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Introducción
En Uruguay, en los últimos años, se ha constatado un importante incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad. En tan solo siete años la prevalencia se incrementó ocho puntos porcentuales, pasando de 56,6% en 2006 a 64,9% en 2013. El 37,2% de personas adultas con sobrepeso y 27,6% con obesidad sitúan a Uruguay entre los países del mundo con mayor prevalencia1,2.
Este rápido aumento en la incidencia de sobrepeso, obesidad y enfermedades no trasmisibles asociadas, no puede explicarse exclusivamente por factores genéticos y cambios en los estilos de vida de los adultos. La evidencia científica ha demostrado que las condiciones en la primera infancia influyen en el crecimiento, la composición corporal y el riesgo posterior de enfermedades crónicas no transmisibles3.
Los niños obesos tienen más probabilidad de convertirse en adultos obesos, y comparados con los niños no obesos, tienen mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares a edades más tempranas, lo que se asocia a mayor riesgo de muerte prematura y discapacidad4. El problema ha alcanzado tal dimensión que lleva a predecir que la generación actual de niños es la primera que tendrá una esperanza de vida menor a la de sus padres5.
En Uruguay no se dispone de datos actualizados sobre la prevalencia de obesidad en niños al finalizar la primera infancia. Además, se carece de información sobre las características de los hogares y estilos de vida familiares, que pueden estar asociadas a su presencia. Si bien existen estudios nacionales que han reportado asociación entre sobrepeso y obesidad, y elevación de los niveles de presión arterial (PA), no se dispone de estudios poblacionales en niños pequeños que confirmen dichos hallazgos6,7.
Este trabajo fue realizado con el objetivo de determinar la prevalencia de sobrepeso, obesidad y los niveles de PA braquial e identificar factores de riesgo asociados en niños de nivel 5 que concurren a jardines públicos de Montevideo.
Material y método
La población objetivo del estudio fueron niños y niñas de nivel 5 que concurrían a jardines públicos de la ciudad de Montevideo entre julio de 2016 y junio de 2017.
Muestra
Para el diseño y cálculo muestral se utilizó la base de datos del padrón elaborado por la Unidad de Estadística del Consejo de Educación Inicial y Primaria (CEIP, 2015). La unidad de muestreo fue el grupo de alumnos del jardín, clasificados según la jurisdicción de Montevideo: centro, este, oeste. El diseño fue probabilístico, bi-etápico y estratificado, proporcional a la cantidad de alumnos de cada centro. Se seleccionaron 24 jardines de infantes (26 grupos de nivel 5). Se incluyeron en la muestra 771 niños y niñas. Usando las variables sexo y jurisdicción, se posestratificó la muestra para realizar la calibración de los ponderadores originales. El tamaño muestral conduce a un error máximo global de 3,6%.
Recolección de datos y variables
Para el trabajo de campo se conformó un equipo de estudiantes y licenciados en Nutrición, médicos y enfermeros, previamente capacitados siguiendo las pautas nacionales de modo de estandarizar la toma de las medidas antropométricas. Las base de datos fueron las entrevistas estructuradas a padres o tutores y la antropometría de los niños.
