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Definición y antecedentes en nuestro medio
La dermatología comunitaria es una subespecialidad que busca acercar la dermatología a la comunidad. Al contrario de lo que implica la consulta dermatológica en consultorio, en la que un paciente consulta en modo personal a un dermatólogo, la dermatología comunitaria permite que la especialidad alcance a muchas personas en una intervención puntual, que puede ser tanto de carácter educacional como asistencial. Este tipo de actividades acepta múltiples estrategias, que dependerán tanto de la población objetivo como de las capacidades, recursos y creatividad de los técnicos involucrados.
Una definición más formal ha sido desarrollada por el grupo mexicano de trabajo en dermatología comunitaria: una serie de actividades en las que el rol del dermatólogo se extiende más allá de un paciente individual hacia la comunidad como un todo1.
En nuestro país, al igual que en muchos países del mundo, desde hace años se realizan campañas de prevención del cáncer de piel, buscando transmitir conceptos básicos sobre fotoeducación y detección temprana. Este tipo de actividades forman parte del concepto global de dermatología comunitaria y, por lo tanto, podríamos considerarlas como los primeros pasos en Uruguay en esta subespecialidad.
Estas jornadas han sido desarrolladas y llevadas a cabo a través de la Cátedra de Dermatología de la Universidad de la República, la Sociedad de Dermatología del Uruguay, la Sociedad de Dermatología del Interior, la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer y el Ministerio de Salud Pública. Algunas de estas campañas fueron: “Disfrutá del verano, cuidá tu piel” (2009), “Cuidá tu piel… es única” (2010), “Tomá sólo lo bueno del sol, cuidá tu piel” (2013), “Convivir con el sol” (2014), “Disfruta del verano. Protege tu piel” (2015), “Quererte es cuidarte, el Cáncer de piel es el Cáncer que tú puedes ver” (2019). En las distintas campañas se realizaron actividades de difusión en medios audiovisuales, distribución de material gráfico, realización de spots publicitarios, instancias de control de piel en instituciones públicas y privadas de todo el país. Este tipo de campañas están inmersas en el concepto general de dermatología comunitaria y son muy valiosas, sin embargo, su impacto real es muy difícil de cuantificar.
Entre los años 2014 y 2017, la Cátedra de Dermatología de la Facultad de Medicina instrumentó un curso optativo para estudiantes de Medicina. Este curso implicaba la realización de talleres en escuelas y centros comunitarios de Montevideo y del interior del país. El objetivo fue difundir entre niños y adolescentes herramientas para el autocuidado de la piel, fomentar hábitos y actitudes de fotoprotección y educar en medidas de prevención primaria y secundaria. Estas actividades también forman parte de la dermatología comunitaria, con una población objetivo diferente a la de las campañas nacionales de prevención del cáncer de piel.
Por lo tanto, en Uruguay desde hace muchos años se desarrollan actividades en el contexto de la dermatología comunitaria, pero como actividades aisladas y sin conformar un grupo de trabajo que se definiera en esta subespecialidad.
Dermatología comunitaria en la región y en el mundo
El desarrollo de la dermatología comunitaria en el mundo se va adaptando a las demandas de cada comunidad y a la presencia de profesionales predispuestos a llevar adelante este tipo de trabajo. Diferentes fundaciones y asociaciones estimulan y apoyan el desarrollo de este tipo de iniciativas, por ejemplo, la International Foundation for Dermatology y la International Alliance for Global Health Dermatology2.
Algunas de las experiencias más reconocidas a nivel internacional son las desarrolladas en Tanzania en el Centro Regional de Entrenamiento Dermatológico, primero a cargo del profesor Henning Grossman y actualmente del profesor John Masenga. Además de tareas docentes y de atención de patologías dermatológicas, infecciones de transmisión sexual y lepra, han desarrollado un programa para personas albinas que incluye desde entrenamiento en profesiones que se desarrollan indoor, como la confección de indumentaria, hasta la fabricación de protectores solares artesanales3.
Otro reconocido programa es el del grupo mexicano de dermatología comunitaria, llevado adelante por el professor Roberto Estrada en Guerrero, México4.
