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Introducción
Durante la emergencia sanitaria por la pandemia COVID-19, decretada por el Ministerio de Salud Pública en marzo de 20201, las organizaciones sanitarias realizaron cambios en su estructura y funcionamiento para adecuarse a la nueva realidad. En este contexto, los prestadores de salud tienen un doble desafío: brindar asistencia sanitaria a sus usuarios de forma ágil y oportuna, así como proteger a los cuidadores del sistema.
La pandemia COVID-19 promovió el uso de la telesalud y la telemedicina en diferentes ámbitos, proporcionando nuevos servicios, reemplazando o complementando en la atención de urgencia y ambulatoria, entre otros.
Consideramos conveniente preguntarnos ¿qué es telesalud y qué es TM? ¿Qué evidencia hay con respecto a la satisfacción de los usuarios, la mejora en calidad de atención y la eficiencia? ¿La TM por sí sola constituye un acto médico? ¿O es complementaria?.
El objetivo de este trabajo es analizar estos aspectos de la TM y su utilidad en las organizaciones de salud.
Definiciones
La telesalud involucra la práctica de los servicios de salud y de sus actividades relacionadas: educación, formación, gestión y dirección de sistemas de salud a distancia, entre otros, por medio de sistemas basados en las TIC2,3. Permite mejorar la accesibilidad a la atención médica y a los profesionales de la salud mejorando la brecha de acceso y la oportunidad de atención en zonas geográficamente alejadas y en donde la demanda de asistencia es mayor por la gran concentración de población4. Como beneficios también se mencionan la potencialidad para la disminución de los tiempos de espera en la atención, mejorar la calidad del servicio, la reducción de los costos de transporte y la disminución de riesgos profesionales, entre otros2.
Actualmente, hay consenso internacional en que el término TM se refiere a la parte clínica de la telesalud (prevención - diagnóstico - tratamiento - monitoreo), corresponde a la práctica médica, realizada a distancia, en tiempo real o diferido, por intermedio del uso de las TIC, donde uno de los actores es integrante del equipo de la salud y el otro es un médico o paciente, o ambos2-4. Cada vez existe una mayor variedad de aplicaciones y servicios que utilizan videoconferencias, correo electrónico, teléfonos inteligentes, comunicaciones inalámbricas y otras formas de la tecnología4.
Metodología
Se realiza una revisión narrativa. Se hace una búsqueda en PubMed de los términos “telemedicine and organizations and quality and satisfaction”, en los últimos cinco años, en idioma inglés o español, se seleccionaron los artículos de interés complementando con bibliografía referenciada y documentos oficiales en páginas web pertenecientes a organismos gubernamentales, académicos e internacionales. Todas las fuentes bibliográficas revisadas se listan en la bibliografia.
Resultados y discusiones
El gran desafío en el contexto actual es incorporar la herramienta de la TM a la práctica médica tradicional con criterios de calidad y eficiencia, para eso se considera pertinente la integración de la TM a las TIC por ser complementarias y sinérgicas5,6. Plazzota se refiere al acceso a la historia clínica electrónica como “el ingrediente secreto” de la TM, elemento clave que permite integrar la información procedente de los distintos actores, mejorar la toma de decisiones y contribuir a la continuidad asistencial4.
Se reconocen tres dimensiones de la TM:
1. Funcionalidad: representa las prestaciones sanitarias en las que se utiliza como consultas, diagnósticos realizados de forma remota, monitorización de cuidados en el hogar (pacientes con enfermedades crónicas o con atención especializada que no pueden trasladarse) y la tutoría entre profesionales.
2. Tecnología: hace referencia a los aspectos técnicos de la TM e incluye: sincronización (tiempo real o diferido), diseño de redes y conectividad. Con referencia al tiempo se puede realizar en dos modalidades:
a. Tiempo real (modo sincrónico): permite la comunicación online del médico tratante y el paciente, así como con otro profesional o especialista, siendo en este caso este último quien entregará orientaciones diagnósticas o terapéuticas al médico tratante. Para la modalidad sincrónica se requiere tener establecidas agendas conjuntas y disponibilidad simultánea de los agentes que estén interviniendo en la sesión. En esta modalidad se requiere mayor infraestructura tecnológica a diferencia de la otra.
b. En tiempo diferido (modo asincrónico). En esta modalidad el paciente puede o no estar presente, no existe interacción personal directa entre el especialista y el paciente. Se utiliza el modo asincrónico en aquellos casos en los que el diagnóstico o la consulta de la información enviada no implican una situación de emergencia, y se puede diferir7,8.
