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Introducción
La Unidad Interdisciplinaria de Dolor es la puesta en práctica, en forma conjunta entre el Hospital Maciel y el Banco de Seguros del Estado, de un proyecto que tiene como objetivo asistir en forma integrada, con un enfoque biopsicosocial, a pacientes con dolor crónico de difícil manejo. El objetivo fundamental de este proyecto no es solamente el alivio del dolor, sino la rehabilitación integral del sujeto con este problema de salud.
El dolor crónico constituye un problema de salud pública a nivel mundial, se estima que afecta a 20% de la población1,2. Más de 60% de los pacientes que lo sufren, refieren haber experimentado dolor durante más de cinco años3, con deterioro de la calidad de vida4.
A diferencia del dolor agudo, que tiene un valor biológico adaptativo de alarma frente a una situación que amenaza la integridad física del sujeto, el dolor crónico es aquel que persiste luego que la causa que lo desencadenó fue resuelta, o no es posible determinar una lesión que claramente lo explique.
La Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”5. Esta definición resulta hoy insuficiente para explicar o pretender explicar el dolor crónico. Hoy día es claro que el dolor crónico es un problema de salud que excede a la sola experiencia de dolor y que engloba a toda la persona en sus diferentes dimensiones, física, psíquica, familiar, sociolaboral y espiritual. Otro intento de definición podría ser: “El dolor crónico puede definirse como un estado sensibilizado de percepción del dolor con la impronta genética, afectiva, cultural y adaptativa individual”6 ).
“El dolor no es la actividad inducida por el estímulo nocivo en el receptor de dolor y en las vías nociceptivas, es siempre un estado psicológico, incluso cuando se pueda apreciar con claridad que el dolor tiene una causa física”5 ).
El modelo de atención biomédico se muestra totalmente insuficiente para el tratamiento de estos pacientes. Actualmente toda la literatura científica sobre el tema plantea que el mejor modelo de atención de estos pacientes es a través de equipos interdisciplinarios7. Este modelo de atención exige una conceptualización común del problema, un diagnóstico de situación y una terapéutica planteada en conjunto y adaptada a las características de cada paciente.
El abordaje multidisciplinario es la práctica habitual en los servicios de salud; un mismo paciente es asistido por muchos especialistas, pero entre ellos se mantiene un contacto mínimo, muchas veces solo a través de lo registrado en la historia clínica. Los tratamientos son planteados desde la propia disciplina sin tener en cuenta las otras intervenciones, generando multiplicidad de problemas para el paciente, por ejemplo: polifarmacia, repetición de exámenes complementarios y en gran porcentaje insatisfacción con el sistema asistencial. Es fuente, además, de error médico, por ejemplo por interacciones farmacológicas o por no prestar atención a ciertos aspectos que están siendo vistos por otro especialista. El enfoque interdisciplinario8 pone el acento en la comunicación entre las disciplinas y los profesionales actuantes, se construye una mirada en conjunto sobre el paciente y no solo sobre los síntomas o probable “enfermedad” del sujeto que consulta9. Cada profesional, desde su saber, aporta al diálogo, generándose una visión amplia, abarcadora e integradora de los diferentes aspectos del sujeto y su dolencia. Esta visión es lo que se ha dado en llamar paradigma biopsicosocial, el cual entre sus conceptualizaciones integra el paradigma de la complejidad, tomando distancia de la causalidad lineal para adoptar la multicausalidad, apoyándose también en la teoría general de los sistemas. Resumiendo, es una mirada sistémica del sujeto y sus problemas. Este diálogo interdisciplinario hace posible la construcción de un nuevo saber, son momentos de trascendencia de la propia disciplina hacia la generación de un momento transdisciplinario que permite una nueva conceptualización sobre un determinado problema. La transdisciplina queda así entendida como ese estadio superior del saber en que se logra la integración de varios saberes producto de un adecuado y fecundo diálogo interdisciplinario10.
Diríamos que en el dolor crónico es este el abordaje fundamental, tanto la literatura como la propia experiencia clínica nos ha mostrado que este es el camino adecuado para intervenir en este grave y creciente problema de salud pública. Nuestra más reciente experiencia en la Unidad Interdisciplinaria para Tratamiento del Dolor Crónico del Hospital Maciel y del Banco de Seguros del Estado nos ratifica en nuestra posición. Es una experiencia novedosa, que requiere la formación de equipos adecuados, que logren trabajar como verdaderos equipos integrados, que compartan el saber, la experiencia y a través del trabajo en común lograr construir nuevas evidencias. En este sentido, el trabajo clínico asistencial articulado con la investigación es fundamental, apuntando los esfuerzos a lograr una rehabilitación integral del sujeto que lo mantenga integrado a su familia, sociedad y trabajo. Está entre los objetivos reducir el daño por procedimientos innecesarios, así como reducir los costos en el proceso asistencial, al reducir estudios y procedimientos diagnósticos.