Entrevista estructurada
Mediante entrevista a las madres se relevó información acerca de historia y comportamiento alimentario, actividad física, hábitos de sueño, peso y talla materna actual. En la historia y comportamiento alimentario del niño se indagó número de comidas diarias, alimentos consumidos en el desayuno y frecuencia de consumo de frutas, verduras, pescado, refrescos, golosinas, snacks, nuggets, hamburguesas y frankfurters o “panchos”. Se relevaron algunos determinantes de la dieta, como manejo de dinero por parte del niño para comprar comida; disponibilidad de frutas, verduras y golosinas; utilización de alimentos como recompensa o castigo; consumo durante el juego; recuerdo de mensajes de publicidades de alimentos, y preferencia de alimentos promocionados en televisión o que adjuntan juguetes. Se indagó el tipo, frecuencia y duración de actividad física en el jardín de infantes, centros deportivos y durante el ocio, y el desplazamiento (a pie o en bicicleta), mediante formularios previamente validados8. Se estimó el tiempo total de actividad física diaria, de lunes a viernes, y se consideró que el niño era activo cuando reportaban que realizaba 60 minutos o más de actividad física diaria9. En el tiempo libre, se analizó el tiempo de exposición a pantalla (televisor, celular, DVD, video, juegos electrónicos, computadora). Se consideró que el niño superó el límite de horas de exposición a pantalla cuando a los 5 y 6 años se reportaba que permanecía 1 o 2 horas diarias, respectivamente, según las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría10,11. Se evaluaron otras actividades sedentarias durante el tiempo libre, como el juego pasivo (observación, lectura, juego con muñecas o autitos, pintura). Se evaluaron los hábitos de sueño en la noche (hora de acostarse y levantarse) de lunes a viernes. Se consideró que cumplía con las horas de sueño recomendadas si se reportaba que dormía a los 5 y 6 años >10 horas y >9 horas, respectivamente12.
Antropometría
El peso y la talla materna al momento de la entrevista se recabaron por autorreporte. Se calculó el índice de masa corporal (IMC): peso (kg) dividido por el cuadrado de la estatura (metros). Se consideró sobrepeso cuando el IMC se encontraba entre 25 y 29,9 kg/m2, y obesidad cuando el IMC 30 kg/m2(13. En el caso de los niños, el registro de la talla se realizó de pie, de espaldas al tallímetro, sin zapatos, con la menor ropa posible y sin sujeción del cabello. Se utilizaron estadiómetros Seca® (modelo 213, precisión 1 mm). El registro de peso se hizo de pie, con el niño inmóvil, mediante balanzas Seca® (modelos 843 y 841, precisión 0,1 kg)14,15. Se midió la circunferencia de la cintura (CC) en posición erguida, con el torso descubierto, los brazos relajados y paralelos al tronco mediante una cinta Seca® (modelo 201, precisión 1 mm), colocada a una distancia media entre el borde inferior de la última costilla y el borde superior de la cresta ilíaca16. Cada una de las medidas fue realizada por duplicado por técnicos diferentes y se registró el promedio. Las diferencias máximas admitidas entre la primera y la segunda medición fueron ±0,30 g, ±0,30 cm y ±0,50 cm para peso, talla y CC, respectivamente. Se calculó el score Z de IMC/edad (IMC/E), peso/edad (P/E) y peso/talla (PT/E) mediante el software AnthroPlus v1.0.2 de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se excluyeron los puntajes Z IMC/E menores a -5 y mayores a 5, y de P/E y PT/E menores a -6 y mayores a 6. Para evaluar sobrepeso y obesidad se utilizó el IMC/E. Se consideró sobrepeso Z mayor a 1 desvío estándar (DE), obesidad Z mayor a 2 DE y obesidad abdominal cuando la CC fue mayor al percentil 90 de los patrones de referencia13-16.
Presión arterial periférica (braquial)
Los registros fueron realizados por integrantes de CUiiDARTE que asistieron a cada jardín en horario de clases. En cada medición se determinó la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) braquial por método auscultatorio (presurómetro anaeroide y estetoscopio) y oscilométrico (sistema semiautomático Hem-4030, Omron Inc., Estados Unidos; sistema automático Mobil-O-Graph, IEM-GmbH, Alemania). Los registros se realizaron en un ambiente cerrado, iluminado, silencioso y con temperatura cálida controlada, al menos 30 minutos después de realizar ejercicio o ingerir alimentos, con el niño sentado durante 5-10 minutos. Para las mediciones se utilizaron manguitos con las medidas internacionales recomendadas. Se obtuvieron al menos tres mediciones en cada brazo, con un intervalo mínimo de 3 minutos entre cada medición. Para el presente estudio se consideró el promedio de los registros auscultatorios; en caso de no haberse podido obtener mediciones auscultatorias confiables, se consideró el promedio de los registros oscilométricos. En función de la edad, el sexo y el percentil de altura se consideraron normales cifras de PAS o PAD < percentil 90, normal-alto >percentil 90 y < percentil 95, e hipertensión arterial >percentil 9517,18.
