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Introducción
Las personas que padecen una enfermedad mental presentan sus síntomas característicos y además los efectos provocados por el estigma que conlleva. Este estigma se basa en el miedo a lo desconocido, creencias erróneas y mitos1.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), una de cada cuatro personas padecerá algún trastorno mental a lo largo de la vida2. Su prevalencia continúa en aumento, causando efectos considerables en la salud de quien lo padece y graves consecuencias a nivel socioeconómico y en el ámbito de los derechos humanos2,3. A pesar de que casi un tercio de los países carecen de un presupuesto independiente para la salud mental y el 36% gasta menos del 1% de su presupuesto total de salud en ella4, en las últimas décadas se han creado múltiples programas de promoción de salud mental con el objetivo de mejorar la atención y la calidad de vida de los pacientes mediante la reducción del estigma2,4,5.
En agosto de 2017, se aprobó en Uruguay una nueva ley que sustituye la legislación vigente desde 1936 “Sobre la organización de la asistencia de psicópatas” (Ley Nº 9581)6 por la ley “Salud mental desde una perspectiva de derechos humanos en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud” (Ley Nº 19529)7. Esta última establece a la salud mental como un derecho de la población en materia de tratamiento y de prevención7.
El nuevo marco normativo plantea un modelo de atención comunitario organizado en niveles y el cierre progresivo de las instituciones asilares, favoreciendo la inclusión social y el ejercicio de derechos de los pacientes (acceso al trabajo, vivienda, educación, esparcimiento, integración social, lucha contra el estigma y la discriminación)7. La protección de la salud mental pasa a implicar entonces acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación7.
En los profesionales de la salud, el efecto del estigma hacia personas con enfermedad mental constituye una barrera que limita su accesibilidad a la asistencia en los centros de salud, afectando la calidad de los cuidados y repercutiendo en su recuperación8, por lo que abordar el tema y combatirlo, resulta imperioso.
Por este motivo, la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar) comenzó a generar estrategias didácticas durante la formación de los médicos centradas en el problema, de aplicación tanto en su práctica clínica actual como en la futura.
Es así que desde el año 2013, durante la pasantía obligatoria de los estudiantes de pregrado de Medicina de la Udelar por la especialidad de Psiquiatría, se elaboró un plan de trabajo con el objetivo general de valorar su impacto en lo referente al estigma hacia las personas con enfermedad mental, promover una actitud empática hacia éstas y reflexionar acerca del obstáculo que significa para el acceso a la atención integral en la salud.
Como objetivo específico se indagó sobre la actitud y opinión de los estudiantes con respecto a las personas con enfermedad mental y se planteó describir su perfil sociodemográfico, sus antecedentes y los de sus allegados, evaluando la existencia de asociación entre estas características y la actitud frente al estigma.
El plan de trabajo también permitió revisar y adecuar las estrategias didácticas utilizadas.
Revisión de la literatura
La palabra estigma proviene del griego y se refiere a una marca o señal en el cuerpo9. En la actualidad la palabra sigue siendo utilizada con un sentido parecido al original, pero designando al mal en sí mismo y no a manifestaciones corporales. Según E. Goffman, constituye un atributo profundamente desacreditante, que lleva a que la persona sea considerada como casi inhumana10. Surge de la brecha entre las características que debería tener la persona según las normas culturales y lo que es en realidad8.
Se encuentra presente en todas las facetas de la vida de la persona con enfermedad mental. Genera un sentimiento de vergüenza que determina que no se concurra a consultar, postergando el inicio de un adecuado abordaje, provocando mayor aislamiento y sufrimiento que se transforman en unos de los primeros obstáculos para alcanzar la recuperación11. A esto se suma el autoestigma, con la consecuente disminución en la confianza en sí mismo y autoestima1,8,12.
Posee muchas fuentes: familia, comunidad, amistades, medios de comunicación, profesionales de la salud8. A pesar de que se podría pensar que estos últimos mantienen actitudes positivas y alentadoras, este no suele ser el caso. Sus actitudes pueden ser las del público en general, o peor aun, menos favorables8,13,14, constituyendo una nueva traba para el acceso a la asistencia en salud, con un aumento del riesgo de consultas tardías y escasa prevención1.
