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Introducción
La evolución del concepto de hospital ha ido cambiando a través de los siglos. Desde los antiguos hoteles o albergues de peregrinos y los asilos de enfermos, a los más completos e inclusive especializados del siglo XIX y comienzos del siglo XX, pasando a una actividad más amplia en el cuidado de la salud, más compleja, más especializada y de más alto nivel, tal como señala A. Turnes en su revisión sobre la evolución histórica de los hospitales en diferentes países y culturas desde el siglo IV aC1.
A partir de la Declaración de Alma Ata, Kazajistán, en 1978, en la conferencia internacional organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNICEF)2, se le ha ido dando importancia creciente a la Atención Primaria de Salud (APS), a la vez que su relación con la atención hospitalaria fue cobrando fuerza. Es así como surge o se va formando el concepto del hospital como dinamizador y defensor de la salud pública en una región, con su labor asociada y colaboradora de la APS3-6.
Un claro ejemplo de cómo un hospital regional puede convertirse en un dinamizador y promotor de la salud no solo en su ciudad, sino también en una región, lo tenemos en un hospital de Sudamérica: el Hospital Regional de Tacuarembó (HRT), situado en la ciudad y departamento del mismo nombre de la República Oriental del Uruguay.
Por lo tanto, será objetivo de esta comunicación describir en forma resumida cómo en el transcurso de 25 años, un pequeño hospital departamental de una ciudad mediana del norte de Uruguay pasó a convertirse en un referente regional y nacional de atención médica moderna y eficaz, así como de servicio a la comunidad y a la salud nacional.
Todo ello logrado a través de una gestión ambiciosa y optimista en los objetivos, basada en esfuerzos colectivos e individuales, así como en apoyos institucionales nacionales y de organismos internacionales.
La base logística: el hospital
Uruguay tiene una superficie terrestre de 175.016 km2 con una población total estimada para 2017 de 3.493.205 habitantes7). Está dividido administrativa y políticamente en 19 departamentos (figura 1) y (figura 2). El departamento de Tacuarembó, el mayor del país, tiene una superficie de 15.438 km2 y una población estimada de 93.039 habitantes, de los cuales 71.772 viven en su capital, Tacuarembó7, donde está situado el HRT. Los departamentos limítrofes de Artigas, Rivera, Salto y Paysandú (Región Norte del río Negro) tienen una población conjunta de 527.556 habitantes en 64.821 km2. Si añadimos el departamento de Cerro Largo, área de influencia del HRT, la población total vinculada de alguna forma al HRT sería de 617.113 habitantes en 78.469 km2 (7.
Figura 1: Ubicación geográfica y división político administrativa de la República Oriental del Uruguay
El Hospital de Tacuarembó del Ministerio de Salud Pública (MSP) fue inaugurado el 29 de setiembre de 1927 por la Asistencia Pública Nacional (APN). La APN fue una organización del Estado, creada por Ley No. 3.724 del 7 de noviembre de 1910, que dirigió los hospitales públicos desde 1911 hasta 1932, pasando sus atribuciones al Consejo de Salud Pública (que reunió las funciones de asistencia y de higiene) hasta el 12 de enero de 1934 en que fue promulgada la Ley No. 9.202 creadora del MSP8,9, pasando en 1953 a denominarse Centro Departamental de Salud Pública de Tacuarembó (Hospital Regional). Actualmente depende de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). En los últimos años ha experimentado un importante crecimiento pasando de tener una planta física de 6.000 m2 en 2005 a tener casi 11.000 m2 en 2017, aumento que se ha distribuido fundamentalmente en cuatro grandes áreas: Área de Cuidados Críticos (incluyendo Cuidados Intensivos de Adultos, Cuidados Intensivos Neonatales y Servicio de Cirugía), Área del Centro de Imagen, Área del Centro Oncológico y Área Ambulatoria10,11.
El HRT es un hospital del tercer nivel de atención, con servicios regionales especializados que actualmente abarcan también a otros departamentos al norte del río Negro. Según Gómez12, la población asistida por el sistema público de salud en el departamento de Tacuarembó es el 64% de la población total. Por lo tanto, y de acuerdo a esas estimaciones, esto significaría que al ser un hospital regional, el HRT atiende a unos 59.545 usuarios departamentales propios y a unos 337.636 usuarios de la Región Norte7. Si incluimos en su área de influencia al departamento de Cerro Largo, ese 64% implica una población total de influencia en atención pública de salud de 394.952 habitantes.
