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Introducción
Motivación y objetivo
En los últimos años, los embarazos no intencionales que culminan en nacimientos se ubican en torno al 40% en Uruguay1. Esta cifra, alta para un país con baja fecundidad, es consistente entre fuentes de datos distintas, como encuestas poblacionales y registros médicos.
El objetivo de este trabajo es profundizar en el análisis de la intencionalidad de los embarazos en Uruguay, con énfasis en el estudio de los vínculos entre intencionalidad del embarazo y cuidados prenatales (captación temprana del embarazo y prácticas saludables durante la gestación). Se consideran dos subcategorías de embarazos no intencionales: los embarazos no intencionales propiamente dichos (no buscados ni esperados en absoluto) y los embarazos a destiempo (no buscados en ese momento).
La asociación entre intencionalidad de los embarazos, desempeño de la gestación y resultados en la primera infancia ha sido sugerida por variedad de estudios2-5. Sin embargo, las dificultades derivadas de la calidad de los datos y de la capacidad de aislar el impacto de la intencionalidad respecto de otros factores entorpecen la observación de los efectos netos de esta relación. La estrategia de análisis aplicada en el presente estudio tiene como principal antecedente la utilizada por Kost y Lindberg6. En ese trabajo se examina el efecto de la planificación del embarazo sobre los comportamientos de salud de la madre utilizando técnicas de Propensity Score Matching (PSM). El presente artículo adopta esta técnica de ponderación, incluyendo variables que puedan estar asociadas simultáneamente a la intencionalidad del embarazo y a los cuidados prenatales.
Planificación e intencionalidad de los nacimientos
La idea de fecundidad asociada a embarazos no deseados (unwanted fertility) fue popularizada en la década de 19607,8. Su principal objetivo fue lograr estimaciones de la proporción de nacimientos no buscados, asumiendo que podrían haberse evitado en caso de contar con métodos anticonceptivos eficientes o acceso al aborto. Pero a pesar de su larga historia, no hay consenso sobre cuál es su conceptualización y medición más apropiada. La variedad de términos utilizados es elocuente a este respecto: se habla de embarazo no deseado, no buscado, no esperado, no planificado, no intencional. A pesar de que son evidentes los matices entre el deseo, búsqueda, planificación o intención de tener un hijo, solo en los últimos años se ha intentado consensuar la forma de registrar los embarazos que no surgen de una intención explícita de concebir.
Aun así, la intencionalidad de los embarazos sigue siendo un concepto difícil de construir y de medir9-11). Su indagatoria suele basarse en preguntas cerradas a propósito de intenciones, pero también de ideales o preferencias reproductivas, que pueden medirse prospectiva o retrospectivamente12). En este trabajo profundizamos en las preguntas de intenciones retrospectivas, aquellas que indagan sobre la fecundidad ya realizada, siguiendo el estándar utilizado en las Encuestas Demográficas y de Salud (DHS) adoptado en el cuestionario de la primera ronda de la Encuesta de Nutrición, Desarrollo Infantil y Salud (ENDIS 2013):
¿Cuándo quedó embarazada…?
Uno de los sesgos de esta pregunta es el efecto de racionalización ex post. Es decir, el sesgo introducido por la eventual revisión de la oportunidad del embarazo luego que ocurrió el nacimiento. Esta pregunta suele subestimar los nacimientos no planeados, en especial la respuesta “no quería estar embarazada”11,12. Por ese motivo, se recomienda una medición multidimensional que trascienda el uso de una variable dicotómica (quería/no quería) e incluya factores como la intensidad del deseo de un hijo en una escala ordinal y la categoría de embarazos “antes de tiempo”10,13, aunque no siempre está disponible la posibilidad de realizar estas mediciones.
La confiabilidad de la medición de la intencionalidad, cuando hay preguntas de encuesta limitadas, está dada por la consistencia de los resultados obtenidos en diferentes preguntas e incluso diferentes fuentes, como ocurre en el caso uruguayo.