De igual modo, es habitual que se vinculen todas las dolencias de las personas con la enfermedad mental que padecen, siendo los síntomas físicos atribuidos erróneamente al trastorno mental, dejando de ser investigados y tratados adecuadamente1,14. Estas conductas tienen importantes repercusiones, ya que son personas con altas tasas de morbilidad por enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer1.
En los profesionales que trabajan con personas con enfermedad mental en particular, estas actitudes pueden relacionarse con el modelo médico paternalista, la deshumanización de la práctica clínica y con la percepción sobre la poca posibilidad de recuperación y las características de la enfermedad mental1,13,15. Esta situación se ha constatado en varios estudios, llevando incluso a un sobrediagnóstico, con la consiguiente influencia negativa en la toma de decisiones clínicas y peoría del pronóstico1,8.
Concluyendo, el estigma es predictor de la evolución clínica, repercutiendo en la atención y recuperación de los pacientes8,12.
Existen diferentes estrategias con repercusiones positivas contra la estigmatización y la discriminación1,16. Entre éstas, la educación e información resultan trascendentales, siendo los estudiantes de Medicina una población clave8,14. Priorizar la práctica clínica y la educación teórica promueve actitudes positivas hacia las personas con enfermedad mental, resultando en menor estigmatización y miedo hacia los pacientes1,8,15. Simon y colaboradores destacan que el resultado es aun mejor si el programa educativo y la pasantía clínica se realizan conjuntamente, siendo de gran importancia promover el entrenamiento clínico durante la carrera de Medicina para todos los futuros médicos, independientemente de su especialidad12. Lamentablemente, no hay evidencia de que estas intervenciones mantengan su efecto positivo con el pasar del tiempo8,14,17.
Antecedentes de experiencias en Uruguay
En los últimos años se han puesto en marcha emprendimientos e intervenciones para la difusión y toma de conciencia sobre el tema, como, por ejemplo, la campaña “Salud mental sin prejuicios”.
Desde el año 2013, la Clínica Psiquiátrica viene realizando múltiples actividades de sensibilización dirigidas a diferentes actores de la salud: estudiantes de pregrado, de posgrado de Psiquiatría, docentes de medicina interna de la Udelar, funcionarios y técnicos del Hospital Vilardebó, estudiantes de Licenciatura de Terapia Ocupacional; se incluyó el tema en la semana académica del Hospital de Clínicas en 2017 y 2018. En este último año también se integró en el curso de metodología de la investigación II de la carrera de Medicina. En 2019, se colaboró en la campaña “Pasale por arriba al estigma”.
Luego de búsquedas realizadas en Medline, Scielo y Latindex, no se encontraron en nuestro medio antecedentes académicos del trabajo que se expondrá.
Material y método
El presente es un estudio aprobado por el Comité de Ética de Investigación del Hospital Vilardebó, descriptivo, prospectivo y longitudinal, de participación voluntaria, basado en una encuesta prediseñada por el equipo docente, autoaplicada, individual y anónima, dirigida a los estudiantes de pregrado cursando las dos semanas curriculares en la Clínica Psiquiátrica de la Udelar. La pasantía consistió en un pasaje por el hospital psiquiátrico (Hospital Vilardebó) y por un hospital general de patología aguda (Hospital de Clínicas, Maciel o Pasteur).
Incluyó cuatro generaciones de estudiantes en el período 2013-2016, encuestándose a todos los estudiantes que concurrieron el primer y último día de la pasantía, resultando un total (n) de 1.356 al inicio y 933 al final de la pasantía. No hubo criterios de exclusión y ningún estudiante se negó a realizar la encuesta.
Con respecto a la metodología, a la llegada al centro asistencial, el estudiante realizó el llenado de la encuesta consignando edad, sexo y antecedentes de consultas con salud mental, perfil solo se utilizó en vistas a valorar el impacto sobre el estigma y no para un análisis epidemiológico, siendo los datos anonimizados disociados. También se valoró la opinión y actitud con respecto a la enfermedad mental mediante diez indicadores que se describirán más adelante y se evaluó si le incomodó o no realizar el cuestionario.
A continuación, se realizó un taller dirigido por docentes que consistió en la proyección y discusión del video “Estigma y atención a la salud general de personas con enfermedad mental” de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía18.