Factores de riesgo
Se analizó la relación entre sobrepeso u obesidad en niños de nivel 5 con actividad física, horas de exposición a pantallas y de sueño, hábitos y composición de la alimentación e IMC materno aproximado.
Aspectos éticos
El protocolo de estudio fue autorizado por el CEIP, por las autoridades de los centros educativos participantes y por el Comité de Ética de la Universidad Católica del Uruguay. Se solicitó consentimiento de padres, madres o tutores.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se describen en frecuencias absolutas y relativas, las cuantitativas en medidas de tendencia central y dispersión (media, DE). Para la comparación de proporciones se utilizó el test de chi cuadrado y para la comparación de medias y varianzas la prueba t de Student y el análisis de varianza de ANOVA. Para la estimación de riesgo se aplicó un modelo de regresión logística binaria. Se estimó la razón de probabilidades (odds ratio, OR), informándose su nivel medio e intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se consideró estadísticamente significativo una p<0,05. En el procesamiento de los datos se utilizó el programa SPSS Statistics Base V22.0.
Resultados
En la (tabla 1) se muestran algunas de las características de la población estudiada. Tenían 5 años el 67,7% de los niños, el resto había cumplido 6 años. Eran menores de 35 años el 68,3% de las madres y habían cursado educación primaria 26,4% y ciclo básico 34,5%. La mayoría de los hogares estaban conformados por >4 personas y tenían ingresos <$ 20.000. No se observaron diferencias significativas en las características mencionadas según el sexo del niño y la jurisdicción del jardín de infantes.
Tabla 1: Sobrepeso y obesidad en niños de nivel 5 de Montevideo. Características de la población estudiada (n= 771).
La (tabla 2) muestra la prevalencia de sobrepeso u obesidad. El 40,6% (IC95%: 37,4-44,3%) presentó sobrepeso u obesidad; el 16,5% (IC95%: 13,9-19,1%) obesidad, y el 12,9% (IC95%: 11,0-15,8%) obesidad abdominal. No se observaron diferencias significativas en la distribución por sexo y jurisdicción.
Tabla 2: Sobrepeso y obesidad en niños de nivel 5 de Montevideo. Prevalencia de sobrepeso, obesidad y obesidad abdominal según sexo y jurisdicción (n= 771)
La (tabla 3) presenta los datos de actividad física, horas de pantalla y horas de sueño en los niños estudiados. El 61% tenía clases de educación física en el jardín de infantes de 30 a 60 minutos, dos o más veces por semana. La frecuencia de clases de educación física fue significativamente menor en los niños que concurrían a los jardines de la jurisdicción centro. El 20,9% acudía, además, a algún centro deportivo; la frecuencia de asistencia fue significativamente menor en niñas y en los de la jurisdicción oeste. Resultaron activos el 41,7% de los niños. Excedían el tiempo recomendado de exposición a pantallas 60,4% y dormían menos que la cantidad de horas recomendadas 40,9%, siendo esta última proporción significativamente mayor en aquellos procedentes de la región oeste. El promedio diario de actividad física fue 1 hora y media (95±88 minutos), de exposición a pantallas más de 2 horas y media (155±119 minutos), y de tiempo sedentario más de 4 horas (265±155 minutos); no observándose diferencias por sexo ni jurisdicción. El promedio diario de horas de sueño fue 9,8±1,2 horas.
Tabla 3: Sobrepeso y obesidad en niños de nivel 5 de Montevideo. Actividad física, horas de pantalla, horas de sueño (n= 771).
