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Introducción
El envejecimiento de la población y el aumento de la sobrevida de los pacientes con patologías crónicas han conducido al ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI) de pacientes cada vez más añosos y con un mayor número de comorbilidades. Este cambio en el perfil de los pacientes de la UCI se acompañan del lógico cuestionamiento respecto a cuáles son los pacientes que realmente se benefician de la medicina intensiva, y en cuáles estamos simplemente realizando tratamientos invasivos y costosos sin perseguir un claro objetivo. En este sentido, Walling A y colaboradores reportan que en un año de estudio, el 56% de los 496 pacientes fallecidos en su unidad presentaban una patología en etapa terminal1. Estas situaciones, entre otras, llevan a plantear la adecuación del esfuerzo terapéutico (AET) y la limitación de terapias de soporte vital (LTSV), donde algunos tratamientos no se instauran o se suspenden, cambiando el enfoque de cuidados tendientes a priorizar el confort del paciente2.
La AET y la indicación de LTSV vienen siendo un elemento de estudio desde hace varias décadas3-6. Si bien existen diferencias entre los distintos países en cuanto al tipo de paciente en que se plantea la limitación de determinados tratamientos y en la forma de llevar a cabo este proceso, todos los países, con sus diferencias culturales, limitan el acceso o retiran determinados tratamientos7-9. Recientemente, Lobo y colaboradores en su estudio que incluyó 9.524 ingresos a UCI de todo el mundo, pusieron en evidencia significativas diferencias en la toma de decisiones de AET en los diferentes continentes. En este sentido, mientras que se limitaban o suspendían terapéuticas en el 3% de los pacientes en el sur asiático, en Oceanía estas decisiones alcanzan el 30% de los ingresos. Asimismo, los países con mayores ingresos toman más frecuentemente este tipo de decisiones al compararlos con aquellos de menores recursos económicos10.
Así como existen diferencias en la frecuencia y forma de llevar adelante la limitación de determinados tratamientos, también se presentan diferencias en la comunicación de estas decisiones, en el grado de participación de la familia y en la forma de registrarlas en la historia clínica.
Los objetivos de este estudio son determinar la frecuencia y los factores asociados a la LTSV entre los pacientes fallecidos en UCI, conocer la forma de documentar este proceso y las directivas de adecuación de la terapéutica.
Metodología
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo multicéntrico en ocho UCI polivalentes médico-quirúrgicas de Uruguay. Las unidades participantes fueron seis unidades privadas (una de Montevideo y cinco del interior) y dos unidades públicas de Montevideo. Se solicitó al departamento de registros médicos de las ocho instituciones participantes las historias clínicas de todos los pacientes fallecidos en la UCI de adultos desde el 1 de julio hasta el 31 de diciembre del año 2011, a dos años de la promulgación de la Ley N.º 18473, publicada en el Diario Oficial el 21 abril de 2009, N.º 27714 de Voluntad Anticipada. Se excluyeron del estudio los pacientes fallecidos menores de 18 años.
Las historias fueron analizadas por médicos ajenos al equipo de cada unidad, de forma que los médicos de una unidad no analizaran las historias de su propio centro.
Mediante un cuestionario estandarizado se recolectaron informaciones de las características de los pacientes, la existencia de una decisión de LSTV, la presencia de un registro médico de la misma, de las personas participantes en la decisión y de la forma de implementar la LSTV en cada caso (tratamientos retirados e instaurados).
Se consideró LSTV cuando se retiró cualquier soporte vital o tratamiento fuera de un contexto de mejoría de la función vital referida. En el caso de la ventilación mecánica invasiva se consideró su limitación cuando se descendió la fracción inspirada de oxígeno, se colocaba en modalidad espontánea como una medida alternativa al tubo en T, o cuando el paciente se colocaba en tubo en T sin un adecuado valor de oxemia o situación clínica que lo justificara.
La constatación de LTSV estuvo determinada por el registro médico de la misma en la historia, o mediante el análisis de la planilla de prescripciones y controles de enfermería donde se evidenciaba una retirada o no instauración de tratamientos de soporte vital, aunque no se registrara la indicación explícitamente.
Análisis estadístico
Para llevar adelante el análisis de los resultados se utilizó el paquete estadístico SPSS 19. Las comparaciones de variables categóricas se hicieron con las pruebas exactas de Fisher y de chi cuadrado (con la corrección de Yates cuando esté indicado). Las variables continuas se presentan en la forma de mediana (intervalo intercuartil) y se compararon con la prueba t-Student o la prueba U de Mann-Whitney Rank-sum, según esté indicado. Para determinar las variables independientemente asociadas a las decisiones de AET se incluyeron en un modelo de análisis multivariado por regresión logística aquellas variables que presentaron en el análisis bivariado una p<0,2. En todos los análisis se adoptó como nivel de significancia estadística un p valor < 0,05 bilateral.
