Introducción

Los paros cardiorrespiratorios y específicamente la muerte súbita constituyen un problema de primera magnitud para la salud pública a nivel mundial y Uruguay no es la excepción¹. Las semejanzas epidemiológicas nos permiten extrapolar cifras de otros países, en base a las cuales podemos estimar que fallecen súbitamente entre 2.000 y 3.000 personas cada año². La sobrevida global actual es de un 2%-5% promedio³. La reanimación de alta calidad y el acceso público a la desfibrilación automática han demostrado mejorar la sobrevida a 45%, existiendo reportes de hasta 75%³.

El desarrollo de un curso de reanimación cardiovascular para internos de la carrera Doctor en Medicina adquiere relevancia clara en este contexto, siendo quienes ejecutarán la atención en la primera línea a nivel de emergencias prehospitalarias y en el primer nivel de atención.

Hasta 2017, en la Facultad de Medicina no se abordaba curricularmente la enseñanza en el área de la reanimación cardiopulmonar avanzada y la formación en este aspecto tan relevante estaba supeditada a las iniciativas y posibilidades individuales.

Ese año comenzó la formación de la primera generación de internos, realizándose 13 cursos de 32 participantes cada uno, con la participación de docentes de Medicina interna, Cardiología, Anestesia, Emergencia, Departamento de Educación Médica, incorporándose posteriormente Medicina intensiva.

El curso se sitúa en el internado obligatorio, última etapa de la carrera, lo que tiene relevancia ya que los estudiantes se encuentran en el contexto clínico, aplicando los conocimientos teóricos y así, al visualizar la aplicabilidad de lo aprendido, se estimula el aprendizaje significativo⁴.

En relación con la estructura del curso, este tiene una duración total de 24 horas, dividido en cuatro instancias semanales de seis horas cada una.

En lo que refiere al desarrollo metodológico del curso se realizaron a modo introductorio cuatro instancias tipo clase expositiva dialogada, donde contamos con apoyo de material audiovisual. En este tipo de clases, si bien el docente es quien conduce la actividad y tiene un rol activo, se estimula a que los estudiantes participen activamente, por ejemplo, a partir de preguntas disparadoras. Luego, el mayor porcentaje del curso se desarrolla con talleres de simulación en grupos de estudiantes supervisados por un docente responsable. En dichos talleres el estudiante realiza una participación activa, llevando a cabo múltiples simulaciones en diferentes escenarios de resucitación (paro cardiorrespiratorio en domicilio, en hospital, paro hipóxico, hipovolémico, etc.) y el docente oficia de tutor, mostrando aciertos y errores. Para asistir a las instancias de aprendizaje los estudiantes deben concurrir con la lectura previa de las guías AHA, ERC e ILCOR proporcionadas en la plataforma EVA.

La relación docente y estudiantes programada fue de 1 a 8. Se dictó a todos los estudiantes de grado cursando el CIR 2017-2018.

Los objetivos del curso fueron actualizar los conceptos de reanimación cardíaca básica en adultos. Enseñar los conocimientos y las destrezas necesarias para identificar y tratar el PCR de adultos con especial énfasis en los algoritmos terapéuticos de los tres ritmos de paro más frecuente: ritmos desfibrilables, asistolia y actividad eléctrica sin pulso⁵. Además, conceptos básicos sobre cuidados pos-PCR. Por otra parte, se planteó como objetivo el manejo básico y avanzado de la vía aérea (ventilación con dispositivo máscara ambu, dispositivos supraglóticos e intubación orotraqueal). Por último, identificar y tratar las emergencias que preceden al paro (bradicardias, taquicardia estable, taquicardia inestable y síndromes coronarios agudos).

La evaluación abordó varias dimensiones, por un lado, evaluación formativa de las competencias en los talleres a partir del intercambio con el docente responsable (rúbrica de evaluación); por otro, evaluación sumativa a partir de la modalidad de una prueba múltiple opción e instancias prácticas de evaluación mediante una lista de cotejo. Se realizó la evaluación por parte de los estudiantes a los docentes y al curso.

