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Introducción
La pandemia provocada por la COVID-19 ha cambiado drásticamente las modalidades de atención médica ambulatoria y el cuidado de la salud. La alta velocidad de propagación de la enfermedad constatada al inicio de la pandemia, determinó que muchos países adoptaran como medidas la postergación de las visitas electivas y preventivas presenciales para evitar el contagio de pacientes y trabajadores del sector de la salud.
En Uruguay, el 15 de marzo la Dirección General de la Junta Nacional de Salud de Uruguay (JUNASA) tomó una serie de resoluciones que buscaron focalizar los recursos disponibles en la atención. En el comunicado se apelaba a la responsabilidad y solidaridad de la población, solicitando a los ciudadanos a minimizar la concurrencia a centros asistenciales, limitándola a situaciones de gravedad. A su vez, los prestadores de salud quedaron autorizados a dar prioridad a la atención domiciliaria y a la utilización de medios alternativos de atención (telemedicina) para control y seguimiento de patologías no graves. También se permitió la reprogramación de las intervenciones quirúrgicas de coordinación no urgentes, excluidas las vinculadas con patologías oncológicas. Finalmente, se propuso flexibilizar el contralor de las metas asistenciales establecidas por el Ministerio de Salud Pública (MSP), cuyo cumplimiento puede verse afectado por las anteriores medidas1. Por otro lado, en Uruguay no se aplicó un confinamiento obligatorio, a la vez que las primeras resoluciones se tomaron dos días después de detectarse los primeros cuatro casos2.
En este documento se presentan los resultados de la Encuesta sobre Salud y Acceso a Cuidados Médicos durante la pandemia en Uruguay (ESAC) realizada entre el 10 y el 27 de julio de 2020, que pretende recabar información relevante para monitorear problemas de acceso a la atención médica, los cuales pueden agravarse ante las estrategias de distanciamiento seguidas durante la crisis sanitaria. Comprender cómo las personas están experimentando este período es fundamental para dar respuestas gubernamentales y no gubernamentales de forma oportuna.
Material y métodos
La ESAC estuvo a cargo del Departamento de Economía de la Facultad de Ciencias Sociales de la UDELAR. La encuesta se realizó a través de un cuestionario autoadministrado por internet a mayores de 18 años residentes en Uruguay. Fue difundido a través de redes sociales, correo electrónico y sitio web de Facultad de Ciencias Sociales y estuvo disponible entre el 10 y el 27 de julio de 2020. La muestra total es de 1750 encuestas efectivas.
Se relevó información relativa a la salud y cuidados médicos durante la crisis sanitaria en Uruguay en el período del 13 de marzo al 30 de mayo de 2020. El foco estuvo en recoger información acerca de la atención médica (tanto en policlínica, emergencia móvil o en domicilio), así como la satisfacción con la misma. En particular, el interés estuvo en conocer las necesidades y modalidades en las que se concretaron las consultas médicas. Además, se relevó información sobre el estado de salud, preocupación respecto a la pandemia, hábitos alimentarios y de actividad física.
La utilización de internet tiene ventajas, sobre todo en lo referido a rapidez y bajo costo. Sin embargo, tiene como limitantes el problema del sesgo muestral. Para lidiar con este problema, para la ESAC se crearon ponderadores asociados con la probabilidad de selección del individuo en base a tres características: sexo, nivel educativo (primaria, secundaria y terciaria) y región de residencia (Montevideo o resto del país). El ponderador es igual al inverso de su probabilidad de inclusión, por lo tanto es igual al porcentaje del grupo i definido por las variables mencionadas en el Censo de Población del año 2011 y el porcentaje de dicho grupo en la ESAC.
A efectos de comparar con datos recientes, en la (tabla 1) se presenta la distribución de las principales variables sociodemográficas presentes tanto en la ESAC (datos ponderados) como en la Encuesta Continua de Hogares (ECH) 2019 (cuyo marco muestral es el Censo 2011).
Tabla 1: Distribución porcentual de sexo, edad, nivel educativo, región y cobertura de salud de los entrevistados de la ESAC-2020 y la ECH-2019.
La variable nivel educativo distingue tres niveles: Primaria, Secundaria y Terciaria. En cada uno de ellos se incluyen aquellas personas que declaran haber alcanzado dicho nivel, ya sea incompleto o completo, como el máximo nivel educativo.
La variable cobertura de salud incluye las siguientes categorías: Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) (quienes declaran tener exclusivamente cobertura pública), Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) (quienes declaran tener exclusivamente cobertura privada en IAMC), Seguro Privado (cobertura privada pero no en IAMC) y Otros (que incluye cobertura en el Hospital Policial, Hospital Militar, otras coberturas, y también a quienes declaran doble cobertura).