Resultados
Características generales
Se cumplieron los criterios de inclusión en 210 casos (figura 1). El 55% de estos fueron de sexo masculino, con una edad de 67 años (53,5-76). Se llevó a cabo LSTV en 63 pacientes (30%). El 75% de las decisiones consistió en la retirada de medidas terapéuticas, en el 23% se decidió no incrementar las medidas ya dispuestas y solo un paciente (2%) tenía una directiva anticipada registrada de no reanimación cardiopulmonar. Las características generales de la población se presentan en la (tabla 1).
Decisiones de LTSV de acuerdo con las características de los pacientes
Se encontró registró de la LTSV a los 6 (1-10) días del ingreso a la UCI. El porcentaje de fallecidos con limitación de alguna terapéutica se incrementó a medida que transcurrió el tiempo de estadía en la UCI (figura 2). Los factores asociados a LTSV por análisis bivariado se presentan en la (tabla 2). El análisis multivariado identificó que los factores que estuvieron independientemente asociados a LSTV fueron mayor edad (OR 1,04 (IC 95% 1,01-1,07), p = 0,001), mayor estadía en UCI (OR 1,06 (IC 95% 1,02-1,11), p = 0,001) y presencia de limitación funcional previa (OR 4,65 (IC 95% 1,1-19,6), p =0,035) (tabla 3).
Documentación y comunicación de las decisiones de LTSV
El 70% de los pacientes que fallecieron luego de una decisión de LSTV presentaron registro de esta directiva por parte de los médicos en la historia clínica. En 13% se describe quienes decidieron dicha adecuación terapéutica y en 39% quedó registro escrito de la comunicación a la familia de la conducta adoptada. En el 6% existió documentación de la participación de la familia en la decisión.
Directivas de la LTSV
Los soportes vitales más frecuentemente retirados fueron: nutrición parenteral (100%), vasopresores (79%), nutrición enteral (64%), antimicrobianos (52%) y asistencia ventilatoria mecánica invasiva (33%).
De los pacientes a los cuales se les retiró el soporte ventilatorio, a 25% (16 pacientes) se los colocó en tubo en T. En los restantes pacientes se mantuvo la ventilación mecánica, pero se descendieron o modificaron determinados parámetros (fracción inspirada de oxígeno, retiro de una modalidad controlada). No se realizaron extubaciones terminales (tabla 4).
Discusión
La LTSV es una práctica habitual en todas partes del mundo10,11. Las diferentes culturas, religiones y legislaciones generan diferentes formas de llevar a cabo la puesta en marcha de este proceso. Estas diferencias existen inclusive entre especialistas de un mismo país. En este sentido, el estudio realizado por Yaguchi A y colaboradores, que evaluó las conductas de los intensivistas frente a una serie de situaciones hipotéticas, puso en evidencia las diferencias existentes entre diferentes culturas a la hora de tomar decisiones al final de la vida, pero también entre especialistas de un mismo país7.
En nuestro estudio, la tercera parte de los pacientes fallecidos en UCI lo hacen luego de una decisión de LTSV. La frecuencia de este tipo de decisiones es muy variable entre los diferentes estudios. Lobo y colaboradores, en su reciente estudio, encontraron diferencias entre las distintas regiones al evaluar la frecuencia de LTSV10. En este estudio la frecuencia de pacientes fallecidos luego de una decisión de limitación o retiro de los tratamientos varió entre 10% en el sur de Asia y 65% en Norteamérica. En América del Sur este estudio encontró que el 25% de los pacientes fallecidos en un hospital lo hacían luego de no iniciar o suspender algún tratamiento. Sin embargo, el estudio llevado a cabo por Piva y colaboradores en Brasil evidencia que el 86% de los pacientes adultos y el 43% de los niños fallecidos en UCI presentaron una decisión de AET12.
En nuestra población los pacientes más añosos presentaron más frecuentemente registro de una decisión de AET previo a su fallecimiento en UCI. En este mismo sentido, el estudio realizado por el Southern Cone End-of-Life Care Workgroup, que incluyó la opinión de 62 trabajadores de UCI de Uruguay (52 médicos intensivistas), evidenció que la edad del paciente fue uno los dos factores mayormente asociados a la toma de decisiones de AET13. El estudio llevado a cabo por Azoualy y colaboradores en el cual analizaron datos de 282 UCI de diferentes continentes, encontraron que las comorbilidades y la edad se asociaban a la toma de decisiones de limitación de la terapéutica14. Más recientemente, Lobo y colaboradores, en su estudio que incluyó UCI de todo el mundo, encontraron que una mayor severidad al ingreso, la presencia de más de dos disfunciones orgánicas, las comorbilidades severas y los ingresos por patologías médicas y por trauma se asociaron más frecuentemente con la toma de decisiones de adecuación de la terapéutica10.