3. Aplicación. Esta dimensión hace referencia a los procesos de cuidados en los que se aplica, que incluye las especialidades médicas, patologías, sitio de cuidado y modalidad de tratamiento.
La TM es una modalidad relativamente nueva y la evidencia sobre su utilidad es mucho menor que en la medicina tradicional. Para introducir esta nueva opción de asistencia se debe conocer su utilidad para los usuarios, los profesionales y las organizaciones sanitarias9.
La TM es fundamentalmente de aplicación clínica, puede emplearse en casi cualquier disciplina médica: radiología, cardiología, encefalografía, neurofisiología, dermatología, patología, oncología, oftalmología, pediatría, psiquiatría, terapia intensiva, trauma, medicina de urgencia, cirugía, rehabilitación, asistencia a domicilio, entre otras6. En todas estas áreas existen reportes de trabajos de investigación abordando diferentes aspectos de su uso a través de diferentes programas (especialidades, lugar de cuidados, modos de tratamiento) y proyectos de uso2,10,14-17.
El informe de la Tercera Encuesta Global de eSalud de la Organización Mundial de la Salud sobre la implementación de los programas de TM en los diferentes países informa que 75% son de teleradiología, 50% de telepatología, teledermatología y monitoreo de enfermedades crónicas y 33% de telepsiquiatría, siendo el programa de teleradiología el de mayor estabilidad en el tiempo2.
Si bien se ha promulgado el uso de la TM, surge de la bibliografía la necesidad de contar con mayor evidencia sobre los resultados de efectividad, calidad, acceso a los servicios y ahorro de los costos de las intervenciones en los diferentes grupos y sus condicionantes10,11. Evaluar los resultados con TM es dificultoso por la diversidad tecnológica (videoconferencia, teleconsulta, mensajes de texto, consultas asincrónicas), de intervenciones (promoción de salud, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, etcétera) y las variables sociales que inciden en su efectividad12.
La TM como alternativa a una consulta presencial puede ser válida, sin embargo, no es clara la concordancia en los diagnósticos entre ambas modalidades por la gran variedad de situaciones que se presentan13. Speyer, en una revisión sistemática, refiere que las intervenciones por telesalud pueden ser tan efectivas como las intervenciones presenciales, si bien la diferencia no fue estadísticamente significativa10.
A continuación, mencionaremos algunos programas de TM con resultados alentadores.
La telepsiquiatría requiere consultas de tipo sincrónico, con mayor infraestructura tecnológica. Hay evidencia de que esta especialidad es práctica y costo/efectiva, posiblemente vinculado esto al mayor énfasis en aspectos comunicacionales y en menor grado a la necesidad de examen físico2.
En atención primaria hay evidencia de que las intervenciones son de bajo costo, factibles y aceptables tanto para médicos como para pacientes, lo que generalmente resulta en una mejor calidad y ahorro de costos14.
En las enfermedades crónicas, una revisión sistemática refiere resultados similares con la evidencia actual que respalda la efectividad de intervenciones en determinadas prestaciones, como salud mental, rehabilitación y seguimiento de pacientes anticoagulados, entre otros13. Una revisión sistemática de Cochrane, que incluye 93 trabajos de investigación, evalúa la aceptabilidad y los costos de la TM como complemento o alternativa versus la atención tradicional15. Los resultados muestran que la mortalidad es similar con el uso de la TM en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, y que también puede mejorar el control de la glucosa en sangre en los pacientes con diabetes15. En pacientes añosos con insuficiencia cardíaca el monitoreo remoto ha sido sugerido como una opción para mejorar los resultados clínicos, si bien los resultados sobre la mortalidad, el cuidado de la salud y los costos no están claros16.