En la (tabla 4) se muestran algunas características de la alimentación del niño y la prevalencia de sobrepeso u obesidad materna al momento de la entrevista por autorreporte. El 31,3% no desayunaba, y entre los niños que lo hacían, la mayoría consumía leche y pan, casi la mitad consumía alfajores, galletitas rellenas o bizcochos, y un tercio yogurt o leche chocolatada. No consumían verduras y frutas a diario 77,1% y 50,3%, respectivamente. El consumo de pescado resultó muy esporádico. La mayoría tomaba refrescos y consumía nuggets, “panchos” o fiambres tres o más días a la semana. Más del 80,0% de los niños recordaba mensajes de publicidad de alimentos y la mitad de ellos preferían aquellos que se publicitan en la televisión. La preferencia por estos alimentos fue significativamente mayor en las niñas. El 21,9% de las madres presentaba obesidad por autorreporte al momento de la entrevista; la proporción fue significativamente mayor en las madres de los niños de los jardines de la jurisdicción centro.
Tabla 4: Sobrepeso y obesidad en niños de nivel 5 de Montevideo. Alimentación del niño y obesidad materna al momento de la entrevista.
En la (tabla 5) se muestra la asociación observada de sobrepeso, obesidad y obesidad abdominal con los hábitos de sueño, actividad física y alimentación. Los niños que vivían en hogares con cuatro integrantes o menos presentaron mayor riesgo de obesidad en relación con aquellos procedentes de hogares más numerosos. El consumo de alfajores, obleas y bizcochos en el desayuno, de nuggets, “panchos” o fiambres en forma frecuente, y la preferencia de alimentos que traen juguetes se asociaron con mayor riesgo de obesidad a los 5 años (RR: 1,5, IC95%: 1,06-2,3; RR: 1,6, IC95%: 1,05-2,3; RR: 1,5, IC95%: 1,01-2,1; respectivamente). El sobrepeso y la obesidad en la madre, según el IMC aproximado, se asoció con sobrepeso y obesidad en el niño. En esta serie no se observó asociación significativa con el hábito de no desayunar y la frecuencia de consumo de frutas, verduras y refrescos.
Tabla 5: Sobrepeso y obesidad en niños de nivel 5 de Montevideo. Relación con número de personas en el hogar, alimentación, actividad física del niño, y sobrepeso u obesidad materna.
La (tabla 6) presenta los niveles de PA y los niveles medios de percentil existente en los niños. El percentil de PA periférica (braquial) promedio según sexo, edad y talla resultó más alto para el conjunto de niños estudiados que lo esperado para una población referencia (PAS P60, PAD P62). Los niños con sobrepeso, obesidad y obesidad abdominal presentaron promedios significativamente más elevados de PAS y PAD (braquial) que el total de niños, tanto en términos absolutos como en nivel percentilar (p<0,001).
Discusión
El diseño y tamaño de la muestra, así como la metodología utilizada en el registro de las variables antropométricas y arteriales, constituyen las principales fortalezas de esta investigación que muestran cifras preocupantes de sobrepeso u obesidad en los niños de nivel 5 que concurrieron a los jardines de infantes públicos de Montevideo en los años 2016 y 2017. La OMS estima que a nivel mundial 18% de los niños y adolescentes de 5 a 19 años tiene exceso de peso (>1 DE) y 7% obesidad (>2 DE)19. La presente investigación reveló que el 24,3% de los niños de nivel 5 presentó exceso de peso (>1 DE) y 16,5% obesidad (>2 DE), es decir, la prevalencia resultó más del doble que la estimada a nivel mundial. En algunos países europeos se estima que el 20,8% de los niños menores de 9 años presenta exceso de peso y el 7% obesidad20. La prevalencia de obesidad hallada en este estudio resultó superior a la observada en países europeos con mayor prevalencia, como España, que en el año 2015 comunicó 34,6% de exceso de peso y 14,9% de obesidad en niños de 6 años19. Poniendo el foco en la región, el 20% de los niños y adolescentes latinoamericanos de 0 a 19 años tienen exceso de peso y los países más afectados son los del Cono Sur y México21,22. Los guarismos del presente trabajo, comparados con Brasil, resultaron más elevados respecto al exceso de peso (32,8%) y similares en relación con obesidad (16,2%), pero inferiores a los de Chile, el país más afectado de la región, con una prevalencia de obesidad de 24,2% en niños de 5 a 6 años23,24.