En el ámbito regional contamos con un gran ejemplo en dermatología comunitaria en Neuquén, Argentina, liderado por la Dra. Isabel Casas. Este programa se basa en tres pilares: el desarrollo de la teledermatología, la organización de jornadas de atención masiva en comunidades con poco o nulo acceso a la especialidad, y la realización de talleres educacionales en centros escolares.
En cuanto a la teledermatología, el programa cuenta con una plataforma específica que permite el manejo de consultas dermatológicas a distancia. Si bien a partir de la pandemia por COVID-19 este tipo de estrategia se popularizó alrededor del mundo entero, en Neuquén cuentan con un sistema de plataforma organizado, lo que los hace pioneros en este tema en la región. Además, dos veces al año se realizan jornadas masivas de atención dermatológica. Estas jornadas se llevan a cabo en comunidades sin acceso a la especialidad, en espacios amplios, como gimnasios acondicionados especialmente, e implican un gran movimento de dermatólogos, residentes, médicos generales y estudiantes de pregrado que se trasladan desde diferentes puntos del país, permitiendo la evaluación de muchos pacientes en poco tiempo. Estas actividades incluyen un marco legal y ético muy cuidado y tienen como principal objetivo favorecer la formación de los médicos locales en las patologías de piel más prevalentes en cada comunidad, evitando así caer en actos asistenciales aislados que tendrían un impacto real muy limitado en la calidad de la asistencia de cuadros dermatológicos en esas localidades.
Sin embargo, la actividad más característica, llamativa y original que desarrolla el grupo de dermatología comunitaria de Neuquén está dada por los talleres de fotoeducación en tres tiempos para niños en edad escolar. Para el desarrollo de estos talleres, la Dra. Casas partió de conceptos básicos de pedagogía. Sabiendo que el aprendizaje está influenciado por el contexto emocional y que resulta de una construcción cerebral a través de diferentes vías sensoriales, entendió que la pedagogía tradicional centrada en un profesor como principal actor del proceso educacional, no era lo que quería para sus talleres de fotoprotección5.
Basándose en que utilizar la información como una herramienta para realizar una actividad productiva, placentera y lúdica en el período cercano a la recepción de la información se relaciona con una mayor capacidad para retener la información a largo plazo, se propuso realizar talleres que hicieran a los niños partícipes activos en el proceso de aprendizaje. En este sentido, quiso desarrollar un taller en que la herramienta pedagógica fundamental se basara en el hecho de que los niños puedan explicar lo recientemente aprendido a una tercera persona, en un contexto divertido y lúdico6,7. Este fue, sin dudas, un objetivo muy ambicioso. Reunir conocimientos científicos y herramientas pedagógicas para lograr un taller amigable y divertido, no es algo para lo que una dermatóloga haya sido preparada a lo largo de su carrera. En este contexto la Dra. Casas trabajó en el diseño del taller con la educadora Patricia Frete, maestra preescolar, directora de teatro y clown hospitalario también de Neuquén. Esta combinación de ciencia, pedagogía, creatividad y capacidades actorales, más que efectiva, resultó explosiva.
El producto final de este trabajo es lo que las autoras intelectuales dieron en llamar “taller en tres tiempos”. En resumen, se trata de una breve obra de teatro con dos personajes: la doctora y la asistente.
En el primer tiempo, la doctora se presenta enojada porque ella debe empezar con la clase, ya que su asistente Azucena, que debía presentar el taller para recibir su título de “experta en cuidados de la piel frente al sol”, no ha llegado. La doctora presenta una exposición clásica en powerpoint, que no debe durar más de 15 minutos, para que los niños no pierdan la atención. Es una presentación con conceptos básicos sobre los riesgos de la fotoexposición crónica, la diferente incidencia de la radiación ultravioleta a lo largo del día y la importancia de las medidas físicas y de comportamiento como herramientas efectivas de fotoprotección.