El HRT brinda los siguientes servicios a la población: Urgencias, Cirugía, Medicina Interna, Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Neonatales, UCI de Adultos, UCI Intermedios, Centro de Imagen, Farmacia Hospitalaria, Centro de Oncología, Centro de Neurocirugía, Banco de Leche Humana, Banco de Sangre, Laboratorio Central, Policlínicas de Otorrinolaringología, Psiquiatría, Odontología y Cardiología8. Cuenta también con el Centro de Salud Departamental donde actualmente tiene su sede la Red de Atención Primaria (RAP).
En la evolución y mejora de los servicios del HRT ha sido un hito la creación de un Banco de Leche Humana (BLH), en setiembre de 2004, que será el primero en el interior del país. El BLH dispone de un equipo automatizado de pasteurización que da alta seguridad en el manejo de la leche materna obtenida de madres donantes sanas con hijos vivos. Este banco ha sido de gran importancia para el cuidado de los recién nacidos prematuros, aportando todas las ventajas conocidas de la lactancia materna en cuanto a desarrollo inmunitario y nutrición.
Otro hito importante alcanzado ha sido la creación y puesta en marcha en setiembre de 2001 del Centro Regional de Neurocirugía de Tacuarembó (CERENET), brindando asistencia neuroquirúrgica a los hospitales de la Región Norte del río Negro y al departamento de Cerro Largo13. Actualmente realiza unas 30 neurocirugías al mes. Atiende tanto a pacientes públicos como privados, contando con un equipo médico y de enfermería altamente capacitado y con tecnología puntera, incluyendo un angiógrafo de última generación.
Es también digna de señalar por su importancia regional la puesta en marcha en 2009 del Centro Oncológico del Norte, que da un servicio integral a los pacientes oncológicos en cuanto a diagnóstico, tratamiento y seguimiento, y que está dotado del equipamiento más actualizado en materia de tomografía y radioterapia8, incluyendo un Área de Hospital de Día para los tratamientos ambulatorios. Este centro, teniendo en cuenta la población subsidiaria del HRT, tendrá al menos 350 pacientes nuevos tratados por año.
En el año 2008 se crea un Centro de Rehabilitación con ayuda de la comunidad. Dicho centro, cercano al HRT, recibe pacientes de las policlínicas rurales dirigidos al hospital.
El hospital y la Atención Primaria de Salud
Cabe recordar, en relación con la APS, que Uruguay fue uno de los países que suscribieron la Declaración Internacional sobre APS de Alma-Ata en 19782. La relación entre el HRT y la APS comienza en 1985 con la iniciativa denominada “Proyecto Tacuarembó”, que propuso coordinar una acción conjunta entre la División Central de APS del MSP, la Intendencia Departamental de Tacuarembó (IDT) y el HRT, con la firme decisión de que el hospital saliera de su edificio, implicándose en la salud de la comunidad regional. Posteriormente, otras instituciones se fueron involucrando en el proyecto, tales como el Sindicato Médico de Tacuarembó, el Ministerio del Interior, la Administración Nacional de Educación Pública (ANEP) y otras. Pero será a partir de 1991 que se ejecutará el Proyecto “Fortalecimiento de la APS en Tacuarembó, Uruguay” con el apoyo económico y la asesoría de la Agencia Alemana de Cooperación Técnica (Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit - GTZ) coordinada por el Dr. Hermes Vallejo, consultor de dicha agencia14.
Para poder llevar a cabo la estrategia multisectorial y multifactorial necesaria, se creó una Oficina de Desarrollo de la Atención Primaria de Salud (Oficina DAPS) en el propio HRT. Tal como comentan Vallejo y López-Ramos14, es muy probable que los avances logrados en la implementación de la APS en Tacuarembó no hubieran sido posibles sin esa oficina ejecutora, integrada totalmente por personal de contrapartida nacional, y desde donde se condujo el proyecto y la asesoría de GTZ. La Oficina DAPS fue una estructura de coordinación intersectorial sustentada también por el MSP y la IMT, que aportaron personal, dinero y materiales para su mantenimiento y operación. Las metas claras establecidas por la Oficina DAPS, el compromiso de sus participantes y la flexibilidad en el trabajo, contribuyeron al buen funcionamiento y al logro de los objetivos planteados14.
