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Introducción
La toxocariasis es una zoonosis parasitaria típica de países tropicales y subtropicales causada por especies del género Toxocara, que incluye más de 30 especies, siendo importantes para el ser humano T. canis, y, en menor medida, T. cati, parásitos intestinales de perros y gatos. El hombre es un huésped accidental. Se transmite al ingerir huevos fértiles larvados del parásito con la posterior migración tesidual de larvas liberadas en el intestino1-6.
Los huevos pueden permanecer varios años en suelos húmedos y soportan la desecación. En niños y adolescentes es frecuente la ingestión accidental de los huevos a través de las manos contaminadas, ya que debido a su actividad lúdica tienen contacto frecuente con áreas de tierra contaminada, tanto en parques como en sus hogares. Hábitos como onicofagia, geofagia y el consumo de vegetales y frutas crudas o mal lavadas favorecen la infección, así como el estrecho contacto con los animales6-8.
Tras la ingesta de los huevos, estos eclosionan y las larvas penetran la pared intestinal e ingresan a la circulación sistémica con migración a órganos como hígado, pulmones, cerebro u ojos. Dicha migración se acompaña de hemorragia, necrosis e inflamación, con predominio de eosinófilos. En función de la respuesta inmune del huésped, las larvas pueden migrar durante meses o años; permanecer años en estado quiescente encapsuladas en granulomas, o ser destruidas por medio de la respuesta celular2,3,9.
Se describen dos formas clínicas principales: el síndrome de larva migrans visceral (LMV) y el síndrome de larva migrans ocular (LO) o toxocariasis ocular. Otras formas clínicas incluyen toxocariasis encubierta, neurotoxocariasis y asmatiforme. Una de las secuelas más graves de esta parasitosis es la pérdida de la visión del ojo lesionado. Con respecto a la técnica diagnóstica se recomienda la técnica de ELISA para detectar IgG y los ensayos de Western blot, que tienen alta sensibilidad y especificidad2-4,8-11.
En Uruguay se disponen de datos epidemiológicos en relación con las geohelmintiasis en niños. Sin embargo, no se dispone de datos de seroprevalencia y menos aun de descripciones de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad. Es fundamental el conocimiento de esta zoonosis para fortalecer las medidas de control, prevención, así como de diagnóstico y tratamiento oportuno12,13.
Objetivo
Describir las manifestaciones clínicas y de laboratorio de la toxocariasis en menores de 15 años asistidos en una policlínica especializada de un prestador integral privado de salud de Montevideo, entre 2014 y 2018.
Material y método
Estudio descriptivo, retrospectivo, de los menores de 15 años derivados a la policlínica de infectología de la institución Médica Uruguaya entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2018 con diagnóstico de toxo cariasis.
En la confirmación diagnóstica se utilizó la detección de anticuerpos de tipo IgG contra antígenos de excreción/secreción de las larvas de Toxocara canis mediante técnica de ELISA, ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (Nova Tec®). Esta técnica tiene una sensibilidad de 80% a 100% y una especificidad de 90% a 95%14-16.
Se consideraron valores diagnósticos títulos de IgG mayores a 11 UI NTC (Novatec unidades).
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, manifestaciones clínicas, motivos de consulta o derivación, hallazgos en el fondo de ojo, recuento leucocitario y de eosinófilos, parasitosis asociadas, tratamiento y evolución.
Todos los niños fueron valorados por oftalmólogo.
Se definió eosinofilia el recuento absolutos de eosinófilos (RAE) mayor a 450 células/mm³, moderada cuando el RAE es mayor a 1.000-1.500 células/mm³ y masiva o intensa con RAE >5.000 células/mm³14) .
La fuente de datos fueron las historias clínicas y la base de datos informatizada del laboratorio.
Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y relativas; las variables cuantitativas en medidas de tendencia central y rango.
El protocolo contó con la autorización de la dirección técnica de la institución. Se solicitó consentimiento informado a los padres o tutores de los niños. Los datos fueron anonimizados y se resguardó la confiden cialidad.
Resultados
En el período estudiado fueron asistidos en la policlínica de infectología 20 niños con diagnóstico de toxocariasis confirmada por serología.
La media de edad fue 6 años (1-13); 16 de sexo masculino.
