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Introducción
En el último medio siglo la cesárea se ha difundido como vía de nacimiento y en la actualidad, desde la perspectiva de los cuidados de la salud, existe preocupación ya que la realización de una cesárea no justificada, lejos de mejorar, incrementa los riesgos maternos y perinatales. Este hecho ha transformando esta intervención en un problema ineludible de salud pública1. Así, se reporta un aumento de la morbimortalidad materna y perinatal cuando la prevalencia de cesáreas es mayor a 15% como vía de nacimiento2. Además, el aumento de las cesáreas se vincula con incrementos de las complicaciones en embarazos subsiguientes3.
A pesar de esta recomendación, en las últimas décadas se ha registrado un aumento progresivo en la proporción de cesáreas en la mayoría de los países, que en algunos casos supera el 90%. Se estima que la tasa promedio mundial de cesáreas, según los últimos datos provenientes de 150 países4, es de 18,6% de todos los nacimientos, oscilando entre 7% y 40% en las regiones más y menos desarrolladas, respectivamente.
El incremento desmesurado de las cesáreas a nivel global y en nuestro país en particular (20% en 1995; 31% en 2005; 44% en 2014 y 2017) (figura 1), ha sido abordado institucionalmente por el Ministerio de Salud (MS), que ha seleccionado la disminución de las cesáreas innecesarias como uno de los objetivos sanitarios nacionales5,6. En este contexto, la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (FMED-UDELAR), a iniciativa de la Clínica Ginecotocológica A7, ha conformado recientemente una comisión para elaborar una propuesta al respecto.
Se han planteado diferentes intervenciones tendientes a disminuir la tasa de cesáreas8,9. Una de las formas de abordar el problema es mediante la clasificación de Robson10 recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) como una forma sistematizada para evaluar, monitorear y comparar las tasas de cesáreas dentro y entre las instituciones de salud a lo largo del tiempo11,12. Este sistema, definido por el Dr. Michael Robson en 200113, estratifica las mujeres según sus características obstétricas y, en consecuencia, permite comparar las tasas en cada grupo con un menor número de factores de confusión.
La clasificación (tabla 1) define diez grupos en base a cuatro conceptos obstétricos básicos: categoría del embarazo, antecedentes obstétricos, inicio del parto y edad gestacional, parámetros que permiten comparaciones en el tiempo de una misma unidad asistencial y entre distintas unidades. La clasificación de las mujeres en uno de los diez grupos permite identificar aquéllos que incrementan las tasas de cesáreas, reconociendo que unos son pasibles de intervención y otros no. Asimismo, establece factores de riesgo modificables en estos grupos de pacientes, con lo cual se pueden implementar intervenciones focalizadas con mayor probabilidad de éxito para su disminución.
Objetivo
Identificar el perfil de la indicación de cesárea en Uruguay utilizando la clasificación de Robson comparando:
Material y método
Tipo y diseño de estudio: estudio descriptivo de corte transversal. Cada nacimiento de un recién nacido mayor de 22 semanas o de 500 g o más que tuvo lugar en Uruguay en el año 2017 fue clasificado según el lugar de nacimiento (Montevideo o interior) y el tipo de asistencia (subsector público o privado). Para esos cuatro grupos cada caso de cesárea fue clasificado a su vez en las diez categorías mutuamente excluyentes de Robson. Se comparó la proporción de cesáreas de esos diez grupos para los cuatro sectores (público vs privado y Montevideo vs interior). Se informó el tamaño relativo de cada grupo, la tasa en cada grupo y las contribuciones absolutas y relativas hechas por cada uno a la tasa global de cesáreas.
Material: para conocer la tasa de cesáreas se analizaron todos los nacimientos (mayor de 22 semanas o >500 g) ocurridos en Uruguay en el año 2017, registrados a través del certificado electrónico de nacido vivo (CNV) que cubre el 100% de los nacimientos del país14.
Para poder desagregar las cesáreas en los grupos de Robson se utilizaron los nacimientos ocurridos en el país en 2017 que tuvieran registro en el Sistema Informático Perinatal (SIP) (o sea una historia clínica perinatal base (HCPB) almacenada en el software del SIP desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP-OPS-OMS) cuyo uso es obligatorio por ley en Uruguay). La base SIP fue seleccionada por contar con todas las variables necesarias para el análisis de los nacimientos según la clasificación de Robson a diferencia del CNV.