Preocupa no solo las cifras elevadas, sino la tendencia acelerada al ascenso. En Uruguay, en el año 2000, el 26% de niños de 9 a 12 años presentaba exceso de peso y 9% obesidad25. Cuatro años después, las cifras se mantenían estables26. Sin embargo, desde 2004 a 2017, según el presente trabajo y el desarrollado por la Comisión de Salud Cardiovascular en 2016, la prevalencia de obesidad infantil aumentó, ya que las cifras son significativamente mayores a edades más precoces27.
Hasta hace unos años la grasa corporal era considerada como un almacenamiento de energía, sin funciones hormonales ni metabólicas, y el exceso de grasa corporal en los niños se consideraba solo un problema estético o un obstáculo para el rendimiento físico, en lugar de un verdadero problema de salud28. La epidemia de sobrepeso y obesidad y su inicio temprano en la infancia hacen necesario considerar el exceso de grasa corporal como un factor de riesgo cardiovascular también en la edad pediátrica29. En el presente estudio no se observaron niños hipertensos, probablemente por su corta edad. Sin embargo, la PA periférica (braquial), tanto sistólica como diastólica, resultaron más elevadas que las esperadas según el sexo, especialmente en los niños con sobrepeso y obesidad. La tendencia del sobrepeso y obesidad a presentar mayores niveles de PA se ha asociado con cambios en el volumen sistólico o en la velocidad de la onda de pulso aórtica6. Mediante evaluación cardiovascular no invasiva se ha demostrado que independientemente de la edad y sexo, los niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad asocian cambios en parámetros hemodinámicos y de estructura y función vascular30. Estos cambios se instalan precozmente y son potencialmente reversibles si se inter viene en forma oportuna.
El sesgo de información, relacionado con la utilización de una entrevista estructurada para recabar información relacionada con posibles factores de riesgo, en especial el IMC materno mediante autorreporte de sus datos antropométricos, constituye la principal limitante.
A pesar de ello, los resultados de este estudio ponen en evidencia el potencial “ambiente obesogénico” en el que se desarrolla la vida de niños y niñas. Éste se caracteriza no solo por madre obesa, sino también por el elevado consumo de productos de bajo valor nutricional con alto contenido en azúcar, grasa y sal, elevado consumo de bebidas azucaradas, excesiva exposición a pantallas, o insuficientes horas diarias de actividad física y de sueño12,31-40. En esta serie, más de la mitad de los niños evaluados tomaba refrescos o jugos y consumía alfajores, galletitas rellenas, obleas o bizcochos, adicionalmente un tercio de los niños consumía golosinas con una frecuencia >3 días/semana. Además, casi el 30% consumía nuggets, “panchos” o fiambres con una frecuencia >3 días/semana, lo que sugiere un elevado consumo de sodio, que se relacionaría con mayor riesgo de cifras elevadas de PA. En el presente trabajo los niños que consumían frecuentemente este tipo de alimentos aumentaron el riesgo de obesidad en una vez y media. Uruguay ha tenido, entre los países de América Latina, el más rápido crecimiento en la venta de alimentos ultraprocesados. En niños y adolescentes el consumo frecuente de estos productos se ha demostrado que está asociado con mayor masa grasa corporal y prevalencia de síndrome metabólico y dislipemia41-44.
Por otra parte, en los niños estudiados se observó un bajo consumo diario de frutas y verduras. Existe evidencia a favor de que el consumo diario de cantidades adecuadas de frutas y verduras se relaciona con menor IMC, menor adiposidad visceral y niveles más bajos de colesterol total, colesterol-LDL y PA45,46.