Población asistida en la Unidad Interdisciplinaria de Dolor en el BSE en el período comprendido entre mayo y diciembre de 2017
En este período asistimos a un total de 73 siniestrados, 43 hombres y 30 mujeres, de entre 23 y 61 años de edad.
El 26% de la población asistida llevaba entre un año o dos de evolución. El 16,4% de dos a cinco años, el 26% más de cinco años (figura 1).
Resultados de la evaluación integral de los pacientes asistidos en el período citado. Aspectos más relevantes
En la práctica clínica habitual se utilizan diferentes escalas para intentar objetivar la intensidad del dolor11. Tenemos que tener en claro que el dolor es una percepción subjetiva, por lo cual es imposible de medir. En la Unidad Interdisciplinaria de Dolor utilizamos la escala numérica verbal. La utilidad que podría tener el uso de esta escala es para objetivar la evolución de la percepción que tiene el paciente de su dolor, para lo cual se aplica en la primera consulta y luego en la evolución.
En el sujeto con dolor crónico el objetivo principal es mejorar a la persona, lo cual no es sinónimo de la mejoría del dolor. Muchas veces los pacientes refieren sentirse mejor, funcionalmente comienzan a realizar más actividades, mejoran el descanso, el ánimo, pero la intensidad del dolor se mantiene igual. Pero el paciente está mejor y este es el objetivo de las unidades de dolor crónico (figura 2).
Figura 2: Promedio de intensidad de dolor de los pacientes en la primera consulta y en la consulta de control (7% de los pacientes refirieron alivio sin asignar número)
La evaluación integral del paciente con dolor crónico debe incluir, además de la intensidad y todas las características clínicas del dolor, los aspectos personales, familiares y sociales12. Entre ellos, destacamos: percepción que tiene de su situación, creencias sobre sus síntomas, su enfermedad y los tratamientos realizados13. La personalidad en la cual se incluyen rasgos, estilos de defensa y afrontamiento, sistemas de creencias, estilos afectivos y cognitivos, y aspectos conductuales y comportamentales14,15. La historia familiar, vínculos familiares, situación social y vínculos sociales son aspectos de gran relevancia.
En la población del Banco de Seguros del Estado existe un evento traumático desencadenante del cuadro clínico: el accidente laboral. De cualquier forma, en todos los pacientes con dolor crónico, la historia traumática de abandono, maltrato o abuso sexual está presente en alta frecuencia.
Es importante el diagnóstico del trastorno de estrés postraumático y su vinculación con el dolor crónico16.
La incidencia del beneficio secundario del síntoma como perpetuador del mismo debe ser evaluada.
Como entidades psiquiátricas ampliamente estudiadas y descritas en su vinculación con el dolor crónico se encuentran la ansiedad y la depresión, que requieren diagnóstico y tratamiento adecuado.
Todos los aspectos hasta acá analizados tienen interferencia con el descanso nocturno, lo cual agrava la situación clínica, siendo un objetivo terapéutico mejorar el sueño.
La insatisfacción laboral, los litigios, las demandas físicas del trabajo, los incentivos financieros y el tiempo fuera del trabajo por enfermedad obstaculizan la rehabilitación del paciente.
Existen factores asistenciales que favorecen la perpetuación del síntoma: la indicación de exámenes paraclínicos en forma excesiva, la demora en obtener la consulta, los mensajes contradictorios de los distintos profesionales, la realización de procedimientos invasivos en forma excesiva e intempestiva, son aspectos que contribuyen a la perpetuación del sufrimiento.
En la (figura 3) se muestra lo observado en la población asistida. Se destaca el diagnóstico clínico de depresión en 40 %, de trastorno de ansiedad y la alteración del sueño en más de la mitad, y la presencia de estrés postraumático en un número importante de pacientes. Casi la totalidad presentan interferencia para las actividades de la vida diaria. Estos datos son concordantes con lo que se refiere en la literatura internacional.
Figura 3: Diagnósticos asociados al dolor. Se destaca el diagnóstico clínico de depresión en el 40%, de trastorno de ansiedad y la alteración del sueño en más de la mitad, y la presencia de estrés postraumático en un número importante de pacientes. Casi la totalidad presenta limitaciones en la funcionalidad global. Estos datos son concordantes con lo que se refiere en la literatura internacional.