Dado que en la ESAC no se dispone del ingreso del hogar, se construyó un índice de privación que aproxima el nivel socioeconómico a través de la disponibilidad de bienes y servicios en el hogar (freezer, televisión por cable, acceso a plataforma de streaming, lavarropa, secarropa, lavavajilla, automóvil, cantidad de calefones, cantidad de computadoras, servicio doméstico y propiedad de la vivienda). En primer lugar, se construye un índice de bienes y servicios donde cada uno es ponderado por la ausencia relativa de dicho bien en el total de los hogares. En segundo lugar, se realiza la suma ponderada de todos los bienes y servicios del hogar, de tal forma que a menor cantidad de bienes en el hogar mayor es el valor del índice (en el extremo un hogar que no tiene ninguno de los bienes o servicios considerados tomará el valor 1). Finalmente, se construye el indicador de privación relativa que toma el valor 1 si el índice de disponibilidad de bienes y servicios del hogar es mayor que la mediana de la distribución3.
La variable estado de salud es una variable auto-reportada, que se obtiene de la siguiente pregunta: “En general, ¿usted diría que su estado de salud es: excelente, muy bueno, regular, bueno o malo?”.
La variable condición médica diagnosticada se construye si el entrevistado declara tener al menos una de las siguientes condiciones diagnosticadas por un médico: asma, EPOC, hipertensión, enfermedades cardíacas, diabetes, inmunodepresión, sobrepeso, depresión o trastornos de ansiedad.
Resultados
En el anexo se presentan las tablas que recogen los principales resultados de la encuesta, con los respectivos intervalos de confianza. A continuación, se comentan únicamente los resultados estadísticamente significativos, en todos los casos se aplicaron pruebas de diferencia de medias para las aperturas consideradas.
Acceso a consultas y estudios médicos
La (tabla A1) muestra los resultados a nivel general sobre la forma en que se llevaron a cabo las consultas médicas durante el período comprendido entre el 13 de marzo y el 30 de mayo. El 47% del total de entrevistados tenía agendada o tuvo necesidad de tener una consulta médica durante el período mencionado. De ellos, el 34% correspondía a una consulta en policlínica, mientras que el 15% era en domicilio (ya sea con especialista o médico de radio).
Entre quienes necesitaron consultas en policlínica, la amplia mayoría (77%) pudo concretar al menos una consulta, ya sea de forma presencial (54%) o de forma telefónica o a través de video llamadas (telemedicina) (73%). Respecto a las consultas en domicilio, 91% pudo concretar al menos una, las que fueron mayoritariamente realizadas en la modalidad de telemedicina (79%).
Centrándonos en las consultas en policlínica, se observa que las mujeres necesitaron una mayor cantidad de consultas que los hombres, así como las personas de mayor nivel educativo y los que pertenecen a hogares con menor privación relativa. Tal como era de esperar, el tener una condición médica diagnosticada implicó una mayor necesidad de consultas médicas, sin embargo no se encuentran diferencias significativas en cuanto al acceso. En cambio, sí se encuentran mayores problemas de acceso para las mujeres y los que tienen cobertura pública, en cualquier modalidad (tabla A2).
Modalidad de prácticas clínicas
Con motivo de la emergencia sanitaria muchas consultas fueron canceladas o reagendadas, a la vez que las que se realizaron tuvieron lugar en una modalidad distinta a lo habitual. De hecho, se observa que entre quienes tenían una consulta agendada o necesitaron consultas en policlínicas y pudieron realizar al menos una en el período, 59% de las consultas fue a través de telemedicina, 38% fue presencial y 3% en otras modalidades. A su vez, entre quienes tenían agendada o necesitaron consultas con médico de radio o especialista a domicilio, 72% de las consultas fue por telemedicina y el 27% fue de modo presencial (tabla A3).
Como se muestra en la (tabla A4), respecto a quienes necesitaron consultas en policlínica y lograron tener al menos una, el 44% de los entrevistados no tuvo ninguna consulta presencial, el 32% tuvo una combinación de modalidad presencial y telemedicina, y aproximadamente el 24% tuvo todas sus consultas de forma presencial. Al analizar por subgrupos, se encuentran diferencias significativas entre los menores de 30 años y los mayores, observándose la estrategia de disminuir la concurrencia a los centros de salud, ya que el 5% de los de 65 años o más tuvo todas las consultas presenciales versus el 60% de los jóvenes. Se destaca, además, que los que tienen cobertura pública son los que en mayor medida tuvieron consultas presenciales en policlínica.