Variables a medir: todas las necesarias para clasificar a las mujeres dentro de los diez grupos de Robson: paridad (nulípara, multípara), edad gestacional al momento del parto (>37 semanas, <37 semanas); presentación (cefálica, podálica, transversa/oblicua); multiplicidad de la gestación (único, múltiple); inicio del trabajo de parto (espontáneo, inducido, cesárea electiva) y antecedente de cesáreas. También se analizaron las variables lugar donde ocurrió el nacimiento, categorizando la información en Montevideo/interior, siendo Montevideo la capital y el interior el resto del país, y el efector público/privado según la modalidad de la asistencia. En Uruguay, según el informe del año 201715, el 60% de las afiliaciones corresponden a coberturas asociadas al sector privado, ya sea que la persona posea derechos de atención en una de las 36 instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC) o a través de uno de los seis seguros privados. La cobertura pública está representada por quienes se asisten en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), que concentra el 33% de las afiliaciones, y por las personas que tienen cobertura a través de Sanidad Militar o Sanidad Policial, que representan un 6% del total de las afiliaciones.
Con el objetivo de evaluar la comparabilidad de las poblaciones (tabla 2), otras variables a medir fueron: edad materna >35 años (sí/no); estado civil (soltera) (sí/no); duración de la educación igual a 6 años (sí/no); 0 gesta previa (sí/no); número de cesáreas previas (1, 2 o más); embarazo múltiple (sí/no); inicio de parto (inducido/cesárea electiva) (sí/no); presentación podálica (sí/no); otra presentación (oblicua/transversa) (sí/no); antecedente de diabetes (I, II, G) (sí/no); diabetes (sí/no); embarazo sin control (sí/no); partos asistidos por obstetras parteras (sí/no), factor reconocido como protector del parto vaginal16; porcentaje de falta de llenado en la variable cesárea anterior; peso al nacer al momento del parto (g) (<1.500, 1.500-2.499, 2.500-3.999, >4.000); edad gestacional al parto (semanas) <37 semanas (pretérmino) >37 semanas (término).
Tabla 2: Características individuales de las mujeres asistidas en sectores público y privado. Nacimientos Uruguay, 2017.
El porcentaje de falta de llenado de las variables seleccionadas (tabla 3) se puede catalogar de muy bajo, lo que habla de una muy buena calidad de los datos, excepto para el antecedente de cesárea previa que mostraba una falta de registro de 10% (13,7% para el sector público y 7,8% para el sector privado).
Análisis estadístico. Los datos obtenidos se analizaron con Epi-Info® v 7.0 y con el software de análisis estadístico R17. Las diferencias y la significación estadística en los porcentajes de cesáreas fueron evaluadas utilizando la prueba de chi cuadrado y expresadas en RR y su índice de confianza (IC) a 95%. La comparación de las variables pronósticas se realizó mediante una prueba de igualdad de proporciones y se reporta su significación estadística, usando 5% como umbral. Para evaluar si la diferencia de cesáreas entre el sector público y el sector privado se mantiene al ajustar por las demás variables pronósticas, se generó un modelo de regresión logística múltiple.
Aspectos éticos. Se mantuvo la confidencialidad de la información y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina y el Comité de Investigaciones del Centro Hospitalario Pereira Rossell. El uso de las bases de datos conteniendo la información del SIP del año 2017 fue autorizado por Estadísticas vitales del MS de Uruguay luego de cumplir con las solicitudes correspondientes. Las bases del SIP se recibieron anonimizadas, de acuerdo con la ley de protección de datos personales y porque para el presente trabajo no se requería identificación de las pacientes. Los datos del CNV fueron obtenidos del procesamiento en línea de los nacimientos del año 2017, disponible en la página web del MS14.
Resultados
En el año 2017, según el CNV 14, se registraron 43.036 nacimientos en Uruguay; 26.219 en el sector privado, 16.650 en el sector público, 22.505 en Montevideo y 20.364 en el resto del país (167 sin datos). De esos nacimientos, 42.363 (98,4%) cuentan con registro SIP y de ellos, 39.578 (92%) tienen registradas todas las variables requeridas para la clasificación de Robson (figura 2).
La tasa global de cesáreas para el año 2017 fue de 44% (18.934/43.036): 51% en el sector privado (13.340) y 34% en el público (5.594). Las mujeres que se asistieron en el subsector privado presentaban mayor proporción de los siguientes factores de riesgo para cesárea comparadas con las del sector público (tabla 2): mayor edad, más años de educación, mayor porcentaje de casadas o concubinas, de nuliparidad y de diabetes, y menor participación de obstetras parteras en la atención del trabajo de parto y parto (9% en el sector privado vs 40% en el sector público).
La diferencia de cesáreas entre el sector público y el privado de casi 20 puntos porcentuales es estadísticamente significativa, RR=1,51 (IC95%: 1,47-1,55) (p<0,0001). Al ajustar en un modelo múltiple por las variables pronósticas que mostraban diferencias estadísticamente significativas entre los grupos comparados (tabla 2), la diferencia disminuye pero persiste y sigue siendo estadísticamente significativa. El valor de OR así ajustado es de 1,187 (IC95%: 1,10-1,26), pudiendo decir entonces que una mujer asistida en el sector privado tiene 18,7% (10%-26%) más de probabilidad de terminar su embarazo por cesárea que si se asiste en el sector público y esa diferencia no se explica por ninguno de los factores pronósticos mal distribuidos que se muestran en la (tabla 2).
