Introducción

La Ley Nº 18.591 (Creación del Colegio Médico del Uruguay) de 18 de setiembre de 2009 y su reglamentación por el Decreto 83/010 sentaron el régimen de la responsabilidad ética para todos los médicos en Uruguay¹.

La creación del Colegio y su Tribunal de Ética Médica (en adelante TEM) resultó de un largo proceso iniciado en 1943 que incluyó el debate sobre distintos modelos y proyectos de ley^2-7. Previamente existieron otros organismos de control de la profesión en el ámbito administrativo (Comisión de Salud Pública creada por Ley Nº 9.202 de 12 de enero de 1934), en las organizaciones gremiales (Consejo Arbitral del Sindicato Médico del Uruguay fundado en 1920 y Tribunal de Ética Médica de la Federación Médica del Interior fundada en 1966) y a nivel universitario (Comisión de Ética Médica y Conducta Universitaria de la Facultad de Medicina desde 1985)^1,9.

El primer TEM creado por ley en Uruguay fue designado el 31 de octubre de 2012 y tuvo su primera sesión el 8 de noviembre del mismo año, tras lo cual aprobó su Reglamento de Procedimiento, en cumplimiento con lo establecido en el artículo 47 del Decreto 83/010⁷. Cesó tras cumplir su período reglamentario de tres años para que tomara posesión e iniciara sus actividades el segundo TEM, que actuó desde el 8 de diciembre de 2015 hasta el 8 de noviembre de 2018¹⁰.

Con posterioridad al inicio de las actividades del TEM fue promulgada la Ley Nº 19.286 (Aprobación del Código de Ética Médica) de 25 de setiembre de 2014. Se trató del primer Código de Ética Médica con rango legal en Uruguay. Sin perjuicio de ello, las faltas éticas que instituye no conforman una lista taxativa sino una base ética mínima y orientativa, ya que el propio texto legal señala que la “enunciación de principios, normas y deberes hecha por este Código no implica el desconocimiento de otros inherentes a los derechos y libertades fundamentales y a las bases éticas de la medicina” (artículo 81)⁴.

Este trabajo tiene el propósito de dar a conocer la primera experiencia en Uruguay de juzgamiento de la responsabilidad ética de los médicos regulada por ley, a partir de la sistematización de los resultados de la actividad cumplida por el TEM durante los dos trienios que comprendió la actuación de las dos primeras administraciones del Colegio Médico del Uruguay.

Objetivos

General: Realizar el primer reporte sobre la responsabilidad ética de los médicos en Uruguay desde la vigencia de la colegiación legal obligatoria.

Específicos:

Material y método

Se analizaron las siguientes fuentes de información de acceso público correspondientes al período en estudio:

Si bien los fallos son publicados con los nombres de los médicos denunciados y de casi todos los denunciantes (salvo situaciones extraordinarias que requieren proteger la intimidad de las víctimas), dados los objetivos de este trabajo, se realizó un manejo anónimo de las partes del proceso, así como de las instituciones y los usuarios involucrados.

De los cuatro casos que estaban en trámite al momento de procesar los datos no se incluyó ningún dato por tratarse de procedimientos con carácter confidencial hasta que exista un fallo firme (artículo 36 de la Ley Nº 18.591).

Para conocer la edad y la especialidad de los médicos denunciados, cuando ello no surge de los fallos, se recurrió a la Secretaría del Tribunal de Ética, para lo cual se requirió la autorización del organismo.

Se analizaron las siguientes variables:

Resultados

Entre el 8 de noviembre de 2012 y el 8 de noviembre de 2018 el TEM recibió 101 denuncias, de las que se acogieron 56 (FR: 0,55) (cuatro de ellas seguían en proceso, estando a consideración del TEM de la tercera administración del Colegio Médico del Uruguay). En el resto de las denuncias, el TEM se declaró incompetente o entendió que la denuncia no cumplió los requisitos establecidos en el Reglamento de Procedimiento.

En la (figura 1) se muestra la distribución por año de inicio del procedimiento. Las denuncias admitidas en 2013 incluyen las presentadas en 2012 antes de la designación el primer TEM.

Figura 1: Distribución de los procedimientos por año. 

Los motivos alegados en las denuncias admitidas y concluidas (n=52) fueron faltas éticas en la relación con colegas, equipo de salud o institución (n=29, FR: 0,58) o en la relación con los usuarios, los pacientes o su familia (n=23, FR: 0,44).

De las 52 denuncias, 31 correspondieron a Montevideo (FR: 0,60). El resto correspondieron a Canelones (n=8), Rivera (n=3), San José y Treinta Tres (n=2) y Colonia, Lavalleja, Maldonado, Paysandú, Salto y Tacuarembó (n=1).