La simulación ha ganado lugar en los programas de formación en el área de la salud en los últimos 40 años. Dicha relevancia viene vinculada a cambios políticos, éticos, sociales, culturales y educacionales⁶.

En los aspectos éticos la responsabilidad de la formación y las expectativas de la sociedad tienen un rol clave en el desarrollo de modelos de enseñanza que protejan a los pacientes. Desde la perspectiva de los pacientes, estos reconocen en diferentes trabajos la importancia de participar en la educación médica, pero no parecen estar dispuestos a someterse a cuestionarios prolongados, ni a estudiantes con competencias aún no desarrolladas. Tienen la expectativa de enfrentar a los aprendices y practicantes cuando ya hayan adquirido cierto nivel de “formación” ⁽⁷.

En las agendas de los programas de educación que contemplan la seguridad del paciente y en los que tiene relevancia la práctica clínica de calidad, el uso de simuladores clínicos en las primeras instancias es una práctica habitual y que ha mostrado buenos resultados en términos de adquisición de habilidades, desarrollo de competencias, entre otros⁸.

Dichos aspectos adquieren máxima relevancia cuando las actividades a desarrollar son vinculadas a situaciones de intervencionismo o resucitación, donde la adquisición de habilidades previas es una condición necesaria para desarrollar el trabajo.

Las estrategias de enseñanza están fundadas en la perspectiva constructivista del aprendizaje. En líneas generales se destaca que están centradas en el estudiante, este tiene un rol protagónico en el aprendizaje; el docente toma el rol de “tutor” o “guía”. Se fomenta el conocimiento construido de modo grupal, se considera el error o concepto previo como cimiento sobre el que desarrollar el nuevo aprendizaje^9-11.

En las áreas de conocimiento donde el “saber” es tan importante como el “saber hacer”, por ejemplo en el caso de la RCA, el modelo planteado es la formación por competencias¹².

Los objetivos generales del trabajo son comunicar y evaluar la primera experiencia nacional obligatoria de capacitación teórica y práctica en RCA en el CIR de la Facultad de Medicina a todos los estudiantes de la generación en el período comprendido en 2017-2018.

Los objetivos específicos fueron: cuantificar número de participantes y aprobaciones, valorar aspectos de conformidad y utilidad desde la perspectiva de los participantes y conocer sus opiniones respecto del curso.

Material y método

Estudio transversal descriptivo. La muestra seleccionada tuvo como criterio de inclusión haber realizado el curso de facultad en el período setiembre 2017- agosto 2018 y no tuvo criterios de exclusión. El cuestionario se envió mediante encuesta de Google Forms y a través de la red social Facebook, en el grupo cerrado de la generación de internos, a todos los estudiantes que realizaron el curso. Fue completado de forma voluntaria y anónima por los participantes, generando una muestra por conveniencia.

Se relevaron las listas de estudiantes asistentes al curso, así como de aprobación y reprobación.

La encuesta se envió tres meses posteriores al desarrollo del último grupo. En dicho cuestionario se indagó acerca de habilidades previas y posteriores al curso de RCA. Se evaluaron aspectos vinculados a la pertinencia y oportunidad del curso. Se valoraron expectativas y se agregó una pregunta abierta de respuesta breve para valorar aspectos cualitativos en relación con el desarrollo del curso (tabla 1).

El cuestionario fue ideado con el objetivo de evaluar la autopercepción de la adquisición de destrezas, la calidad del curso y las expectativas. Se respondió mediante la escala de Likert de 1 a 4 (1: totalmente en desacuerdo, 4: totalmente de acuerdo).

Resultados

Un total de 410 estudiantes realizaron el ciclo internado durante 2017-2018, los estudiantes que realizaron el curso de RCA fueron 377 y quienes exoneraron por realizar cursos equivalentes privados fueron 33.