La cooperación entre la Oficina DAPS del HRT y la agencia alemana GTZ significó importantes aportes en cuanto a la capacitación del personal de salud, el mejoramiento de la salud rural, incluyendo policlínicas y puestos de salud rurales, conectados con una base de radio instalada en el HRT, el apoyo a los planes nacionales de control de la enfermedad de Chagas y de la equinococosis quística, la participación comunitaria en los programas de salud, la creación del Sistema de Información en Salud del Departamento de Tacuarembó (SISTAC) y el fortalecimiento de la APS en Tacuarembó, incluyendo el asesoramiento a los departamentos limítrofes de Durazno y Rivera. El HRT actuó de esta manera como un dinamizador de la APS regional. También se definieron varios Programas Prioritarios de la Salud, tales como:
i) Promoción de la lactancia materna,
ii) la creación de una Clínica para adolescentes;
iii) Enfermedades crónicas del adulto;
iv) Programa de prevención del cáncer genital femenino;
v) Programa de salud bucal13.
La experiencia de la Oficina DAPS sirvió como germen para la RAP dentro de la recomendación nacional hacia una descentralización de la atención médica a nivel regional, facilitando una gestión independiente de la APS. La RAP que tiene su sede departamental en el HRT, desde el punto de vista operativo sigue teniendo una importante vinculación con el HRT. Éste, entre otros aspectos que se comentarán más adelante, lleva a que Tacuarembó siga estando en la avanzada de la descentralización de la atención médica.
Papel del HRT en el control de la enfermedad de Chagas en Tacuarembó
El HRT colaboró activamente en la lucha contra la enfermedad de Chagas en Tacuarembó. Cabe señalar que, según las investigaciones realizadas por el Programa Nacional de Chagas del MSP, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en el año 1986, Tacuarembó era uno de los departamentos con mayor endemia chagásica, con una tasa de prevalencia humana de 6%15,16. En 1988, el HRT crea la Policlínica de Enfermedad de Chagas, adonde se derivaban los casos positivos en estudio, apoyando así la lucha contra la zoonosis. En los aspectos prácticos, el HRT fue la sede operativa donde se centralizaban las acciones del Plan Nacional de Chagas para ese departamento. Asimismo, en el laboratorio clínico del HRT se realizaron estudios serológicos para la determinación de la prevalencia de la infección chagásica en la población departamental. Diferentes encuestas serológicas realizadas en los años 1988, 1990, 1992, 1995 y 1998 permitieron seguir la evolución favorable de la lucha contra la enfermedad de Chagas, que descendió a tasas de prevalencia humana de 1%17. A su vez, los índices de infestación domiciliaria por triatomíneos bajaron de tasas de 16% en 1985 a 0,7% en 1996, como resultado del combate domiciliario al vector transmisor, al que se añadió un plan de mejoramiento de la vivienda rural insalubre.
En 1997 se certificó la interrupción de la transmisión vectorial domiciliaria de la enfermedad de Chagas en Uruguay y en 2013 la eliminación de Triatoma infestans como problema de salud pública18.
Papel del HRT en los programas de control de la hidatidosis en Uruguay
La equinococosis quística o hidatidosis, producida por Echinococcus granulosus, es una antropozoonosis endémica en la región. El HRT colaboró en los planes de la Comisión Nacional de Zoonosis del MSP para el control de esta zoonosis, uniendo sus recursos a los de la Oficina DAPS y contando, a su vez, con el apoyo de la Oficina en Uruguay de la OPS/OMS, así como del asesoramiento internacional. Como una medida de cooperación con el Programa Nacional de Control de la Hidatidosis, el HRT creó en su estructura la Policlínica de Hidatidosis, especializada y exclusiva, que funciona en segundo nivel hospitalario, en la cual trabajan distintos especialistas: ecografistas, cirujanos, médicos internistas, laboratoristas, enfermeras, asistentes sociales y educadores para la salud, junto al personal administrativo correspondiente14. Esta policlínica está orientada a dar confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento clínico a los casos provenientes del área rural que son sospechosos de ser portadores de quistes hidatídicos. Son casos detectados mediante estudios de ecografía de masas y estudios serológicos realizados de acuerdo con el Programa Nacional de Control de la Hidatidosis19. Por lo tanto, el HRT ha sido y es un importante apoyo en la imprescindible orientación de los pacientes del departamento a los efectos de instaurar cuanto antes el tratamiento médico o quirúrgico que corresponda, así como el seguimiento posterior. Todo ello encuadrado en el Programa Nacional de Control de la Hidatidosis19. Ello condujo, en una tarea de muchos años, a un mejor conocimiento de la endemia humana en la región, lo cual, posteriormente, derivó en una menor incidencia humana y, sobre todo, en un mejor seguimiento médico y epidemiológico de los pacientes.