Durante las dos semanas siguientes, se incentivó un rol activo en la atención y el seguimiento de los pacientes bajo la orientación y guía del docente a cargo. Se brindó la oportunidad de conocer los dispositivos de internación y de emergencia psiquiátrica hospitalarios, así como espacios de rehabilitación.
Al final de la pasantía se realizó un segundo cuestionario indagando nuevamente la opinión y actitud con respecto a la enfermedad mental mediante los mismos diez indicadores que en el cuestionario de inicio; se valoró si la experiencia generó un cambio en la percepción sobre la enfermedad mental y se evaluaron las estrategias didácticas utilizadas mediante preguntas abiertas.
Las variables consideradas en los cuestionarios se agruparon en cuatro sectores:
a) Estigma: se valoró con indicadores basados en los mitos y creencias más frecuentes de nuestra cultura, traducidos en diez aseveraciones contenidas en los cuestionarios de inicio y fin de pasantía.
Las personas con enfermedad mental:
1) Son imprevisibles. 2) Requieren vigilancia por la efectividad limitada de los tratamientos. 3) Pueden desarrollar una vida normal y satisfactoria. 4) Deben ser prioridad en la atención en el sistema de salud. 5) No pueden trabajar. 6) No pueden vivir solos. 7) Implican una alta carga social. 8) No tienen obligaciones ni responsabilidades familiares. 9) Implican una alta carga familiar. 10) Son potencialmente agresivos.
Para cada indicador se utilizó una escala del 1 al 5, siendo 1 totalmente de acuerdo y 5 totalmente en desacuerdo. Se consideró el valor 3,00 como una opinión neutra. En las aseveraciones 1, 2 y 5 a 10, los valores entre 1,00 y 2,90 muestran una tendencia a estigmatizar y los valores entre 3,01 y 5, tendencia a no estigmatizar. En las aseveraciones 3 y 4 se tomaron los valores entre 1,00 y 2,90 como de no estigmatización y entre 3,01 y 5 como de tendencia a estigmatizar.
b) Antecedentes: en el cuestionario de inicio se preguntó si el estudiante o sus allegados presentaron antecedentes de consultas con salud mental o de haber recibido un medicamento psicotrópico (ya sea por indicación médica o no).
c) Actitud y opinión acerca de la psiquiatría: tanto al inicio como al final se preguntó si considera que hubiera necesitado atención psiquiátrica, si consultaría con psiquiatra si lo necesitara y si recomendaría consultar.
d) Reflexiones sobre la experiencia durante la pasantía: en el cuestionario final se evaluó si hubo un cambio en la visión respecto a la salud mental en donde 1,00 es totalmente de acuerdo, 5 totalmente en desacuerdo y 3,00, opinión neutra.
Para el procesamiento estadístico de los datos se utilizó el programa Graph Pad Prism versión 4.0. Se utilizó la estadística descriptiva para el análisis de los datos. Los resultados fueron expresados en valores absolutos, porcentajes, medias, medianas con sus respectivos desvíos estándar. Para la comparación de medias se utilizó el test no paramétrico de Mann-Whytney. Fueron considerados significativos valores de p menores de 0,05.
Resultados
Se encuestaron 1.356 estudiantes al inicio y 933 (68,8%) al final de la pasantía.
Características de los estudiantes encuestados
La distribución por sexo de los estudiantes se mantuvo constante al inicio y al final de la pasantía: 30% de hombres y 70% de mujeres al inicio y 32% de hombres y 68% de mujeres al final. La mediana de edad al inicio fue de 24,23 años y de 24,21 al final. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en sexo y edad entre ambas muestras.
Del total de la muestra, 16,2% correspondió a la generación 2013; 18,9% a la del 2014; 25,7% a la del 2015, y 39,2% a la del 2016 al inicio y al final 13,7%, 28,5%, 17,1% y 40,6%, respectivamente.
El 13,2% consultó con salud mental al menos en una oportunidad; 14,3% recibió fármacos piscotrópicos en al menos una oportunidad, y 30,2% recibió atención psicoterapéutica.
El 51,7% refirió tener un allegado (familiar o amigo) en tratamiento.