Actualmente convive la pandemia de enfermedades crónicas con la pandemia COVID-19; esta modalidad se utiliza en la gestión de enfermedades crónicas en la medida en que exista un fuerte vínculo entre el equipo de salud y el paciente, o su entorno, e incluso lo puede potenciar.
El cambio demográfico y epidemiológico con envejecimiento de la población y la presencia de al menos una enfermedad crónica en el 92% de la población mayor de 65 años, hace plantear la utilidad de la TM y las particularidades que presenta17. Actualmente, en Uruguay el 14% de la población tiene más de 65 años18, la pandemia COVID-19 considera a este grupo etario con mayor grado de vulnerabilidad. En este grupo y contexto, las ventajas de la TM se hacen más evidentes, si bien hay que contemplar otros aspectos que pueden complejizar esta modalidad por parte de los usuarios, como alteraciones visuales, auditivas, motoras y cognitivas que deben ser tenidas en cuenta por los profesionales del equipo de salud y los desarrolladores de software17.
También es de interés conocer si las intervenciones más frecuentes a través de la TM en áreas rurales contribuyen a optimizar los tratamientos en comparación con consultas presenciales más esporádicas, como así también los resultados a largo plazo de las diferentes intervenciones y disciplinas que utilizan la herramienta10.
En los resultados finales de las intervenciones por TM se deben considerar, además de la tecnología, otros aspectos, como las particularidades de la enfermedad, el compromiso del paciente y las características de la organización. En este contexto “es crucial comprender los ingredientes claves de los programas de intervención exitosos” (Dang,16). Para poder desarrollar intervenciones sanitarias efectivas y eficientes se requiere saber por qué, cuándo, dónde y con quién funciona una tecnología determinada16,19.
La aceptabilidad por parte de pacientes y profesionales de la salud no está clara debido a los datos limitados en esta área y al corto período de seguimiento. La efectividad de la TM puede depender de diferentes factores, por ejemplo, las características de la población en estudio y la organización del servicio13.
Una revisión sistemática, realizada por Kruse, evidencia que esta modalidad es aceptada por los pacientes cuando se hace referencia a sus expectativas con respecto al servicio brindado por el prestador, siendo confusos los resultados con referencia a la efectividad y la eficiencia20. Los pacientes tienen buena adherencia a los consejos sobre la salud, al asesoramiento en visitas electrónicas, a la prescripción electrónica e igualaron a la consulta presencial. En otra revisión, donde se evalúa la satisfacción de los pacientes, se observa una percepción positiva de éstos sobre la calidad de atención por recibir cuidados apropiados, ahorrar tiempo y dinero. En los profesionales se constata un menor grado de satisfacción que se vincula a la incapacidad en la realización del examen físico cuando es necesario para recomendaciones de diagnóstico y tratamiento21. En algunos casos el especialista puede confiar en el examen físico realizado por otro profesional de la salud, promoviendo el aprendizaje y el relacionamiento entre profesionales. Esto puede sugerir que las videoconferencias sean más adecuadas para consultas de seguimientos y no iniciales21.
Desde la perspectiva de la macro y la mesogestión la TM permite maximizar el uso de la capacidad instalada y potenciar el funcionamiento de organizaciones en red, optimizando el uso de recursos humanos disponibles, como es el caso de algunas especialidades en el interior del país. La construcción de estas redes requiere de la participación de instituciones, profesionales y pacientes de manera tal que su uso sea complementario con la actividad asistencial mejorando la resolutividad en los diferentes niveles de atención. Parece de interés resaltar la potencial contribución a la mejora en la efectividad de las prestaciones en el tercer nivel de atención, como los programas de telenefrología y ataque cerebrovascular, entre otros6,7. En el caso de uso de la TM en el tratamiento del stroke contribuye a disminuir los tiempos para el diagnóstico e inicio del tratamiento, ambos elementos clave para mejorar los resultados, si bien requiere de mayor infraestructura tecnológica al requerir consultas sincrónicas con alta calidad de video.
En cuanto a los aspectos éticos y legales, esta herramienta, al igual que otras TIC, genera nuevas formas de ejercer la medicina y de prestar atención médica a los pacientes.