El hospital y la salud rural
El HRT también ha jugado un papel importante de apoyo a las acciones llevadas a cabo por la Oficina DAPS mediante el Programa de Rondas Médicas Rurales, creado para brindar accesibilidad y, por lo tanto, mejorar la cobertura sanitaria de la población del área rural dispersa del departamento, calculada en aquellos años en un 18%14. Para conducir ese programa se dividió el área rural en 12 zonas donde desarrollaron sus actividades los denominados médicos de ronda y rurales, quienes con diferente frecuencia (semanal, quincenal o mensual), visitaban a la población de dichas zonas. Para facilitar su acción se crearon diferentes puntos de atención denominados, según su importancia, Puestos de Salud, Policlínica General y Policlínica Integral. La actividad desarrollada fue importante como indica, por ejemplo, que entre los años 1990 y 1997 se realizó una media anual de 21.774 consultas rurales y rondas médicas14.
Para sus actividades, la Oficina DAPS siempre contó con el respaldo del HRT, que con sus estructuras y servicios daba seguridad al sistema de atención médica rural. Para ello, entre otras acciones, se creó en el HRT una base de radio con móviles en zonas estratégicas rurales que no contaban con otros servicios de telecomunicaciones. Asimismo, desde el HRT se instrumentó un sistema de comunicación de los médicos rurales y de ronda con el laboratorio clínico hospitalario, para tener una mayor disponibilidad horaria y contar con una comunicación permanente frente a situaciones clínicas concretas. También desde el HRT se logró coordinar el traslado de pacientes de zonas rurales para ser atendidos por especialistas del hospital14. Por lo tanto, es evidente el importante papel jugado por el HRT en apoyo a la APS de las zonas rurales del departamento, con las evidentes mejoras para la salud comunitaria.
Innovación y mejora mediante la descentralización
El desarrollo de la atención sanitaria en Uruguay ha girado siempre en torno a la capital del país, Montevideo, en donde se han localizado los principales centros hospitalarios de tercer nivel de la red de ASSE y en donde se ejerce la docencia universitaria de medicina, enfermería y ramas afines. También en Montevideo se localiza el Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”, dependiente de la Universidad de la República.
Cabe señalar que ASSE, que fue creada como organismo desconcentrado dependiente del MSP por Ley No. 15.903 de 10 de noviembre de 1987 (artículos 267 a 282), y transformada en 2007, por Ley No. 18.161 de 29 de julio de 2007, denominada “Creación de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) como servicio descentralizado”, se define oficialmente como el principal prestador estatal de atención integral de salud en todo el territorio nacional, encargándose a través de la red de hospitales del país de brindar servicios de atención de salud integral, incluyendo prevención, diagnóstico precoz, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. Esto, lógicamente, añade complejidad a la tarea, pero que ha sido resuelta muy bien por el grupo directivo del HRT.
La centralización en la atención sanitaria había conducido a que una parte importante de la población uruguaya, para resolver sus problemas médicos tanto de diagnóstico como de tratamiento, debía desplazarse a la capital desde las ciudades y pueblos del interior del país. Esto conllevaba a una diferencia en el trato sanitario claramente desventajosa para casi la mitad de la población20, con claros perjuicios para la calidad y rapidez del diagnóstico y tratamiento. Debido a eso, todos los intentos innovadores para solucionar esa discriminación negativa se señalan como un ejemplo a seguir.
En su libro, Villar y Ferreira20 describen muy bien las ventajas de la descentralización de la atención sanitaria, dándole un mayor papel a los hospitales regionales. Pero para ello es necesario dotarlos de los equipamientos y del personal cualificado para poder llevarlo a cabo, así como asegurar la financiación para su adecuado y continuo funcionamiento.
Al respecto, podemos afirmar que el HRT es pionero en esta descentralización e innovación de la atención médica en Uruguay. En el excelente informe de Sutz y colaboradores21 se analiza muy bien la innovación tecnológica y social en salud pública que ha supuesto la actividad del HRT, actuando como un foco dinamizador de una mejor y más descentralizada atención en salud. Esa acción dinamizadora consiste en plantear al hospital como una “organización en salud”, considerando el contexto de un territorio particular junto a los determinantes del sistema nacional de salud. Hay que tener en cuenta que en la esfera de la salud la mayoría de las desigualdades conducen a situaciones de exclusión social21.