El segundo tiempo comienza cuando los niños ya están empezando a perder la atención frente a la exposición teórica, con la llegada escandalosa de Azucena pidiendo disculpas con excusas extravagantes y adaptadas a cada espacio geográfico o temporal en el que se desarrolla el taller. La doctora se enoja mucho, pero accede a otorgarle el diploma si responde correctamente tres preguntas. En ese momento una llamada telefónica urgente obliga a la doctora a salir de escena, dándole tiempo a Azucena a interactuar con los niños. Azucena les pide a los niños que la ayuden con su examen y le expliquen lo que la doctora les enseñó. Así se logra la herramienta pedagógica que se buscaba con el diseño de este taller, los niños usan y verbalizan la información recientemente adquirida para ayudar a Azucena. La elaboración de los contenidos para expresarlos a otra persona implica un proceso de plasticidad cerebral que promoverá el aprendizaje a largo plazo.
En el tercer tiempo, la doctora vuelve a escena para hacerle las preguntas a Azucena, que responde en forma divertida y extravagante. Utiliza herramientas visuales impresionantes, por ejemplo un sol hecho con una pelota de pilates para explicar cómo la sombra cambia a lo largo del día, o un gorro mexicano y lentes de sol enormes para explicar las medidas físicas de fotoprotección. Esta repetición de conceptos básicos, que incluye juegos y accesorios visuales llamativos, es otra herramienta pedagógica muy efectiva. Por último, la doctora le entrega a Azucena su diploma, pero también le entrega uno a cada niño, diciendo que se lo merecen por la ayuda brindada.
Otra riqueza que presenta este taller es que el diploma que el niño lleva a su casa sirve como disparador para que transmita los conceptos adquiridos en su hogar. Además, el taller suele ser observado por adultos, como maestras, auxiliares de servicio, y, dependiendo del lugar, hasta por padres o autoridades escolares y regionales que participan de la actividad. Esta información sobre medidas de prevención frente al cáncer de piel y fotoprotección generalmente llega a los adultos con un impacto más fuerte que una exposición teórica compleja sobre los efectos de la radiación ultravioleta.
Estos talleres han demostrado ser una herramienta eficaz, simple y divertida, tanto para adultos como para niños, y dejan a todos los involucrados con un sentimiento de alegría y disfrute que no es posible lograr con otros métodos.
Aplicación del taller en tres tiempos en nuestro medio
Implementar los talleres en tres tiempos en nuestro medio puede resultar difícil por varias razones. Estos talleres, que parecen tan simples y básicos, implican un gran compromiso por parte de las personas que los desarrollan y son en realidad muy complejos por los diferentes aspectos que se ponen en juego a la hora de llevarlos a cabo. Los dermatólogos y los médicos en general sabemos muy bien cómo dar exposiciones teóricas desde una posición de profesor y de profesional, pero no sabemos cómo volvernos un poco actores, un poco payasos y un poco niños para desarrollar este tipo de actividades. Encontrar profesionales con el nivel de compromiso necesario para llevar adelante estos talleres tampoco parece fácil, sobre todo cuando una actividad puede insumir tanto tiempo sin ser económicamente remunerada. En este contexto, la Cátedra de Dermatología de la Universidad de la República parecería ser el medio más amigable para intentar el desarrollo de estos talleres. Sin embargo, debemos tener en mente que en el contexto académico de la especialidad el rol de actor, payaso y niño tampoco es lo más fomentado. En nuestro medio se considera un buen posgrado a quien sea serio, responsable, trabajador, organizado y estudioso, que realice trabajos de investigación clínico o básicos, que publique en revistas arbitradas nacionales e internacionales y que esté presente en congresos tanto en nuestro país como en el exterior… ¿Tendría esta propuesta receptividad entre nuestros médicos en proceso de especialización en dermatología? A esto podemos sumarle el problema creciente que se discute en foros de formación en dermatología a nivel internacional: muchos profesionales ingresan a la especialidad buscando desarrollarse en el campo de la estética, algo que todavía se aleja más de la dermatología comunitaria y de las actividades educacionales para escolares.