Los embarazos no intencionales en Uruguay
El interés en el tema aumentó en las últimas décadas por múltiples motivos. La Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de Naciones Unidas, celebrada en El Cairo en 1994, consagró la existencia de derechos reproductivos para todas las personas. Desde que la elección del número y el momento de tener hijos se consideran derechos, es aún más relevante conocer la magnitud de los embarazos no intencionales que terminan en nacimientos, puesto que, desde esta perspectiva, son indicativos de un ejercicio limitado de estos derechos. Simultáneamente, los programas de atención a la gestación y a la primera infancia despertaron un creciente interés en esta información, a medida que aumentaba la evidencia de vínculos entre la intencionalidad del embarazo y los cuidados prenatales y durante la primera infancia2,4, e incluso en términos del impacto en el desarrollo de habilidades cognitivas y no cognitivas durante la infancia14,15.
En Uruguay, esas discusiones tienen una creciente importancia estratégica, considerando la proporción de mujeres que llevan a término embarazos no intencionales. Una proporción muy importante para un país con una fecundidad baja; la tasa global de fecundidad(16) 1 cayó de 1,9 a 1,6 entre 2015 y 2018, pero el porcentaje de nacimientos no intencionales apenas descendió de 45% a 39%.
De hecho, ENDIS 2013 encontró que el 47,7% de las mujeres con hijos menores de 4 años no querían quedar embarazadas, porcentaje casi idéntico al obtenido en los datos del Sistema Informático Perinatal (SIP) para el año 2012 (46%). Asimismo, se pudo observar que a menor edad de la madre al momento del parto y menor volumen de ingresos en el hogar aumentaba la probabilidad de haber cursado un embarazo no intencional17. La distribución por edad es asimismo casi idéntica en ambas fuentes (figura 1).
Datos y métodos
Datos
La información proviene de la ENDIS, una encuesta de panel implementada por el Instituto Nacional de Estadística. La primera ola, realizada en 2013, recogió información de madres de 3.077 niños y niñas de entre 0 y 3 años en hogares ubicados en localidades urbanas mayores a 5.000 habitantes de Uruguay. Nuestro universo de estudio incluye los nacimientos simples de mujeres de entre 20 y 44 años. Así, se analiza un total de 2.3172 nacimientos.
El cuestionario de la ENDIS incluyó una pregunta para captar de manera retrospectiva si al momento de quedar embarazada3, la mujer:
i) quería quedar embarazada en ese momento,
ii) quería quedar embarazada más adelante, o
iii) no quería tener (más) hijos.
A partir de esta pregunta se clasificaron los nacimientos de las mujeres en función de tres grupos: nacimiento intencional, nacimiento a destiempo y nacimiento no intencional.
Para examinar el efecto de las intenciones del embarazo sobre los comportamientos de las madres, consideramos como variables de resultados4 si la mujer,
En la (tabla 1) se resumen las variables utilizadas en el análisis.
Método
Para lograr nuestro objetivo se utiliza la metodología de Emparejamiento por Puntaje de Propensión, conocida como Propensity Score Matching (PSM), que permite aislar el efecto de la intencionalidad del embarazo sobre los comportamientos maternos asociables a cuidados prenatales, siguiendo el procedimiento de Stuart18 y Ho y colaboradores19, basado en los trabajos pioneros de Rosebaum y Rubin20. Dado que las características sociodemográficas de las madres intervienen en esta relación, aplicar esta metodología permite aislar el efecto de las intenciones sobre los comportamientos maternos, anulando la influencia de características sociodemográficas como la edad materna, el orden de nacimiento y el nivel educativo materno, entre otras.
En primer lugar, se definen las covariables para realizar el emparejamiento entre los nacimientos de los distintos grupos de intención (tabla 1), considerando aquellas que la bibliografía documenta como relacionadas con las variables de resultados. El método de PSM asume que no existen diferencias entre grupos en otras características (por ejemplo, inobservables). Esto se conoce como supuesto de “ignorabilidad” (ignorability) en la asignación al tratamiento20. No es posible contrastar empíricamente el cumplimiento de este supuesto, ya que se requiere independencia condicional de las características inobservables con la asignación a los grupos. La literatura recomienda incorporar en el emparejamiento todas las variables relacionadas con la pertenencia a dichos grupos y con las variables de resultado. Sin embargo, la inclusión de variables redundantes puede generar problemas en la varianza de las estimaciones18.