Respecto al estigma hacia las personas con enfermedad mental
Evaluación inicial de los indicadores
En la primera evaluación se observó que en nueve de las diez variables la opinión de los estudiantes mostró una tendencia hacia la opinión menos estigmatizante (tabla 1).
Comparación de los indicadores al inicio y fin de pasantía
Se calcularon y compararon las medias obtenidas para cada una de las aseveraciones al inicio y al final de la pasantía. Se consideraron medias no pareadas y se utilizó el test no paramétrico de Mann-Whitney.
Se encontró una diferencia estadística mostrando una tendencia a disminuir la actitud estigmatizante en seis variables (tabla 1).
Comparación de indicadores tomando en cuenta los antecedentes
Se analizó si existían diferencias en las aseveraciones al inicio de la pasantía entre el grupo de los estudiantes que consultaron a salud mental al menos en una oportunidad y el grupo de estudiantes que nunca consultaron. En tres de las variables se encontró una diferencia estadísticamente significativa mostrando una menor estigmatización en aquellos con antecedentes (tabla 2).
Tabla 2: Indicadores de estigma: comparación de medias estudiantes sin antecedentes (AP) versus estudiantes con antecedentes de consultas con salud mental.
De igual forma, se analizó si al inicio de la pasantía existían diferencias en los indicadores entre aquellos que tienen un familiar o amigo en tratamiento psiquiátrico y aquellos que no. Se encontró diferencia en cinco variables mostrando una menor estigmatización en aquellos con un allegado que ha consultado psiquiatra (tabla 3).
Tabla 3: Indicadores de estigma: comparación de medias estudiantes con allegados (Alleg) en tratamiento psiquiátrico versus estudiantes que no los tienen.
Reflexiones sobre la experiencia durante la pasantía
Con respecto a la pregunta “consultaría psiquiatra si lo necesitara”, si bien desde el inicio 81% contestó que sí consultaría, este porcentaje aumentó al final de la pasantía (94,4%). En el mismo sentido, se vio una disminución del porcentaje de los que no lo harían (de 13,3% a 2%). El 96,7% opinó que recomendaría consultar con psiquiatra; 93% contestó que no le incomodó realizar el cuestionario.
Evaluación final
En cuanto a si la experiencia realizada fue enriquecedora, 84% de los estudiantes refirió que las situaciones clínicas vistas aportaron a la compresión de la patología psiquiátrica y 78% señaló que la pasantía aportó a su formación como médicos.
En los comentarios, los estudiantes destacaron la pasantía como una experiencia muy buena desde el punto de vista académico, emocional y personal. A su vez, señalaron que los ayudó a cambiar su visión sobre la patología psiquiátrica.
Con respecto a la evaluación de las estrategias didácticas, solicitaron extender el tiempo de la pasantía por Psiquiatría, ahondar en semiología y práctica clínica en grupos reducidos de estudiantes.
Discusión
Las actitudes del personal de salud hacia las personas con enfermedad mental pueden ser menos favorables que las del público general14. Dentro de las intervenciones para reducir este estigma, la formación de los estudiantes de pregrado en este sentido resulta trascendental10,12,14,15.
La valoración inicial de la opinión de los estudiantes fue en términos generales poco estigmatizante. La única variable que mostró una media tendiente a estigmatizar fue encontrada en la aseveración “Implican una alta carga familiar”. Esta aseveración puede ser interpretada de diferentes formas y no todas ellas poseen un carácter estigmatizante, ya que tener un familiar con una enfermedad mental implica un mayor cuidado por parte de la familia, así como tener un familiar con una enfermedad de cualquier tipo, por lo que se podría discutir si más que estigmatizante sea un dato de la realidad.
En seis de las diez variables estudiadas se observa una disminución estadísticamente significativa del nivel de estigmatización al final de la pasantía, lo que coincide con la bibliografía mencionada en donde se consigna que la intervención en los estudiantes de Medicina reduce el estigma12,13,15,17. Dos de las otras cuatro variables que no muestran diferencias puntearon desde el inicio de manera más próxima a la “ausencia de estigma”.