En Uruguay, en abril de 2020, se promulgó la ley N° 19869 que aprueba los lineamientos generales para la implementación y el desarrollo de la TM como prestación de los servicios de salud. En el artículo 3 se hace referencia a la complementariedad de la prestación: “El ejercicio clínico de la medicina requiere el vínculo directo con el paciente. La telemedicina es un complemento a la asistencia brindada por el médico tratante”, basado en la ley N° 19.286, año 2014, del Código de Ética Médica22,23.
Según la declaración de la Asociación Médica Mundial (AMM) sobre Ética de la Telemedicina, en la 69ª Asamblea General de la AMM, Reykjavik, Islandia, octubre de 2018, se considera la consulta presencial como “la regla de oro de la atención clínica” y que “los servicios de la telemedicina deben ser consistentes con los servicios presenciales y respaldados con evidencia” (24.
Los principios de la ética médica, que son obligatorios para la profesión, también deben ser respetados como la relación médico-paciente basada en la confianza y el respeto mutuo, la autonomía, la privacidad, la responsabilidad del médico y la calidad de asistencia22,23. La tarea es comprender cómo pueden desempeñarse estas responsabilidades de la relación médico-paciente en este nuevo escenario24.
Mesa, en su trabajo de tesis El acto médico a la luz de la telemedicina, considera la atención vía TM, tanto en su modalidad sincrónica como asincrónica, como un acto médico pese a que no ocurran de forma presencial. La autora refiere que “en la medida que son correctamente ejecutados, cuentan con las mismas características que debiera reunir un acto médico presencial; esto es: el mismo grado de compromiso, confidencialidad, responsabilidad médica, calidad y conocimiento de las necesidades del paciente en particular”25.
Es necesario recordar que la información en salud es un dato sensible, por lo que se requiere el consentimiento del paciente para el uso de la TM, así como para la transmisión de la información clínica. En este contexto es clave el diseño y la configuración de la red utilizada.
La TM es una herramienta para el cambio organizativo que se ve expresada en una modificación de los procesos y actividades asociados con la prestación de servicios de salud9. La TM cambia la dinámica de trabajo, pero la fuerte relación entre el equipo de salud y el paciente debe ser mantenida. Este modelo de interacción médico-paciente y profesionales-profesionales crea un nuevo paradigma para el equipo de salud y para los usuarios9. Este cambio, bien gestionado, puede contribuir a mejorar la relación entre profesionales, así como la relación médico-paciente al facilitar la comunicación entre ambos6,11.
Conclusiones
La atención vía TM puede ser considerada un acto médico cuando se ejecuta en determinadas condiciones que cumplen con las mismas características que debiera tener el acto médico presencial, es decir, el mismo grado de compromiso, confidencialidad, responsabilidad médica, calidad y conocimiento de las necesidades del paciente en particular.
Consideramos la integración con los otros sistemas de información como imprescindible, especialmente con la historia clínica electrónica, para cumplir con su cometido.
Las diferentes publicaciones analizadas coinciden en que no hay resultados concluyentes sobre la satisfacción del usuario, la mejora en la calidad y en la eficiencia con esta modalidad. En Uruguay, hay algunas experiencias de implementación, si bien no encontramos reportes que analicen estos aspectos.
Destacamos la dificultad en la investigación sobre estos tópicos por la gran diversidad tecnológica, clínica y social. La pandemia COVID-19 ha facilitado la incorporación de esta tecnología e incluso le ha dado un marco legal. En este contexto y a futuro se abre una interesante oportunidad para profundizar en la investigación sobre este tema en nuestro país.
Este auge en la TM y en la telesalud en el contexto de la pandemia COVID-19 puede contribuir en la mejora de los diferentes servicios de salud en la medida en que su uso sea planificado en función de los recursos y las necesidades de los usuarios y la organización. La implementación de esta modalidad de atención en el interior del país puede mejorar la accesibilidad a la atención médica en los diferentes niveles de atención con un menor gasto de tiempo y dinero para los pacientes y las organizaciones. Es imprescindible mantener una fuerte relación entre el equipo de salud/organización y el paciente en la implementación de esta herramienta, para que contribuya a la calidad de asistencia y a la eficiencia de las organizaciones sanitarias.