En segundo lugar, se utiliza la distancia exacta entre las covariables como medida de semejanza entre casos de distintos grupos. Esto implica que los casos de grupos diferentes se emparejan si tienen iguales valores en todas las covariables consideradas. Este procedimiento es ideal cuando el número de casos perdidos y la cantidad de covariables utilizadas para emparejar no son muy elevados (verTabla a.1.1en Anexo). Además, resulta recomendable cuando las variables para el emparejamiento son binarias18,22. En tercer lugar, se utiliza el método exacto en donde se emparejan casos de diferentes grupos cuando todas las covariables tienen igual valor22. Cada subclase emparejada6 puede contener distinto número de casos de cada grupo de intenciones, lo que hace a este método flexible y óptimo al minimizar el promedio de las distancias entre los grupos dentro de las subclases emparejadas18,19.
Para el análisis de resultados y estimación del efecto de las intenciones, dado el emparejamiento anterior, se consideraron los nacimientos no intencionales y a destiempo como dos grupos de tratamiento y se compararon con el grupo de nacimientos intencionales. Primero de forma independiente, luego con comparaciones entre los grupos de tratamiento23. También se consideraron los nacimientos no intencionales y a destiempo juntos y se los comparó con el conjunto de nacimientos intencionales.
Los resultados en este trabajo corresponden a las estimaciones del efecto promedio del tratamiento conocido como average treatment effect (ATE), que corresponde a la diferencia de medias de las variables de resultado entre los grupos emparejados. Este efecto se estima a partir de las diferencias de medias entre los grupos de intención emparejados, es decir, ponderados y condicionales a iguales características entre grupos y su significación estadística se contrasta mediante un t de Student pareado. El análisis de los datos y las estimaciones se realizaron utilizando el software libre R.
Resultados
El perfil sociodemográfico de la intencionalidad de los embarazos
En primer lugar se muestra la distribución de la intencionalidad en función del perfil sociodemográfico, que toma en consideración la evidencia acumulada sobre el tema respecto a que la intencionalidad de los nacimientos está fuertemente relacionada con los atributos de la madre y del contexto del nacimiento en general (figura 2).
Figura 2: Intencionalidad de los nacimientos según atributos del nacimiento y la madre. Fuente: ENDIS 2013.
Nuestros resultados muestran la relación existente entre la edad de la madre y la probabilidad de cursar un embarazo no intencional que culmine en nacimiento. La evidencia acumulada hace esperable que la no intencionalidad se distribuya en forma de U, como la que se observa en la (figura 1): más alta al principio y al final de la vida reproductiva que en las edades centrales. Algo así sucede con la muestra de la ENDIS, aun cuando la edad mínima está en 20 años y no en la adolescencia, lo que hubiera hecho más pronunciada la no intencionalidad temprana. Aquí, a diferencia de la (figura 1), pueden verse diferenciadamente nacimientos no intencionales propiamente dichos y a destiempo. El pico de intencionalidad sucede en las madres de 30 a 34 años y las más jóvenes son en mayor medida quienes consideran el nacimiento como ocurrido a destiempo, lo que resulta razonable en términos de expectativas asociadas al curso de vida.
Otro hallazgo esperable es la correlación entre intencionalidad y lugar en la estratificación social, reforzando hallazgos previos24,25. En las figuras puede verse a partir de las variables de nivel educativo, pero también se lo podría ver si la variable elegida fuese el tipo de institución en que cursaron el parto (ver resultados enTabla a.2 del Anexo). En ambos casos, los atributos asimilables a posiciones menos ventajosas (baja educación, institución pública) se asocian a una mayor proporción de nacimientos no intencionales o a destiempo.