Al momento de la consulta, 11 eran asintomáticos y 9 sintomáticos. En relación con las formas sintomáticas, cinco niños presentaron síndrome de LMV y cuatro síndrome de LO.
La media de edad de los niños asintomáticos fue de 5 años, de aquellos con síndrome de LMV visceral 5 años y con síndrome de LO de 9 años.
Los motivos de consulta de los nueve niños sintomáticos fueron: disminución de la agudeza visual, 4; dolor abdominal más hepatomegalia, 2; astenia más hepatomegalia, 1; sibilancias recurrentes 1 y neumonía febril más hepatomegalia, 1 (tabla 1).
Tabla 1: Características clínicas y de laboratorio en niños con toxocariasis (2014-2018). Montevideo, Uruguay.
Con respecto a los hallazgos de laboratorio de los 20 niños, se solicitó hemograma a 16. El rango de leucocitos fue 6.200 a 68.300/mm3 y de RAE 155 a 40.200 cel/mm³. La media del recuento leucocitario fue 15.056 y del RAE 4.727 eosinófilos/mm3. Presentaban eosinofilia moderada 6 y masiva 2.
Los niños con síndrome de LO presentaron: dos uveítis posterior, uno megalopapila y un niño ya presentaba una cicatriz en la retina.
Todos los pacientes fueron tratados con albendazol, uno recibió albendazol y mebendazol.
Los pacientes con compromiso ocular y manifestaciones respiratorias recibieron glucocorticoides.
En la (tabla 1) se resumen las manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio de los niños asistidos.
Se constató pérdida de agudeza visual en dos pacientes.
Dos niños presentaron parasitismo asociado por Enterobius vermicularis.
Discusión
La toxocariasis es una infección parasitaria que se observa fundamentalmente en la niñez, con escaso reconocimiento como un problema de salud pública2,7,8.
En los países desarrollados oscila entre 2% y 10%3-8. En Uruguay, no hay trabajos publicados de serie de casos. Se menciona la prevalencia en una revisión sistemática realizada en Colombia3. No es una enfermedad de notificación obligatoria, por lo que hay un subregistro en el número de casos. En nuestro país, la Dra. Hernández y colaboradores realizaron un estudio en el año 2000 de búsqueda de huevos de Toxocara spp en muestras de plazas de Montevideo y encontraron una prevalencia de plazas contaminadas de 52,9% y de materias fecales de 12,9%. Los suelos más contaminados fueron los de tierra (78%), seguidos por los de mezcla (32%)17. También se había estimado una prevalencia en Uruguay de 13,7% y 33,3% en autopsias de perros procedentes de la perrera nacional de Montevideo y en 48,3% de coproparasitarios de perros con dueño18,19.
Nuestro trabajo describe la primera comunicación de una serie de casos de niños con toxocariasis que se comunica en nuestro medio. A pesar de las limitaciones vinculadas con el diseño retrospectivo y el sesgo de inclusión, por tratarse de un grupo de niños que se asisten en una policlínica especializada, contribuye al conocimiento de las formas de presentación clínica de la enfermedad.
La población estudiada está sesgada, ya que se trata de una policlínica de infectología y no todos los niños son derivados. La edad del paciente puede indicar un mayor riesgo de tener toxocariasis clínicamente sintomática. LMV suele ser más frecuente en niños menores de 5 años, por lo cual la media hallada en nuestra seria fue de 5 años y para LO se observa con mayor frecuencia en niños de entre 6 y 14 años, con una media hallada en nuestra serie de 9 años, que coincide con lo descripto en la literatura internacional20. El sexo masculino predominó en nuestra serie, aunque no se considera un factor de riesgo como el hábito de geofagia o el contacto con perros cachorros20,21.