Se obtuvo una diferencia en cinco variables entre el grupo de estudiantes con un allegado que ha consultado psiquiatra y el que no, con menor estigmatización en el primero, resultado asimilable al estudio publicado en 2017 por Simon y colaboradores12, que mostró que los estudiantes que tenían allegados portadores de patología psiquiátrica tenían una actitud más favorable respecto al estigma en relación con que los que no.
Tomando esto en cuenta, llama la atención que entre los estudiantes con y sin antecedentes personales de consulta con salud mental, solo hubo diferencia significativa en tres de las variables, en comparación con las cinco del grupo con consulta en allegados, coincidiendo en dos de ellas (“no pueden trabajar”, “no pueden vivir solos”). Por lo tanto, según estos resultados, se podría pensar llamativamente que los estudiantes con antecedentes personales de consulta psiquiátrica estigmatizan más que los estudiantes que tienen allegados con patología mental. Esto podría deberse a que es poco probable que un estudiante de Medicina del nivel en cuestión sea portador de una patología mental grave, ya que esto le impediría poder estar al día con la carrera, pero sí tener un allegado con una patología de este tipo y por lo tanto estar más sensibilizado con la temática. En cambio, es posible que el antecedente personal de consulta haya sido por una patología menos incapacitante, que le haya permitido llegar al nivel académico actual, acercándolo a una percepción de la enfermedad mental más similar a la de la población general.
Como fortalezas del trabajo, destacamos el hecho de haber podido analizar los datos aportados por cuatro generaciones de estudiantes. En una temática que consideramos sumamente importante en la formación de los futuros profesionales de la salud, esta información resulta altamente valiosa para el diseño de las estrategias de enseñanza, esperando que pueda tener un impacto positivo en la atención y calidad de vida de las personas portadoras de enfermedades psiquiátricas.
Como debilidad, encontramos el no haber utilizado una escala validada para medir la estigmatización, como la escala MICA (Mental Illness: Clinicians’ Attitudes), utilizada en estudios comparables14,19. Esto dificultó el análisis, ya que no pudimos tener una única variable de estigmatización, lo que no permitió hacer un análisis multivariado. El motivo de esto es debido a que al implementar la actividad los objetivos iniciales fueron fundamentalmente docentes, pero con el transcurso del tiempo surgió el interés de comunicar la experiencia.
Otro aspecto a señalar, que podría constituir un sesgo en el análisis de los resultados, es la diferencia en el “n” obtenido al inicio y al final de la pasantía, ya que se podría pensar que los estudiantes que concurrieron el último día podrían tener un mayor interés por la especialidad y por lo tanto una actitud hacia la enfermedad mental menos estigmatizante. Igualmente, el hecho de que la encuesta realizada haya sido aplicada en el contexto de una pasantía por la especialidad puede haber condicionado las respuestas.
Conclusiones
Al considerar los objetivos propuestos por el estudio, valoramos como favorable la experiencia de trabajar sobre el estigma hacia las personas con enfermedad mental con los estudiantes de Medicina, ya que evidenciamos una disminución en las actitudes estigmatizantes, una mayor comprensión de la enfermedad mental y un aporte a la formación como médicos generales.
Del mismo modo, destacamos la importancia de la enseñanza clínica y el contacto de los estudiantes con los pacientes puesto en evidencia en las reflexiones realizadas, en donde se evidencia una mayor concientización sobre el estigma, solicitando más tiempo de pasantía por la especialidad en la currícula de la carrera.
Es así que mediante el análisis de la información aportada por las generaciones 2013 a 2016, a partir del año 2017 hemos incorporado la traducción al español de la escala de evaluación del estigma validada internacionalmente, MICA-2 (Mental Illness: Clinicians’ Attitudes Scale, Medical student version).
Dado que se ha visto que las estrategias demostraron ser efectivas a corto plazo8,12,14,17, estos resultados nos habilitaron a incorporar la temática del estigma y la especialidad de forma más constante a lo largo de la carrera para Doctor en Medicina.
Un objetivo para el futuro sería poder interactuar con grupos de trabajo que estén abordando el tema en otros países, así como extender la experiencia a otras carreras del área de la salud. Esto nos acercaría a nuestra meta principal, que es lograr un cambio que atienda a la singularidad de esta población mediante estrategias educativas, beneficiando la asistencia integral desde una perspectiva de derechos humanos.