El contexto del nacimiento también diferencia la probabilidad de que el nacimiento sea o no intencional. En primer lugar, el orden de nacimiento: mientras que los primeros nacimientos son intencionales en más de 70%, apenas un poco más de un tercio de los nacimientos de orden 3 o más lo son. Pero más importante que esto es el contexto conyugal, que hace el doble de probable la intencionalidad de un embarazo si la madre está en pareja que si no la tiene, o si tiene una situación de pareja frágil. Por el contrario, no hay diferencias significativas entre Montevideo y el resto del país, reafirmando que el territorio no es un clivaje especialmente significativo para los diferentes comportamientos demográficos en Uruguay (ver resultados enTabla a.2del Anexo).
Efectos de las intenciones de los embarazos sobre comportamientos maternos
Finalmente, para aislar el efecto de las intenciones sobre las variables de resultado, se emparejaron los casos de los distintos grupos utilizando las covariables y el método explicado anteriormente. Primero, cabe observar la distribución univariada de las variables sociodemográficas de la madre y de los nacimientos, utilizadas para emparejar los grupos, dentro de cada categoría de intencionalidad (tabla 2).
Tabla 2: Distribución de variables sociodemográficas de la madre y el nacimiento condicional a los grupos de intención.
Los resultados muestran que distribuciones de las covariables de emparejamiento condicionales a los grupos de intención son diferentes y, por tanto, resultan variables relevantes para el emparejamiento. Como fue descrito en la sección metodológica, con el emparejamiento exacto se pueden calcular las diferencias de medias ponderadas entre los grupos y condicionales a iguales características (covariables de emparejamiento).
Una vez generado el emparejamiento, es posible estimar los efectos de los dos grupos de nacimientos no intencionales por separado (no intencionales propiamente dichos y a destiempo) en comparación con los intencionales. También comparar nacimientos no intencionales y a destiempo y, por último, realizar la comparación clásica de nacimientos no intencionales y a destiempo en relación con los intencionales.
Así, en la (tabla 3) se muestran los efectos de la intencionalidad sobre los comportamientos maternos durante el embarazo: ausencia de captación temprana, fumar y tomar alcohol. Antes de realizar el emparejamiento por PSM, las diferencias entre grupos de intención de embarazos resultaban significativas para captación temprana y haber fumado, mientras que haber bebido alcohol no se asociaba a diferencias significativas entre grupos de intención de los embarazos. Al realizar la comparación de las variables de resultado sin emparejar por características observables de los grupos, 16% de los embarazos no intencionales no muestran captación temprana, mientras que este porcentaje asciende a 3% entre los embarazos intencionales (diferencia de 13 puntos porcentuales, p<0,05). Además, para los embarazos a destiempo la no realización de controles en el primer trimestre corresponde a 9% de los embarazos de este grupo y presenta una diferencia significativa (diferencia de 6 puntos porcentuales, p<0,05) con el 3% correspondiente al grupo de embarazos intencionales sin emparejamiento por características observables. Por su parte, el porcentaje de mujeres que fuman durante el embarazo en el grupo de embarazo no intencional es de 27%, en tanto que este porcentaje es de 12% en el grupo de embarazos intencionales (diferencia significativa, p<0,05). Además, el porcentaje que fumó dentro del grupo de embarazos a destiempo es de 17%, que también resulta significativamente distinto (p<0,05) al grupo de embarazos intencionales.
Tabla 3: Resultados en cuidados prenatales según intencionalidad del nacimiento. Grupos emparejados por PSM, Uruguay 2013.
Tras la aplicación del PSM, las diferencias se mantienen significativas para la captación temprana, tanto en la comparación entre intencionales y no intencionales, como entre intencionales y a destiempo, mientras que los nacimientos no intencionales y a destiempo no muestran diferencias significativas entre sí.