La aprobación global fue de 82,4% (311) en la primera instancia, es decir, al finalizar el curso correspondiente a cada mes, y 17,6% (66) en la segunda o más oportunidades (figura 1).

Figura 1: Aprobación en primera instancia (azul) y en dos o más instancias (rojo). 

La encuesta fue contestada por 44% (166) estudiantes.

Se adjuntan (figura 2), (figura 3), (figura 4), (figura 5) y (figura 6).

Figura 2: Niveles de autopercepción de destrezas en RCP básico previo al curso. 

Figura 3: Niveles de autopercepción de destrezas en RCP básico posterior al curso. 

Figura 4: Niveles de autopercepción de destrezas en RCP avanzado previo al curso. 

Figura 5: Niveles de autopercepción de destrezas en RCP avanzado posterior al curso. 

Figura 6: Cursos RCP y cambio en las prácticas con respecto a los contenidos del mismo. 

Para finalizar, se realizó una última pregunta abierta donde se daba la opción de realizar comentarios o sugerencias acerca del curso.

La mayoría de las apreciaciones fueron interpretadas como positivas.

De los aspectos negativos comentados por los estudiantes del curso, destacamos los que refieren a las regulares condiciones del material, la solicitud de mayor cantidad de clases sobre manejo de vía aérea; además, se interpretó como desafortunada la oportunidad en la que algunos estudiantes reciben el curso, ya que es próximo al fin del internado, y todos solicitan que se realice al inicio. Por otra parte, se solicita un aumento de las clases prácticas y una reducción del número de estudiantes por grupo. Por último, en los aspectos negativos del curso una minoría de participantes destacó una “excesiva” exigencia en las instancias de evaluación.

Sobre los aspectos positivos, que fueron los que predominaron, se destaca la necesidad e importancia de un curso con los contenidos mencionados y que deben ser parte de las competencias del egresado, planteado como algo fundamental. Se valora la calidad de los contenidos, los materiales, de las instancias prácticas y el trabajo de los docentes como muy positivo. Se valora positivamente que la facultad les brinde más herramientas para la etapa laboral y reconocen que de otra forma deberían pagarlas externamente.

Destacamos dos de ellos que engloban la mayoría de los conceptos: “Excelente curso con muy buenos contenidos y docentes capacitados, las clases me parecieron muy buenas, ya que contábamos con material adecuado. En mi opinión, me parece que debería ser una materia curricular para la adecuada formación del médico. Muchas gracias por el curso y a seguir así”.

“Me parece que fue una iniciativa muy buena de parte de la facultad, que de poderse debería seguir en los siguientes años. Es una herramienta fundamental que todo médico debe tener”.

Discusión

El primer lugar de inserción laboral de los médicos frecuentemente es en puerta de emergencia y unidades de emergencias móviles, donde la práctica de la resucitación cardíaca es imprescindible, por lo que consideramos que ésta debe ser una competencia del egresado. El curso de RCA aparece como una fortaleza en sí mismo, ya que la necesidad de formación en habilidades complejas, como ser la resucitación, en la formación del médico es un aspecto fundamental.

El objetivo de evaluar el primer curso de RCA se cumplió en el trabajo presentado, aunque las mayores debilidades fueron haberlo realizado con un cuestionario no validado elaborado por el equipo docente y, por otra parte, haber generado una muestra por conveniencia.

El porcentaje de aprobación de 82,4% va en línea con los trabajos realizados a nivel internacional. El realizado por Iglesias Vázquez JA y colaboradores ¹³ fue de 88%, si bien no son poblaciones comparables, ya que en el estudio mencionado se incluye a médicos y enfermeros.