Hubo 4 denuncias (FR: 0,08) promovidas por los propios médicos involucrados (autodenuncia) y 2 (FR: 0,04) reconvenciones (el denunciado contestó el escrito de la denuncia interponiendo una contradenuncia).

Los denunciantes fueron mayoritariamente personas físicas (n=44, FR: 0,85), principalmente médicos (n=33; FR: 0,75); los 11 restantes fueron pacientes, familiares de pacientes o vecinos del médico denunciado. Hubo ocho denuncias realizadas por instituciones públicas (n=4) o privadas (n=4).

La mayoría de los denunciantes no se presentó con asistencia letrada (n=33; FR: 0,63). En 19 casos (FR: 0,37) los denunciantes recurrieron a asistencia letrada (incluidas las ocho denuncias promovidas por personas jurídicas). Si se consideran solamente las denuncias promovidas por personas físicas, tres de cada cuatro denuncias fueron promovidas sin asistencia letrada.

Las 52 denuncias ya concluidas involucraron a un total de 68 médicos, de los cuales 42 fueron varones (FR: 0,62) y 26 mujeres (FR: 0,38). Al momento de la denuncia, los médicos denunciados tenían una edad promedio de 52,8 años (mediana: 55,1; rango: 25,7-72,1 años).

Las especialidades de los médicos denunciados en relación con los hechos alegados se presentan en la (tabla 1).

Tabla 1: Especialidades médicas (n). 

Más de la mitad de las denuncias contra los 68 médicos (n=38; FR: 0,56) se originó en el curso de situaciones asistenciales concretas. Dentro de ellas se observó un franco predominio de las de urgencia/emergencia (n=24; FR: 0,63).

La mayoría de los médicos denunciados recurrió a asistencia letrada durante el proceso (n=41; FR: 0,60). La proporción se mantiene si se cuentan solo los médicos que resultaron sancionados (n=27): 16 comparecieron con asistencia letrada (FR: 0,59).

El tiempo promedio transcurrido entre la admisión de la denuncia y el fallo definitivo fue de 9,6 meses (mediana: 9,57; rango: 1,4-20,1 meses), sin descontar el mes de receso anual reglamentario de 30 días del TEM.

Los fallos sobre la conducta de los 68 médicos denunciados fueron apelados en 21 casos (FR: 0,31). Si se consideran solamente los fallos sancionatorios (n=31), las apelaciones más frecuentes 20 (FR: 0,65). La mayoría de los fallos del Tribunal de Alzada (n=17; FR: 0,81) ratificaron el de primera instancia. De los cuatro fallos revocatorios del Tribunal de Alzada, tres resultaron más severos que el de primera instancia.

Los fallos de primera instancia sobre los 68 médicos denunciados fueron unánimes en su casi totalidad (n=66; FR: 0,97). También los fallos de segunda instancia que involucraron a 17 médicos fueron casi todos unánimes (n=16; FR: 0,94).

Según fallos definitivos sobre la conducta de los 68 médicos denunciados, en la mayoría (n=41; FR: 0,60) no existió o no se probó la falta ética denunciada.

Las sanciones recibidas por los 27 médicos en que se consideró probada la comisión de las faltas éticas denunciadas se detallan en la (tabla 2).

Tabla 2: Tipo y número de sanciones firmes a los médicos denunciados. 

Todos los fallos de los 27 médicos sancionados se fundaron en la Ley Nº 18.591 y el Decreto 83/010. En 17 de ellos se especificaron transgresiones específicas al Código de Ética Médica de la Ley Nº 19.286 (tabla 3). Los fallos también tomaron como referencia la Ley Nº 18.335 (Derechos y obligaciones de pacientes y usuarios de los servicios de salud) y su reglamentación (Decreto 274/010), el Decreto 258/992 (Reglas de conducta médica y derechos de los pacientes), el Código Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica Mundial y normas de asociaciones profesionales extranjeras (asociaciones psiquiátricas de Estados Unidos y Canadá).

Tabla 3: Artículos del Código de Ética Médica mencionados en los fallos sancionatorios y número de menciones 

En dos casos el fallo del Tribunal de Alzada fundó la aplicación de sanciones en la inconducta procesal de los médicos denunciados (escritos de apelación que consideró agraviantes hacia la contraparte o hacia el TEM).

Los fallos firmes de inhabilitación (n=4) fueron elevados al Ministerio de Salud, según lo establecido en la normativa legal vigente, sin que se encontraran apartamientos de la legalidad en el procedimiento cumplido, por lo que quedaron firmes en su totalidad.