La innovación local y regional en salud desarrollada por el HRT se ha efectuado institucional y políticamente dentro del SNIS del MSP, que determina los objetivos y las responsabilidades de cada organización21. El SNIS está regulado por la Ley 18.211 de 5/12/2007 con las modificaciones y los agregados efectuados por las leyes 18.731 y 18.732 de 7/1/2011. Según el enunciado de dicha ley, el SNIS asegurará el acceso a servicios integrales de salud a todos los habitantes residentes en el país, promoviendo la salud con énfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la población. Y entre sus objetivos el enunciado de la ley señala que se intenta “Alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo integrado de actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos saludables de vida, y la participación en todas aquellas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de la población”. Y muy particularmente: “Impulsar la descentralización de la ejecución en el marco de la centralización normativa, promoviendo la coordinación entre dependencias nacionales y departamentales”. Objetivo de descentralización que ha estado en la base de la actividad del HRT, como señalamos más arriba.
Tres actividades resaltan como importantes en la descentralización innovadora llevada a cabo por el HRT: el Banco de Leche Humana, el Centro de Neurocirugía y el Centro Oncológico. Ambos centros son referencia y punto de atención para el territorio uruguayo al norte del río Negro, el cual abarca una superficie de 64.821 km2 y una población de 527.556 habitantes. Si, como se señaló anteriormente, se incluye a Cerro Largo en el área de influencia sanitaria del HRT, la población total asciende a 617.113 habitantes7.
Cabe señalar que la experiencia innovadora del HRT está basada no en un hecho o acto puntual en el tiempo, sino que es el resultado de un proceso continuo de innovación y mejora iniciado en 1992 y que continúa en la actualidad con nuevas adquisiciones de equipos (como un angiógrafo de última generación ya operativo) destinados a la creación de un centro de alta tecnología cardiovascular.
Tal como indican Sultz y colaboradores21, el HRT es una organización innovadora liderada por “emprendedores sociales”. Esa evolución no ha sido algo aleatorio, sino que ha seguido una trayectoria marcada por un estilo apropiado de dirección desarrollado por el equipo directivo del HRT. El HRT no es un centro de investigación ni de alta tecnología, aunque tiene equipamientos que sí lo son, sino que es un hospital que ha buscado soluciones apropiadas para problemas de atención médica locales y regionales basándose en una dinámica de innovación propia, que es una mezcla de mejoría de la gestión e innovación tecnológica21,22. Es lo que se podría definir como una actividad de emprendimiento social23. Según Dees, hay tres características básicas de las actividades de emprendimiento social:
i) el reconocimiento y aprovechamiento de nuevas oportunidades de servir en una misión de impacto social;
ii) involucrarse en un proceso de innovación;
iii) actuar sin estar limitado por los recursos disponibles en ese momento.
A ellas se podría añadir, según Peredo y McLean, la tolerancia al riesgo asumido24. El HRT reúne todas estas características de emprendimiento social21.
Esta actividad descentralizadora e innovadora del HRT ha sido reconocida y avalada en diferentes publicaciones científicas25-27 y premios internacionales obtenidos, tales como la nominación Hospital Amigo del Niño por la UNICEF en 1997 y el Premio de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en 20038.
Por otra parte, la actividad y el prestigio del HRT han sido reconocidas por la población, que en diferentes encuestas de opinión pública realizadas por Equipos Mori Consultores Asociados, ha valorado muy positivamente la calidad de los servicios prestados aceptando muy bien el hecho de que el HRT atienda pacientes de fuera del departamento, así como la cooperación entre la salud pública, el sector privado y la IDT8.
Conclusiones
La actividad de atención médica extendida a una región desde un hospital de una ciudad mediana, su labor de apoyo y desarrollo de la atención primaria en salud a nivel regional, el desarrollo de especialidades de diagnóstico y tratamiento médico que son referencia regional y nacional, el papel importante que tiene en salud neonatal e infantil, su papel en el control de importantes enfermedades zoonóticas en su región, su apoyo a programas de salud rural, el impacto que ha tenido en la mejora de la situación social de su departamento y el reconocimiento de su labor por parte de la población, así como por organismos internacionales, merecen que la experiencia del HRT sea conocida a nivel nacional e internacional como ejemplo de lo que puede hacerse dentro de un marco de emprendimiento social partiendo de un hospital departamental o provincial.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Marina E. Guisantes su colaboración en las figuras del presente artículo.