Intervención clínico-terapéutica realizada en la población asistida
La consulta con el equipo interdisciplinario tiene una finalidad diagnóstica y terapéutica, siendo fundamental el primer encuentro con el paciente. El abordaje empático, comprensivo y continente del paciente como una persona que sufre es fundamental, lo que tiene una incidencia positiva en la construcción del vínculo terapéutico y la alianza terapéutica.
El plan terapéutico es una construcción única para ese paciente que es único, dirigido a mejorar a la persona. Está planteado desde una perspectiva biopsicosocial, donde integramos los aspectos farmacológicos, psicológicos, familiares, sociales y de rehabilitación física.
No se trata de una suma de tratamientos, sino de un tratamiento integral, diseñado para el paciente, resultado de la evaluación clínica realizada, abordando todas las dimensiones involucradas con el objetivo de la rehabilitación y el reintegro al trabajo.
En cuanto al tratamiento farmacológico17, con cada indicación se explican los efectos que buscamos, las posibles reacciones adversas y cómo contrarrestarlas en el caso de que aparezcan. Se utilizaron analgésicos menores o mayores de acuerdo a la intensidad del dolor y coadyuvantes según el tipo de dolor, si asociaban o no insomnio, ansiedad o depresión u otro trastorno18.
En cuanto a la rehabilitación física en el tratamiento del dolor crónico las terapias activas son las que han demostrado tener mayores beneficios a largo plazo19, por lo cual nuestro equipo promueve el movimiento. El papel del entrenamiento de las habilidades motoras, en contraste con la asistencia pasiva del ejercicio en general, ofrece mayor potencial para el éxito de la rehabilitación, asociado a mejoras en el rendimiento de la tarea debido a los cambios producidos en la reorganización cortical20. A la mayoría de los pacientes se les confeccionó un plan de ejercicio activo individualizado, buscando la autonomía y el rol activo, intentando descentrar del sitio de dolor.
Desde la perspectiva psicológica y psiquiátrica el abordaje terapéutico incluye tanto el uso de fármacos como de intervenciones psicoterapéuticas. El tratamiento farmacológico de la ansiedad y la depresión es fundamental. Mejorar la calidad del sueño es un objetivo a conseguir siempre. Las intervenciones psicológicas son realizadas desde diferentes marcos teóricos, adecuados a las necesidades concretas de cada paciente. En este sentido utilizamos recursos técnicos desde la perspectiva cognitiva, sistémica y psicoanalítica. Muchas veces, corregir creencias sobre la enfermedad o los tratamientos es un objetivo en sí mismo. Otras veces puede ser intervenir para mejorar aspectos vinculares familiares o sociales, creando redes de soporte. Desde la perspectiva psicoanalítica utilizamos fundamentalmente intervenciones de apoyo como señalamiento, clarificación y confrontación. En algunas situaciones específicas hemos derivado a algunos pacientes para un abordaje psicoterapéutico específico en policlínica con psicólogo de la institución, abordaje complementario al nuestro y planificado en conjunto.
Con respecto a los tratamientos intervencionistas queremos resaltar que muchos de los pacientes tratados en la unidad habían recibido tratamientos invasivos previos: 32 pacientes habían sido intervenidos quirúrgicamente en una o más oportunidades, 33 habían recibido bloqueos anestésicos también en una o más oportunidades.
Nuestro equipo entiende estos tratamientos en un conjunto de medidas terapéuticas. Debemos evitar la retraumatización que significa la realización de procedimientos invasivos si no hay una clara indicación o evidencia de probable beneficio (figura 4).
Consideraciones finales
De lo analizado hasta ahora podemos concluir que estamos frente a un problema clínico extremadamente complejo que exige un enorme esfuerzo de conceptualización desde diferentes perspectivas teóricas y en el cual aún no existe ninguna evidencia demostrada. A la altura actual del conocimiento, podemos plantear como certeza que el abordaje integral e interdisciplinario es el adecuado, que el mismo apunta a la mejora global del paciente y no solo al alivio del dolor.
Para finalizar, pensamos que el paciente con dolor crónico se comporta generalmente como un paciente con una enfermedad crónica. Frecuentemente requerirá mantenerse vinculado a los equipos asistenciales. En este sentido, el concepto de alta requiere ser revisado y contextualizado en relación con la situación del paciente. Son pacientes que requerirán apoyos farmacológicos, de rehabilitación física, de intervenciones psicoterapéuticas en forma permanente y secuencial, con reevaluaciones periódicas. La vinculación del paciente con el equipo interdisciplinario especializado en dolor crónico puede variar en el tiempo, pudiendo ser referido al primer nivel de atención para su seguimiento, sin que esto implique una desvinculación total. El objetivo central es mejorar la calidad de vida, optimizar sus vínculos familiares y sociales, y mantener una inserción laboral adecuada, impidiendo que el síntoma se transforme en el centro de su vida.