Discusión

Los resultados de los seis primeros años de vigencia del régimen legal de responsabilidad ética de los médicos en Uruguay muestran una sensible estabilidad en cuanto al número de denuncias recibidas.

El alto porcentaje de denuncias no admitidas sugiere un bajo nivel de conocimiento de las competencias legales del TEM y de las formalidades requeridas para su admisibilidad. En efecto, si bien el TEM es competente “para entender en todos los casos de ética, deontología y diceología médicas que le sean requeridos por el Estado, personas físicas o jurídicas o por integrantes del Colegio Médico del Uruguay” (artículo 24 de la Ley Nº 18.591), no tiene funciones de auditoría, periciales, de recepción de quejas o de consultas⁴. Además, en los temas de su competencia, el Reglamento de Procedimiento exige en su artículo 11 que la “denuncia debe contener:a) una exposición clara y detallada de los hechos que se solicitan sean analizados por el Tribunal; b) la individualización del o de los denunciados, cuando ello sea posible; c) la prueba que el denunciante solicita sea incorporada al procedimiento o producida por el Tribunal; d) el objeto de cada prueba y en el caso de prueba testimonial los hechos sobre los que será interrogado cada testigo; y e) la expresión clara y precisa de lo que se solicita al Tribunal. No se admitirán denuncias anónimas; deberán ser firmadas y contener los datos de identificación, correo electrónico y teléfono del o de los denunciantes”. Y que: “El denunciante deberá comparecer personalmente ante el Tribunal a ratificar su denuncia. La inasistencia injustificada se podrá entender como desistimiento de la denuncia presentada”. Es factible que la falta de asistencia letrada en la mayoría de las denuncias pueda favorecer su no admisibilidad.

La comprobación de que la mayor parte de las denuncias corresponda a conflictos dentro del propio equipo de salud está en consonancia con la elevada prevalencia de comportamientos disruptivos que se ha reportado¹³. Que estos conflictos se canalicen en el TEM podría indicar que el recurso de la conciliación está subutilizado. El artículo 10 de la Ley Nº 18.591 asigna a los Consejos Regionales la función de actuar “como Tribunal de Conciliación frente a los conflictos generados entre miembros del Colegio o de estos con terceros”. Podría entenderse la resistencia de los terceros a recurrir a los Consejos Regionales del Colegio Médico para interceder en un conflicto con un médico. De hecho, en las experiencias más exitosas en la aplicación de los métodos alternativos en la resolución de los conflictos entre usuarios y profesionales de la salud no tiene su sede en las organizaciones médicas^14-16. Aun tomando esto en consideración, esta objeción no es de recibo cuando se trata de conflictos entre colegas, que constituyen la mayoría de las denuncias admitidas.

Siendo los conflictos entre los propios médicos o con otro personal de la salud la principal causa de las denuncias, no es de extrañar que el artículo 71 del Código de Ética, que hace referencia al valor de la buena relación entre colegas, haya sido el más empleado como fundamento de las sanciones impuestas. El repaso de las normas mencionadas en los fallos de TEM recuerda que no solo es de aplicación el Código de Ética Médica, sino también otras normas jurídicas, como la Ley Nº 18.335 y su reglamentación (Decreto 274/010), el Decreto 258/992 y, en general, toda la legislación sanitaria nacional, así como los documentos deontológicos internacionales.

El dato de que la enorme mayoría de las personas físicas denunciantes haya comparecido sin asistencia letrada parece alejar la hipótesis de una intención subyacente de obtener pruebas para una acción judicial. Además, muchos de los procedimientos que culminaron en sanciones se basaron en hechos previamente judicializados. En este sentido, parece importante reconocer que los conflictos de los médicos con sus colegas, las instituciones asistenciales, los usuarios y sus familias, y los reclamos que desencadenan, tienen una base real multifactorial sobre la que se puede actuar en beneficio de un mejor ejercicio profesional.^1,13,14,19

La alta participación de Montevideo en el total de las denuncias está en sintonía con la desigual distribución de los médicos en el país²⁰. El universo estudiado no permite aún un análisis más afinado por región o por departamento.

El perfil etario de los denunciados (media: 52,8 años; mediana: 55,1 años) es algo más envejecido que el promedio de los médicos en ejercicio²⁰. En coincidencia con lo que desde hace 20 años ya mostraba la experiencia de juzgamiento ético en Brasil, esa población se compone mayoritariamente de médicos en el pleno ejercicio de la profesión²¹. De modo que, paradójicamente, tener experiencia de años puede ser un factor de riesgo, tanto de responsabilidad ética como jurídica. Este fenómeno podría estar relacionado con condiciones de ejercicio profesional que perjudiquen la calidad de relación clínica y favorezca la generación de episodios disruptivos.^13,20

Además, llama la atención que casi dos tercios de los denunciados sean varones, en contraste con el perfil de la población médica en Uruguay, crecientemente feminizada, que en el sexenio en estudio muestra entre un 60% y 70% de mujeres.^{(20, 22,23)}

El hecho de que el envejecimiento de la población médica varía en sentido inverso que su feminización podría explicar, al menos en parte, el predominio de los varones entre los denunciados.