Así, puede decirse que las madres que tuvieron embarazos no intencionales o a destiempo presentaron captación temprana en menor proporción que las que vivieron embarazos intencionales. Los resultados muestran que en los embarazos no intencionales hay 8 puntos porcentuales más de embarazos que no se captan tempranamente respecto a los intencionales (p<0,05) una vez emparejados los grupos, es decir, descontando los efectos de las características observables consideradas. Para los embarazos a destiempo esta proporción es de 3 puntos porcentuales mayor (p<0,05) que los intencionales, aun cuando se haya controlado por las características observables de interés. Dado que estas diferencias existen aun cuando se controla por las covariables, podemos asumir que esta mayor probabilidad de captación temprana se explica por factores vinculados a la intencionalidad de los embarazos. Algo similar puede decirse (aunque restringido a la diferencia entre los embarazos intencionales y los no intencionales, sin involucrar los que fueron a destiempo) en cuanto al hábito de fumar durante el embarazo.
Discusión
Este trabajo aporta nueva evidencia de la influencia de la intencionalidad de los embarazos sobre comportamientos como la captación temprana y el hábito de fumar. De acuerdo con nuestros resultados esta relación existe y amerita estudiarse en mayor profundidad. La inclusión de una categoría intermedia de intencionalidad (embarazo a destiempo) en el análisis de los efectos de la intencionalidad sobre las prácticas durante la gestación evidencia que la introducción de sintonía fina en la medición de la intencionalidad puede redundar en una mayor capacidad de capturar la complejidad de esta relación. En concreto, se sugiere considerar:
1) la incorporación de mediciones adicionales, más cercanas al momento del parto (dado que las intenciones iniciales pueden transformarse ante la inminencia del nacimiento) y
2) la modificación o adición de preguntas para captar mejor lo ambiguo o difuso de las intenciones.
Por ejemplo, diferenciando las personas que estaban buscando activamente un embarazo de aquellas que no. La incorporación al SIP del formato de tres categorías de la ENDIS constituiría en sí mismo un importante avance en el registro de la intencionalidad de los embarazos en las estadísticas de nacimientos.
También podría avanzarse en la incorporación de nuevas variables de resultados, es decir, en el conocimiento de otros comportamientos asociados a los cuidados prenatales, como el consumo de drogas ilícitas, el uso sistemático de suplementos vitamínicos indicados durante la gestación y en general las prácticas que favorecen o entorpecen el buen desempeño gestacional de acuerdo con las indicaciones médicas vigentes.
No siempre pueden verificarse estas relaciones hipotetizadas (como en el caso del consumo de alcohol, en este trabajo), lo que lleva a discutir en qué medida la ausencia de impacto observado obedece a la escasa capacidad del análisis de datos para aislar la intencionalidad, a la propia ausencia de efecto alguno, o la inadecuación de las fuentes de datos disponibles para detectar efectos relativamente pequeños.
De todos modos, lo más relevante, en los casos en que se comprueba una relación entre intencionalidad y cuidados prenatales, es dar un paso más en el estudio del vínculo causal e indagar en los mecanismos o canales a través de los cuales un atributo subjetivo, como el recogido en la intención reproductiva declarada, influye en los cuidados prenatales. Para eso, es necesario discutir qué está expresando la intencionalidad en términos de comportamiento de las madres y en qué dimensiones de su vida (emocional/afectiva, material, conyugal) podría estar impactando, para que a su vez afecten los comportamientos durante el embarazo.
Estas inquietudes son parte de la agenda de investigación sobre el tema, que se beneficiaría también con la inclusión de un espectro más amplio de atributos personales (rasgos de personalidad, modelos de relaciones conyugales o restricciones específicas en las condiciones de vida), dado que allí se podrían observar configuraciones que generen al mismo tiempo embarazos no intencionales y la propensión a ciertos comportamientos prenatales.
En la especificación de modelos, como el presentado en este trabajo, se incorporan variables de control con la intención de aislar el efecto de la intencionalidad y especificar correctamente este tipo de relaciones, pero dimensiones no observables de los datos podrían reflejar una heterogeneidad relevante para la explicación.
Finalmente, el aporte de los estudios cualitativos podría ofrecer otros indicios de interés, aportando datos de contexto que describan los significados de la maternidad, edades normativas a las que tener hijos o expectativas de cuidados infantiles luego del nacimiento. Ello permitiría complementar los datos brindados por los indicadores y eventualmente auxiliar la generación de indicadores más refinados y modelos causales más exhaustivos para precisar la explicación del fenómeno.