En la (tabla 1) se puede observar que en los niños asintomáticos (11/20) se diagnosticó la infección al detectar factores de riesgo por familiares que padecían la infección, y en otros casos se solicitó serología por la eosinofilia como hallazgo en el hemograma solicitado por otras patologías. En este grupo, 3/11 tenían eosinofilia moderada. De los niños sintomáticos, 4/9 consultaron por alteraciones visuales y dos presentaron pérdida severa de la agudeza visual. Uno de los niños presentó dificultades diagnósticas por hipereosinofilia, descartando enfermedad hematooncológica. En nuestra serie, 4/5 con SLMV presentaron hepatomegalia y 2/5 síntomas respiratorios. Los pacientes con síntomas respiratorios plantearon al inicio dudas diagnósticas en cuanto a la etiología. Dos pacientes presentaron eosinofilias masivas muy elevadas, descartando compromiso pulmonar (fibrosis) y miocárdico (miocarditis eosinofílica). La toxocariasis encubierta es otra forma poco conocida en la literatura, pero que tal vez resulte ser la más frecuente. Este tipo de toxocariasis se caracteriza por tener signos y síntomas inespecíficos y que no entran en la categoría de los clásicos de SLMV o neurotoxocariasis. De los 20 niños asistidos, una niña requirió hospitalización con diagnóstico de síndrome de Loeffler, sibilancias, infiltrados intersticiales difusos pulmonares y un recuento de leucocitos de 68.300 cel/mm3 y de eosinófilos hasta 40.200 cel/mm3. En ninguno de los niños se constató ascaridiasis, ya que este parásito puede dar reacción cruzada antigénica con la técnica de ELISA para toxocariasis.
El diagnóstico etiológico se realiza por pruebas indirectas pues el parásito permanece en forma de larva, no siendo útil el coproparasitario para detectar huevos en las heces. En forma excepcional se puede identificar las larvas en biopsias de los tejidos afectados del paciente o en necropsias20,21.
Con respecto a la técnica diagnóstica se recomienda la técnica de ELISA para detectar IgG y los ensayos de Western blot, que tienen alta sensibilidad y especificidad, aunque no existan diferencias en ninguno de estos tests entre enfermedad activa o pasada. En nuestra serie se utilizó la técnica ELISA. No se recomienda para el seguimiento la utilización de estas técnicas, ya que permanece un título casi constante durante un largo período aun después de haber finalizado el tratamiento del paciente5. Se estima una sensibilidad y especificidad mayor a 95% con la técnica utilizada en este estudio, según el manufacturador5,15. Los casos de falsos negativos son raros y pueden ocurrir en infecciones localizadas leves (como LO) o inmunodeprimidos20. La detección de IgM no se utiliza, ya que en la fase aguda es difícil realizar el diagnóstico clínico y existen pocos reportes del uso de este anticuerpo21. Las técnicas de biología molecular se están desarrollando en algunos países, aunque estas técnicas no están estandarizadas para su uso. El seguimiento de los niños se realizó con el recuento absoluto de eosinófilos, en el caso de los niños con compromiso ocular por el oftalmólogo, no se utilizó la serología para el seguimiento, pues se trata de una téc nica semicuantitativa.
Con respecto al tratamiento en esta serie todos los pacientes recibieron albendazol y uno albendazol más mebendazol. La duración del tratamiento fue acorde a las recomendaciones para las distintas formas clínicas. Los pacientes asintomáticos fueron tratados con albendazol 400 mg vía oral cada 12 horas por cinco días. Los pacientes con compromiso ocular recibieron, además, corticoides y la paciente hospitalizada requirió corticoides intravenosos. Se recomiendan tratamientos prolongados de dos a cuatro semanas cuando existe compromiso ocular y neurotoxocariasis. Existen controversias respecto al inicio de tratamiento en los pacientes asintomáticos14.
Las medidas de prevención son importantes en esta enfermedad y debemos ser conscientes de éstas. Lavado de manos correcto, desparasitar a perros y gatos, lavar correctamente las verduras y frutas que se comen crudas, recoger la materia fecal de perros y gatos, y el correcto suministro de agua potable a toda la población15-21.
Conclusiones
La toxocariasis se puede presentar con síntomas poco específicos. Debido al riesgo del compromiso ocular y de otros órganos en cualquier etapa de la enfermedad sin tener correlación con el título de anticuerpos, parece justificarse el tratamiento antiparasitario en todos los casos. En nuestra serie, si bien la mayoría de los niños fueron asintomáticos, la toxocariasis ocular representó un problema, ya que dos niños tuvieron secuelas severas. Debería realizarse la búsqueda de la infección mediante serología en niños que presenten eosinofilia con y sin síntomas respiratorios o disminución de la agudeza visual causada por lesión intraocular y en niños con factores de riesgo para esta parasitosis. Se requiere sensibilización y avanzar en el conocimiento de esta patología por las graves consecuencias.
