobrevida media de los pacientes con metástasis hepática fue de 1,7 meses, valores significativamente menores que los mencionados por otros autores.
La existencia de solo tres pacientes con enfermedad extrahepática no nos permite un estudio comparativo de la misma.
La escasa sobrevida de estos pacientes, como consecuencia de un diagnóstico en etapas avanzadas de la enfermedad, sea por el compromiso locorregional o metastásico a distancia, nos plantean la necesidad de búsqueda de métodos de screening de esta patología, con el objetivo de diagnóstico en etapas precoces de la enfer medad.
Conclusiones
Este estudio muestra que el diagnóstico de cáncer de páncreas se realiza en etapas tardías de la enfermedad. En más de la mitad de los casos los pacientes presentan desnutrición en la primera consulta. La mitad de los pacientes tenían metástasis con indicadores locorregionales de irresecabilidad o incurabilidad y un tercio de los casos no recibió tratamiento oncológico invasivo por lo avanzado de la enfermedad. La sobrevida media fue escasa (menor de cuatro meses). Esta situación permite sugerir que es imprescindible implementar medidas sanitarias para el diagnóstico precoz del cáncer de páncreas, lo que podría modificar la evolución natural de la enfermedad en nuestro país.