Requerir asistencia para el desarrollo de las actividades básicas de la vida diaria se asocia con las decisiones de LTSV en nuestro estudio. La calidad de vida es un factor frecuentemente tenido en cuenta a la hora de tomar una decisión de AET y LTSV. En este sentido, Sprung y colaboradores, entre 1.899 encuestados (médicos, nurses, pacientes y familiares), encontraron que para el 75% de ellos, la calidad de vida fue el factor priorizado a la hora de tomar una decisión de este tipo15. En el estudio del Southern Cone End-of-Life Care Workgroup la calidad de vida previa era tomada en cuenta por más del 60% de los profesionales uruguayos que intervinieron de esta encuesta13. Recientemente, Blazquez y colaboradores, en un estudio prospectivo llevado a cabo en 11 unidades de España, encontraron que la calidad de vida previa era el factor con mayor impacto en las decisiones de LTSV en las primeras 48 horas del ingreso a UCI16.
Nuestro estudio muestra que una mayor estadía en UCI se relaciona con un incremento de las decisiones. Si bien la edad, las comorbilidades y la calidad de vida previas son factores asociados a la LTSV, existen otros factores asociados a este proceso. En este sentido, el fracaso de los tratamientos también se asocia a decisiones de LTSV. La futilidad es frecuentemente una razón para adecuar los tratamientos. Este aspecto ha sido evaluado en diversos estudios13,14. El sentimiento de futilidad y el fracaso de las terapéuticas instauradas podrían explicar la asociación entre mayor estadía en UCI y decisiones de LTSV.
El registro de datos clínicos y paraclínicos es muy variable en los distintos estudios y la LTSV no escapa a esta realidad17. En nuestro estudio, a pesar de la promulgación de la ley de voluntad anticipada, la documentación de las decisiones se realizó en el 68% de los casos, habitualmente no detalla quiénes participaron de las mismas, ni tampoco relata la discusión y comunicación de este proceso con la familia. Piva y colaboradores, en su estudio desarrollado en 10 UCI de Brasil, evaluaron 1.053 fallecimientos (40% en niños), las decisiones de limitación de la terapéutica fueron registradas en 52,6% de los pacientes pediátricos y en 33,7% de los adultos12.
El subregistro de las decisiones de LTSV puede estar vinculado al desconocimiento del marco legal referido a la LTSV. Del desconocimiento de las normas vigentes surgen temores por reclamaciones legales. Este aspecto fue puesto en evidencia en el estudio del Southern Cone End-of-Life Care Workgroup13.
Por su parte, el estudio de Spronk y colaboradores, que evaluó 293 fallecidos en dos UCI de Alemania, también encontró deficiencias en el registro de la limitación de los tratamientos. Estos autores lo asocian a la sobrecarga de trabajo en las unidades y a la falta de entrenamiento en el proceso de limitación del esfuerzo terapéutico18. Estos mismos factores podrían estar en juego en la falta de registro evidenciado en nuestro estudio.
El tipo de tratamiento retirado cuando se decide una adecuación del esfuerzo terapéutico es variable en los diversos estudios. El estudio de Mani y colaboradores muestra claramente cómo los pacientes fallecidos luego de una LTSV son sometidos a menos intervenciones y estudios diagnósticos que el resto de los pacientes.19
En nuestro estudio, a la tercera parte de los pacientes fallecidos se decidió el retiro de la ventilación mecánica, ya sea colocando al paciente en tubo en t o alterando los parámetros ventilatorios, sin existencia de casos de extubación terminal. Contrariamente a nuestros hallazgos, la extubación terminal es una práctica frecuente en diversos sitios. El estudio desarrollado por Long y colaboradores, analizando 330 pacientes fallecidos luego de una decisión de LTSV, mostró que el 74% de los pacientes eran extubados previo a su fallecimiento.20 Por su parte, Grestel y colaboradores encontraron que la extubación terminal se relaciona con un incremento de la satisfacción familiar.21
El estudio presenta una serie de limitaciones. Por ser un estudio retrospectivo con revisión de historias clínicas, no se analizan características de los profesionales actuantes, tasa de ocupación de la UCI o relación paciente-intensivista. Si bien este es un estudio muticéntrico, no lo podemos considerar representativo de la realidad de todo el país. Al analizar exclusivamente los pacientes fallecidos en la UCI, no podemos conocer la frecuencia en que se retiran o no se comienzan determinados tratamientos en la totalidad de los pacientes en los que se decide adecuar la terapéutica.
Existen factores posiblemente asociados a LTSV, como el agravio neurológico o la persistencia de disfunción multiorgánica que no fueron analizados.
La ausencia de registros de LTSV en la historia clínica no nos permite asegurar que no existió comunicación de las decisiones a la familia, ni tampoco la falta de participación de la misma en este proceso.
Conclusiones
En la muestra, una de cada tres muertes se produjo luego del retiro o no inicio de una o más medidas de soporte vital. Identificamos algunos factores asociados a este tipo de decisiones, donde la edad, la calidad de vida y las comorbilidades toman un especial peso. Existen deficiencias en la calidad del registro de la LTSV.