El análisis de las cesáreas por subsector y lugar de atención del parto (tabla 4) mostró que las tasas de cesáreas son directamente proporcionales al número total de nacimientos asistidos.
Así, el sector privado asistió el 61% de los nacimientos y aportó el 70% de las 18.934 cesáreas del país (Montevideo aportó 42% y el interior 29%). Por su parte, el sector público, que asistió el 39% de los nacimientos, aportó el 30% de las cesáreas, no existiendo grandes diferencias entre Montevideo e interior (13% vs 17% respectivamente) (tabla 5).
Independientemente del subsector público o privado, se observa que las tasas de cesáreas fueron mayores en Montevideo (55%) que en el interior (45%), siendo la diferencia estadísticamente significativa RR=1,10 (IC95%: 1,08-1,12) (tabla 6).
La (tabla 7) muestra la distribución de las cesáreas según los grupos de Robson para los sectores público y privado. Comparando el tamaño relativo de cada grupo (columnas 6 y 7) se observa que 86% de las mujeres eran de los primeros cinco grupos, mientras que los grupos 6, 7, 8 y 9 solo representaron el 5% de los nacimientos para el sector público y 7% para el privado. Es interesante ver que el grupo 2 fue el que mostró mayores diferencias en cuanto a tamaño entre el sector público y el privado (10% público vs casi 20% en privado). Se trata de mujeres nulíparas con bajo riesgo de requerir una intervención y que, sin embargo, fueron sometidas a una inducción o a una cesárea de elección en mayor proporción en el sector privado que en el público. El sector público, por su parte (que asiste a la población más vulnerable), tuvo una mayor proporción de mujeres en el grupo 3 (multíparas, término, inicio espontáneo) (28,5% vs 18,8%), explicable en parte porque la población de escasos recursos del país tiene tasas de fecundidad más elevada18. La proporción de mujeres en los otros grupos (1, 4, 7, 8, 9 y 10) no mostró diferencias según que el subsector de atención fuera público o privado.
Tabla 7: Grupos de Robson según prestador (público vs privado). Nacimientos con Registro en SIP. Uruguay, 2017.
La tasa de cesáreas por grupo (columnas 8 y 9) fue siempre mayor en el sector privado que en el público. Las diferencias fueron estadísticamente significativas para todos los grupos excepto para el grupo 9 (situación transversa u oblicua) (p=0,38).
Los grupos de Robson que mostraron más diferencias en la tasa de cesáreas entre el sector privado y el público fueron el grupo 10 (embarazo único, cefálica, pretérmino) (58% en privado y 34% en público), el grupo 5 (mujeres con una o más cesáreas previas) (85% privado vs 65% público) y el grupo 2 (nulíparas, cefálica, término, inicio inducido o cesárea electiva) (72% privado y 56% público) (tabla 7).
Analizando la contribución relativa de cada grupo a la tasa global de cesáreas (columnas 10 y 11) se observa que quienes más contribuyeron fueron el grupo 5 (mujeres con una o más cesáreas previas), el grupo 2 (nulíparas, único, cefálica, término, inicio inducido o cesárea electiva) y el grupo 1 (nulíparas, cefálica, término, inicio espontáneo) aportando el 60% y 70% del total de las cesáreas.
Las mayores tasas de cesáreas en el sector privado no se asociaron a mejores resultados perinatales. La depresión neonatal (Apgar menor de 7 a los 5 minutos) no mostró diferencias entre ambos sectores (tabla 2).
Las tasas de cesáreas por grupos de Robson en Montevideo comparadas con el interior (tabla 8) se muestran muy similares excepto para los embarazos de pretérmino (grupo 10), que se operan más en Montevideo.
Discusión
Nuestros resultados coinciden con los hallazgos de estudios similares llevados a cabo en otros países. En Brasil19, con una tasa nacional de cesáreas de 52%, los grupos de Robson que más contribuyeron fueron el 2, 5 y 10, en ese orden. Otros tres estudios muestran tasas de 25% en Bosnia20, 20% en Irán21 y 30% en Australia22. En los tres países, los grupos de Robson que más contribuyeron a la tasa global de cesáreas fueron también el 5, 2 y 1, al igual que en nuestro trabajo.
Limitaciones del estudio: para el análisis de las tasas de cesáreas, según los grupos de Robson, se debió recurrir a la base perinatal del SIP con 673 registros de nacimientos menos que los ocurridos y registrados en Uruguay y con 2.785 registros SIP que no contaban con alguna de las variables necesarias para el análisis de Robson. De todas maneras, el 92% de los nacimientos (39.578/43.036) analizados contaban con muy buen nivel de llenado de las variables de interés y es poco probable que los registros faltantes estén asociados a dichas variables, por lo que se puede considerar un análisis no sesgado y representativo de la población del país.