Sin embargo, la propuesta fue recibida muy positivamente entre nuestros posgrados. Si bien dejaron en claro lo difícil que resultaba tomar este rol en nuestro sistema, a un grupo de posgrados de Dermatología les pareció que un programa educacional de estas características valía la pena. Y así fueron capaces de dejar prejuicios de lado, para convertirse en los mejores actores y payasos. Un posgrado que es capaz de cumplir con todas las expectativas académicas y que tiene además el valor y la capacidad de desarrollar este tipo de actividades, será un dermatólogo con una formación integral y tendrá armas que le permitirán relacionarse más y mejor con la comunidad en la que le toque ejercer.
Una vez que el equipo estuvo conformado, la Dra. Isabel Casas y la educadora Patricia Frete vinieron a Uruguay para una jornada de capacitación que nos permitió adquirir las herramientas necesarias para llevar adelante este proyecto (figura 1).
Figura 1: Dra. Isabel Casas y Patricia Frete en un taller en tres tiempos, durante la capacitación para posgrados de Dermatología.
A partir de este trabajo, se desarrollaron tres monografías de graduación en dermatología comunitaria en la Universidad de la República y los talleres se realizaron en escuelas urbanas y rurales, tanto en Montevideo como en el interior, abarcando los departamentos de Canelones, Lavalleja, San José, Flores, Florida, Cerro Largo, Rocha, Salto, Paysandú y Rivera (figura 2).
Figura 2: Posgrados en Dermatología, Dras. Cecilia Fernández, Astrid Guillones y Sofía Suárez durante la realización de los talleres en escuelas rurales de nuestro país.
Una vez que logramos dominar estos talleres, nos dimos cuenta de que su estructura en tres tiempos es aplicable no solo para fotoprotección, sino para cualquier tema que se pretenda abordar en una forma sencilla, pedagógica, original y divertida. En este sentido, nuestro grupo desarrolló un taller en tres tiempos para niños con dermatitis atópica. Este taller mantiene la estructura básica de obra de teatro, con la doctora y Azucena que pretende el diploma de “experta en cuidados de la piel con dermatitis atópica”. Sin embargo, nos impuso nuevos desafíos basados fundamentalmente en que el escenario nunca podía ser un grupo de niños en una escuela, sino un grupo de niños que compartían una enfermedad, por lo que se debe desarrollar en el contexto de un centro de salud. Además, los niños participan de un taller acompañados de sus adultos y en general sin conocer a sus compañeros, por lo que sería esperable que estuvieran mucho más inhibidos. Al mismo tiempo, esto tiene muchas riquezas, por ejemplo, que esta estrategia nos permite explicar conceptos en forma muy simple a los niños, cuando en realidad nos interesa mucho más que los que aprendan sean los adultos que los cuidan. El desarrollo de este taller contó con la aprobación de la Dra. Casas, quien además lo implementó posteriormente en Argentina.
Estos talleres se realizaron en Montevideo, Canelones y Paysandú con mucho éxito. Aprendimos que aunque el medio en que se desarrollan es mucho más inhóspito para los niños, el hecho de que el tema que se trabaja afecta directamente su calidad de vida, torna a los talleres muy participativos y activos, siendo muy útiles para el manejo de la dermatitis atópica.
Perspectivas y conclusiones
Dado que estos talleres se basan en una obra teatral, queda claro que no es necesario que los actores sean médicos. Pensamos que sería posible potenciar el desarrollo de estos talleres capacitando agentes que pueden ser tanto estudiantes como otros profesionales de la salud, educadores o actores.
También es posible desarrollar esta estrategia de talleres en tres tiempos para abordar otras patologías o aspectos de la salud de niños en edad escolar, según surja la inquietud o necesidad.
Esperamos que nuestro grupo de dermatología comunitaria en Uruguay pueda enriquecerse con profesionales de otras áreas, que les interese esta metodología y encuentren su aplicación en sus respectivas áreas de trabajo.
En conclusión, la dermatología comunitaria es una realidad en desarrollo en nuestro medio, con perspectivas de seguir creciendo como forma de educar a nuestra población en los cuidados básicos de la piel y en diferentes patologías. Al mismo tiempo, permite a nuestros posgrados asumir nuevos roles y formarse como dermatólogos capaces de tener un impacto real como promotores de salud.