También se observó la fuerte influencia de la publicidad, ya que la mayoría de los niños recordaba mensajes de productos comestibles y casi siempre o siempre prefería los productos promocionados. Está demostrado que la publicidad y propaganda dirigida a los niños influye en sus preferencias y solicitudes de compra42-49. Se ha estimado que la contribución de la publicidad televisiva de alimentos a la prevalencia de la obesidad en niños de 6 a 11 años varía entre 16%-40% en Estados Unidos, 10%-28% en Australia e Italia y 4%-18% en Gran Bretaña, Suiza y Países Bajos50. En el presente trabajo los niños que preferían alimentos que adjuntan juguetes, una forma de publicidad y mercadeo, presentaron una predisposición una vez y media más elevada a presentar obesidad.
Además de los malos hábitos en la alimentación, se observó hábitos inadecuados respecto al sueño y la actividad física. A pesar de que en este estudio no se observó asociación significativa, un tercio de los niños dormía menos de las horas recomendadas y el 60% resultó sedentario o poco activo (realizaba diariamente niveles muy leves o leves de actividad física)9,40. Solo uno de cada cinco niños concurría a un centro deportivo y un cuarto nunca realizaba actividad física en sus momentos de ocio. Agravando la inactividad física, dos tercios de los niños permanecían por un tiempo >2,5 horas frente a pantallas. Las últimas recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría para los niños de 2 a 5 años son de limitar el uso de pantallas a <1 hora por día. A partir de los 6 años en adelante se recomienda buscar un equilibrio entre el juego con medios digitales y el juego dentro de la vida cotidiana. La exposición frente a las pantallas puede afectar el sueño, la actividad física y la comunicación con otros niños y adultos10,11,51. Estos parámetros forman también parte del denominado “ambiente obesogénico”.
En este estudio no se halló asociación entre el exceso de peso en los niños y el máximo nivel de educación formal alcanzado por las madres o el nivel de ingreso económico del hogar. En una encuesta realizada en 2007 por Amarante y colaboradores se había observado que a medida que aumentaban los ingresos se incrementaba la prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil27. En los países desarrollados se ha observado una asociación inversa entre nivel el socioeconómico y la obesidad infantil, mientras que en los países en desarrollo la obesidad es más frecuente en familias de mayor nivel socioeconómico34. Por otra parte, en el estudio ALADINO se reportó mayor prevalencia de obesidad en hijos de padres con estudios primarios y secundarios y mayor porcentaje de niños con peso adecuado entre los hijos de aquellos con estudios universitarios21. Sin embargo, en la mayoría de los países de América Latina la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños en edad preescolar aumenta en hijos de madres con educación superior23,24,52,53. En este trabajo la mayoría de los niños eran hijos de madres sin estudios universitarios.
Resulta necesario sensibilizar a los padres, profesionales de la salud y educadores sobre los hallazgos de este estudio y promover que los tomadores de decisiones desarrollen estrategias intersectoriales que contribuyan a reorientar las políticas públicas para prevenir la obesidad desde etapas muy tempranas.
Conclusiones
Entre 2016 y 2017 la prevalencia de sobrepeso u obesidad y obesidad en niños de nivel 5 que asistieron a jardines públicos de Montevideo fue de 40,6% y 16,5%, respectivamente. Este hallazgo confirma la tendencia creciente de este problema de salud pública. Los hogares con menos de cuatro personas, la obesidad materna según IMC aproximado, la preferencia de alimentos que adjuntan juguetes y el consumo frecuente de embutidos en la semana y de alfajores, obleas o bizcochos en el desayuno, aumentó el riesgo de obesidad infantil una vez y media. Los hábitos de alimentación, actividad física y sueño observados completan el “ambiente obesogénico” en que se desarrollan estos niños. Es preocupante su repercusión temprana sobre la PA.