El presente análisis pretende ayudar a los servicios de salud a identificar los grupos de mujeres que más contribuyen a las tasas generales de cesáreas, fomentar cambios en el manejo de esos grupos en la práctica clínica y disminuir las tasas innecesarias de cesáreas.
El análisis de los grupos de Robson comparando el sector público y el privado (tabla 7) ayuda a visualizar el diferente comportamiento profesional en la asistencia de mujeres con las mismas características, según el subsector de salud donde se trabaja. De ese análisis surge que la tasa de cesáreas fue mayor en el sector privado que en el público para todos los grupos y las mayores asimetrías se dieron en el manejo de los embarazos de pretérmino, de las mujeres con una o más cesáreas previas, en el manejo de las inducciones o cesáreas electivas en nulíparas, y del grupo 1 (nulíparas de inicio espontáneo). Estos cuatro grupos (5, 2, 1 y 10) fueron responsables del 80% de las cesáreas en el sector privado y de más del 70% en el sector público. Las acciones principales para lograr la disminución del número de cesáreas se deberán concentrar en esos grupos.
Algunas estrategias serían:
- Evitar la cesárea primaria considerando todos los esfuerzos para reducir las intervenciones obstétricas innecesarias y esperar el parto espontáneo.
- Revisar definiciones y tiempos de espera para diagnosticar trabajo de parto detenido, reduciendo el sobrediagnóstico de distocias.
- Mientras las condiciones maternas y fetales lo permitan, esperar los tiempos adecuados para las fases latentes y activas de la primera etapa y de la segunda etapa del trabajo de parto, que parecen ser más largas de lo que tradicionalmente se esperaba23.
- Limitar las inducciones/cesáreas electivas a lo estrictamente necesario.
. Ser estricto en la inducción del parto que debe realizarse solo por indicación médica; en caso de indicaciones no médicas, la edad gestacional debe ser de 39 o más semanas y el cuello uterino favorable (puntaje 8 de Bishop o mayor), especialmente en paciente nulíparas24.
- Facilitar el entrenamiento y la experiencia en el parto vaginal quirúrgico como método que bien indicado puede prevenir la cesárea con seguridad.
- Contar con guías clínicas y recomendaciones basadas en evidencias científicas que alienten y fomenten el uso seguro y apropiado del parto vaginal después de una cesárea. En la Maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell ya se cuenta con guías clínicas publicadas que incluyen las recomendaciones antes sugeridas25.
- Educación y asesoría durante los controles obstétricos, explicando a las embarazadas y a sus parejas los riesgos a corto, mediano y largo plazo de las cesáreas, como la rotura uterina y las anomalías de la implantación placentaria, incluida la placenta previa y la placenta ácreta.
Conclusiones
* La tasa de cesáreas se duplicó en Uruguay en los últimos 20 años, siendo de 44% para 2017.
* Los grupos de Robson que más contribuyeron en la tasa de cesáreas, tanto en los sectores público como privado, fueron: el grupo 5 (cesárea previa), el grupo 2 (nulípara, término, cesárea electiva o después de una inducción fallida) y el grupo 1 (nulíparas, término, inicio espontáneo), representando más del 70% de las cesáreas practicadas en el país.
* El subsector privado de atención presenta una mayor incidencia de cesáreas (51%) que el sector público (34%) y esa superioridad se explica en parte por las características de la población asistida en el sector privado con factores que aumentan el riesgo de cesárea, pero al ajustar por ellos la diferencia aún se mantiene con un riesgo 18% mayor de cesáreas para el sector privado.
* En Montevideo la tasa de cesáreas es similar a la del interior, salvo para el grupo de pretérminos (grupo 10) que se operan más en Montevideo posiblemente vinculado este aspecto a los traslados desde el interior a los centros de referencia ubicados mayormente en la capital.
* Implicancias para la práctica. Si se pretende bajar las tasas de cesáreas es necesario implementar estrategias basadas en evidencias que impacten sobre los grupos 1 a 5 de Robson. Para eso, se necesita que los profesionales que tienen mayor tasa de cesáreas en nulíparas disminuyan su contribución con mejores decisiones en cada caso. Al evitar inducciones y cesáreas médicamente innecesarias (disminuir cesáreas en los grupos 1, 2, 3 y 4) y fomentar el uso seguro y apropiado del parto vaginal después de una cesárea (reducir el grupo 5) estaremos impactando en casi el 80% de todas las cesáreas. Sin olvidar que la estrategia del parto humanizado e institucional es la base para implementar cualquier estrategia de mejoramiento de la calidad de atención y seguridad en el área materno perinatal.
