Caso clínico

Paciente de 7 años que consultó por dolor en rodilla derecha y fiebre de 48 horas de evolución. Con diagnóstico clínico de artritis infecciosa, ingresó a sala de cuidados moderados. Se tomaron muestras para hemocultivo y estudio bacteriológico de líquido articular iniciando luego tratamiento con cefuroxime y clindamicina por vía endovenosa.

En ambas muestras se obtuvo desarrollo de Staphylococcus aureus identificado mediante sistema automatizado Vitek 2 (bioMérieux). El estudio de la susceptibilidad antibiótica usando el mismo sistema mostró que el aislamiento del líquido articular (A) fue sensible a meticilina (MSSA) con una concentración inhibitoria mínima (CIM) de oxacilina de 2 mg/L y screening de cefoxitina negativo (6 mg/L), mientras que el aislamiento del hemocultivo (S) fue resistente a meticilina (MRSA) con CIM de oxacilina ³4 mg/L y screening de cefoxitina positivo. Ante los resultados discordantes de ambas muestras se realizó prueba de disco difusión para cefoxitina (30 μg), oxacilina (1 μg) y prueba de látex para PBP2a (Oxoid). Los halos de inhibición de cefoxitina fueron de 19 y 18 mm y los de oxacilina de 17 y 15 mm para los aislamientos A y S respectivamente; el aislamiento A mostró doble halo de inhibición a oxacilina. La detección de PBP2a positiva en ambos casos. Los aislamientos se interpretaron como resistentes según normas CLSI^1).

La paciente completó siete días de tratamiento con clindamicina endovenosa y luego continuó el mismo con trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral con buena evolución clínica.

Se estudió la presencia de los genes mecA, pvl (leucocidina de Panton-Valentine), sea-see (enterotoxinas estafilocóccicas A-E) y tst (toxina de síndrome de shock-tóxico 1) mediante técnica de PCR. El tipo de elemento SCCmec se estableció usando el protocolo de PCR múltiple descrito por Oliveira y Kondo. La comparación genética se realizó por macrorrestricción del ácido desoxirribonucleico ADN bacteriano con la enzima SmaI y separación posterior de los fragmentos obtenidos por electroforesis en campos pulsantes (SmaI-PFGE)^2-4).

Los dos aislamientos resultaron positivos para los genes mecA, sea, seb, el elemento SCCmec del tipo V y mostraron patrones de PFGE idénticos (tabla 1) y (figura 1). Además, ambos cultivos resultaron negativos para los genes tst y pvl.

Tabla 1: Resumen de las características fenotípicas y genotípicas de las cepas de S. aureus aisladas de líquido articular (A) y hemocultivo (S). 

Figura 1: Patrones de electroforesis en campos pulsantes de las cepas analizadas. Flecha 1: cepa S. Flecha 2: cepa de S. aureus de colección. Flecha 3: aislamiento A. 

Discusión

La resistencia a meticilina en S. aureus está dada fundamentalmente por la síntesis de una proteína de unión a penicilina -PBP- supernumeraria, llamada PBP2a, codificada por el gen mecA. Este gen se encuentra inserto en un elemento genético móvil, llamado casete cromosómico estafilocóccico (SCCmec). Hay descritas 11 variantes de SCCmec (I-XI) reconocidas por el IWG-SCC; los aislamientos hospitalarios poseen generalmente los tipos I, II y III, mientras que los provenientes de la comunidad portan los tipos IV, V y VII⁵.

En general, la resistencia mediada por mecA determina CIM de oxacilina ³4 mg/L. Sin embargo, en los últimos años y en distintos países se ha descrito la circulación de cepas de S. aureus portadoras del gen mecA con CIM de oxacilina ³2 mg/L, denominadas OS-MRSA^6-10. Estos aislamientos se pueden categorizar erróneamente como susceptibles a meticilina por métodos microbiológicos convencionales. Como ocurrió en este caso, uno de los aislamientos estudiado (A) fue definido como sensible a meticilina por el sistema automatizado utilizado. Sin embargo, en la prueba de disco difusión fue resistente a cefoxitina, PBP2a positivo y portador del gen mecA. Por lo tanto, se trata del primer aislamiento de OS-MRSA reportado en Uruguay.

Ambos aislamientos (A y S) mostraron un patrón de SmaI-PFGE idéntico, el elemento SCCmec tipo V y los genes codificantes para las enterotoxinas A y B, sugiriendo que se trataría de la misma cepa con expresión diferente del gen mecA. En África, Chung y colaboradores recuperaron aislamientos de OS-MRSA portadores del SSCmec V con fenotipos de heterorresistencia a oxacilina en los cuales la mayoría de las bacterias resultaron sensibles y una pequeña parte de la población (1 cada 10^4-106 bacterias) mostró fenotipo resistente. La inducción con mupirocina permitió que estos cultivos heterorresistentes se transformaran en cultivos homorresistentes para oxacilina con CIM 4 mg/L. Por otra parte, la inducción con oxacilina fue menor en aquellos aislamientos que no producían β-lactamasa, portadores del SCCmec tipo V y pertenecientes al secuencio-tipo 8 (ST8)^11).

Si bien la población mayoritaria de los aislamientos OS-MRSA es susceptible a oxacilina, existe la chance que durante el tratamiento de estas infecciones con betalactámicos se seleccionen bacterias resistentes que determinen fallas terapéuticas^11-13.

Las bases genéticas del fenotipo heterorresistente en los aislamientos OS-MRSA no se conocen en detalle. Sin embargo, se han mencionado factores cromosómicos relacionados al promotor del gen mecA, expresión diferencial de genes vinculados con la síntesis de la pared bacteriana y también la participación de factores ambientales que podrían afectar la expresión de dicho gen^14).

Habiendo detectado la circulación de estas cepas en nuestro medio, es importante que los laboratorios de microbiología desarrollen estrategias para la detección de OS-MRSA, fundamentalmente frente a aislamientos de S. aureus de infecciones sistémicas, graves, aquellas que ocurren en pacientes inmunocomprometidos y en casos de falla terapéutica. Los métodos disponibles incluyen las pruebas de susceptibilidad a cefoxitina por disco difusión o determinación de la CIM, detección de la proteína PBP2a o del gen mecA. En nuestro país se encuentran disponibles para la detección de PBP2a pruebas de aglutinación de látex, pruebas inmunocromatográficas y más recientemente la espectrometría de masas (MALDI-TOF). La detección del gen mecA puede realizarse por PCR convencional o en plataformas cerradas de RT-PCR. Las pruebas de susceptibilidad a cefoxitina tienen la desventaja de que los halos de inhibición se encuentran cercanos al punto de corte, con lo cual algunas cepas podrían incluso ser categorizadas como susceptibles, como ha sido reportado¹⁰.

Por otro lado, la detección aislada de PBP2a o del gen mecA no identifica las cepas resistentes a meticilina portadoras del gen mecC ⁽¹⁵.

Por lo tanto, la utilización de una combinación de técnicas teniendo en cuenta su disponibilidad y sus limitaciones sería adecuada para identificar correctamente los aislamientos MSSA, OS-MRSA o MRSA y así realizar el tratamiento antimicrobiano adecuado.

Conclusión

Este es el primer reporte en Uruguay a propósito de un aislamiento clínico definido como OS-MRSA.

Se precisan más estudios para establecer la prevalencia local de estas cepas (OS-MRSA y MRSA por mecC) y para conocer sus características microbiológicas.