También se debe considerar que la distribución de la población médica por especialidad no es igual para los varones y las mujeres. En cuanto a las especialidades más involucradas en los hechos denunciados, este primer reporte muestra una sobrerrepresentación de las especialidades quirúrgicas en relación con su participación en el total de los profesionales y de los actos médicos^22,23. Pero, sobre todo muestra que las actividades de urgencia/emergencia, sean prehospitalarias u hospitalarias, son las más expuestas a las denuncias. Ambas actividades se consideran de mayor riesgo en materia de reclamos por responsabilidad médica civil y penal.

Que la tercera parte de los médicos que resultaron sancionados (y la mitad de quienes recibieron las sanciones más graves con suspensión temporal del registro) optara por comparecer sin abogado durante el proceso podría estar indicando un error de percepción sobre la importancia de la denuncia o una suerte de negación de la situación denunciada. En igual sentido, es significativo que dos de los cuatro médicos que se presentaron espontáneamente ante el TEM para que se valorara su conducta recibieron una sanción.

El tiempo promedio de los procedimientos ha sido de 9,6 meses, lo que supone una duración bastante extensa pero dentro de los plazos procesales. En consonancia con el principio del derecho a un proceso de duración razonable, el artículo 45 del Decreto 83/010 establece que la instrucción deberá quedar finalizada dentro de 180 días hábiles. Se debe tomar en cuenta que a la duración promedio de 9,6 meses se le debe descontar un mes completo por el período de receso reglamentario del TEM durante el cual se interrumpen los plazos, de tal modo que el tiempo procesal promedio real fue de 8,6 meses. Además, el mismo artículo 45 establece que el plazo es prorrogable por 60 días en función de la complejidad del caso y de la obtención de la prueba, muchas veces dependiente de testigos que no tienen obligación de comparecer y de los tiempos demandados por las pruebas por oficio solicitadas a organismos públicos e instituciones privadas. Por último, el Reglamento de Procedimiento, de corte muy garantista, otorga a las partes la posibilidad de solicitar prueba complementaria por 30 días, derecho a alegar (10 días), vista previa en todos los casos en que recaiga alguna sanción y derecho al recurso de alzada (10 días para interponerlo y 30 para producir el fallo definitivo), según lo establecido en el artículo 30 de la propia Ley Nº 18.591.

Resulta significativo que la mayoría de los fallos del TEM no motivaron un recurso de revocación ante el Tribunal de Alzada. Como era esperable, entre los médicos sancionados en primera instancia las apelaciones fueron más frecuentes. Además, no solo la mayoría de los fallos de alzada ratificaron los emitidos por el TEM, sino que la casi totalidad fueron suscritos por unanimidad de sus cinco miembros, tanto en primera como en segunda instancia.

Las posibles sanciones están limitadas a lo establecido en la norma legal: a) advertencia, b) amonestación, c) sanción educativa y d) suspensión temporal en el registro por un máximo de diez años. El tenor de la gran mayoría de las sanciones aplicadas (advertencia) parece indicar una intención educativa hacia el colectivo médico, con una penalización de carácter moral. Solamente en cinco casos el TEM entendió que la gravedad de la transgresión de los médicos justificaba la suspensión temporal, uno de los cuales fue revocado por el Tribunal de Alzada. Todos los casos que culminaron con sanción grave de suspensión temporal se originaron en denuncias por conflictos de los médicos con los pacientes o sus familiares. Más allá de lo cuestionable de la denominación legal de la “sanción educativa”, es posible que su implementación efectiva requiriera alguna forma de reglamentación.

Conclusiones

El análisis de los primeros seis años de vigencia del régimen legal de responsabilidad ética de los médicos en Uruguay muestra una estabilidad en el número de las denuncias admitidas.

La mayoría de las denuncias y las sanciones aplicadas derivaron de conflictos dentro del equipo de salud. No obstante, las sanciones más graves, que suponen la suspensión temporal del registro, derivaron de conflictos con los pacientes o sus familias.

El universo de los médicos denunciados es polimorfo, aunque algo más masculinizado y envejecido que el promedio de la profesión, con experiencia de varios años de ejercicio y mayor exposición para los que realizan actividades de urgencia/emergencia o quirúrgica.