En relación con la conformidad y utilidad, creemos fue muy positiva. Comparativamente con la literatura internacional, en el trabajo realizado por A. Carrillo Álvarez y colaboradores¹⁴, donde se evaluó un curso de resucitación cardíaca básica y avanzada pediátrica, los resultados vinculados a la calidad del curso también mostraron altos porcentajes de conformidad. El 93,1% de los alumnos opinaron que no era necesario modificar ninguna clase teórica. Todos consideraron que las prácticas eran adecuadas y no sugirieron modificaciones. En la autoevaluación, 89 internos (87,3%) se consideraron suficientemente preparados para realizar una RCP básica; 11 (10,8%) se consideraron regularmente preparados y 2 (2%) no preparados. El 97,1% consideró necesario realizar un reciclaje periódico teórico-práctico.

La evaluación fue realizada por 166 estudiantes, por lo cual entendemos que no se puede hacer un análisis completo del curso porque desconocemos cómo contestaría el resto de los participantes, pudiendo existir un sesgo de selección, ya que el cuestionario fue completado de forma voluntaria, de cualquier manera nos parece un insumo importante que complementa los objetivos de comunicar la primera experiencia de un curso de RCA para una generación completa de estudiantes de Medicina a nivel nacional.

A nuestro entender, y por lo que se desprende de la encuesta, queda claro que la experiencia fue muy positiva, es un curso necesario y requerido por los estudiantes que debe formar parte de las competencias del egresado por varios motivos, entre ellos, se destacan las mejoras en la formación de los internos y conocimiento técnico; por otro lado, las oportunidades laborales al egresar, que en primera instancia suelen ser en puerta de emergencia o unidades móviles, donde estos conocimientos son fundamentales. En nuestra encuesta se evidenció un déficit de conocimientos en reanimación básica y avanzada en los años previos al desarrollo del curso. En el trabajo realizado por Villagrán I y colaboradores¹⁵ sobre percepción de estudiantes de pregrado de Medicina de talleres de simulación de procedimientos médico-quirúrgicos, se observan resultados positivos y percepciones favorables de los estudiantes frente a estos métodos de entrenamiento y se proyectan posibles relaciones entre la experiencia clínica del alumno y la percepción del aprendizaje de éste en un escenario simulado. Dichos resultados van en línea con los resultados de nuestro trabajo.

Es necesario, según recomendaciones internacionales, repetir la práctica de destrezas en cursos de similares características para mantener los conocimientos cada dos años^16,17. Debemos resaltar la importancia de la simulación para este tipo de aprendizaje, ya que permite la formación de todos los estudiantes, perfeccionar las habilidades y mantener la seguridad del paciente¹⁸. Así mismo, debemos mejorar el espacio físico para aumentar la fidelidad de los escenarios, ya que está demostrado que a mayor realismo más compromiso del estudiante y mayor aprendizaje. Como se puede observar en una de las críticas al curso en las respuestas abiertas, la falta de materiales, a la cual se le dio respuesta con la adquisición de insumos de parte de la dirección del Hospital de Clínicas, y sobre los criterios de evaluación el equipo docente trabajó sobre una rúbrica de evaluación para mejorarla y disminuir la subjetividad.

Destacamos como debilidad del trabajo la utilización de un cuestionario no validado para realizar la evaluación, encontrándose en revisión con el objetivo de mejorarlo para futuras evaluaciones. Para dicho objetivo sería adecuado realizar un panel Delphi y validar un cuestionario en nuestro medio.

Conclusiones

Se cumplió el primer objetivo de comunicar la experiencia en la implementación de este tipo de cursos en un contexto de masividad dentro del plan de estudios de la carrera Doctor en Medicina. Es un importante aporte a la literatura a nivel nacional.

Hay consenso entre los estudiantes de grado en que la formación en RCA es parte importante de las competencias del egresado. Los estudiantes valoran la oportunidad de aprender en un ambiente controlado, seguro y sin riesgo para el paciente.

Por todo lo mencionado, consideramos un avance importante la incorporación en la currícula de los cursos de RCA. Como perspectiva a futuro es clave fortalecer el desarrollo de escenarios de alta fidelidad, mantener el aprendizaje en grupos reducidos y elaborar un cuestionario de evaluación del curso que nos permita mejorar la calidad educativa.