En la (tabla A5) se presenta el porcentaje de consultas de médico de radio o especialista a domicilio por tipo de modalidad, observándose que el 60% de los entrevistados declaran no haber tenido ninguna presencial, 25% en modalidad combinada, y el 15% exclusivamente de forma presencial. Las diferencias observadas son significativas para diversos subgrupos, encontrándose menor presencialidad en los hombres, en los mayores de edad, en los menos educados, y en quienes tienen mayor privación relativa y que viven en el interior del país. En particular, respecto al sexo, hay mayor presencia de telemedicina en los hombres (84% versus 27% de las mujeres), de hecho apenas 3,5% declara haber tenido todas estas consultas de forma presencial, mientras que las mujeres casi en un 32%. Por nivel educativo, declaran no haber tenido consultas presenciales en mayor medida los encuestados con menor nivel educativo (80% primaria, 37% secundaria y 32% terciaria). En cuanto a la región, parece haber habido un mayor cambio de modalidad en el interior del país, donde el 78% declara no haber tenido este tipo de consultas de forma presencial, versus el 21% en Montevideo. Por estado de salud, hay diferencias significativas para aquellos que declaran un estado malo o regular (79% no tuvo ninguna consulta presencial), versus el resto (32% estado bueno y 36% estado de salud muy bueno o excelente). Del mismo modo, los que tienen al menos una condición médica diagnosticada declaran en mayor medida no haber tenido este tipo de consultas de forma presencial (65% versus 26%).
Respecto a quién definió la modalidad de las consultas (tabla A6), se observa que para aquellas agendadas en policlínica, cuando se realizó en forma de telemedicina en 80% de los casos fue el centro de salud quien definió esta modalidad, mientras que correspondió al 53% de los casos si se realizó en forma presencial. En el caso de consultas agendadas a domicilio, se observa que entre quienes tuvieron consultas presenciales 57% declara que fue el centro de salud, mientras que si fue por telemedicina, 72% manifiesta que lo decidió el entrevistado. Por lo tanto, se observa que en el caso de las consultas en policlínica fue el centro de salud el que tomó la decisión de la modalidad de telemedicina, mientras que en el caso de las consultas a domicilio, fueron los usuarios los que tomaron dicha decisión.
En línea con los resultados anteriores, interesa destacar que entre quienes tenían agendada una consulta en policlínica y la tuvieron de forma telefónica, 36% manifiesta que hubiese preferido otra modalidad (tabla A7). Consultados sobre los motivos del cambio en la modalidad de la consulta, cancelación o cambio de fecha, el 50% de los entrevistados dice que fue el centro de salud que no le dio otra opción, y un 16% aduce motivos de temor, ya sea de salir, de ingresar a un centro de salud o de usar el transporte público (tabla A8).
Respecto a aquellos entrevistados que tenían algún estudio médico, procedimiento o tratamiento en curso o previsto durante la pandemia (por ejemplo ecografías, tomografías, radiografías, papanicolau, mamografía, fisioterapia, colocación de DIU, cirugías, etc.), únicamente 11% pudo realizar todo lo que tenía previsto, destacándose que 72% de los entrevistados no pudo realizar ningún estudio en este período (tabla A9). Se encuentran diferencias significativas por cobertura y según estado de salud. Los usuarios de IAMC y seguros privados declaran en una mayor proporción haber podido realizar todos los estudios previstos, respecto a quienes tienen cobertura médica por ASSE (30% seguro privado, 14% IAMC y 6% de ASSE).
En términos generales, 68% de los entrevistados dice estar de acuerdo o muy de acuerdo con la modalidad en la que tuvo la o las consultas, a la vez que 78%, indica que la atención médica estuvo de acuerdo con sus expectativas, y 72% manifiesta que el centro de salud gestionó correctamente los cambios e imprevistos surgidos durante la crisis sanitaria (tabla A10). Sin embargo, se encuentran diferencias en la satisfacción con la atención médica recibida entre quienes tienen educación primaria y terciaria, siendo menor para estos últimos. En cuanto a la gestión, están más satisfechos los del interior del país, los que tienen mayor privación relativa, y los que tienen cobertura a través de ASSE o seguros privados en relación a IAMCs.
Acceso a cuidado médico por grupo etario
La ESAC incluyó un bloque referido a los cuidados médicos de los menores de 12 años. En el mismo se preguntó a cada entrevistado/a con hijos en ese tramo, que responda respecto al hijo/a de menor edad. El 52% de los niños necesitó una consulta pediátrica durante la emergencia sanitaria, de los cuales el 70% accedió (tabla A11). La necesidad de consultas pediátricas fue más alta para los niños de hasta 2 años respecto al resto. También se encuentran diferencias significativas en el acceso a dichas consultas, con porcentajes mayores para los niños de hasta 5 años, respecto a los mayores de 6 (entre 80 y 85% versus 57%). Este resultado va en línea con el hecho que la frecuencia de controles pediátricos requerido para los menores de 3 años es mayor que para el resto. En lo que respecta a la modalidad, mientras que el 43% de los menores de 2 años tuvo una combinación de telemedicina con consultas presenciales, para los mayores de 3 años fue entre 6% y 10%. En este tramo etario, entre 71% y 74% de los niños no tuvo ninguna consulta presencial (tabla A12).
Por último, como se observa en la (tabla A13), de aquellos niños que tenían algún estudio médico, procedimiento o tratamiento en curso o previsto durante la pandemia, el 76% no pudo realizar ninguno, mientras que 16% pudo realizarlos todos. Una vez más se encuentran diferencias significativas por edad: 50% de los menores de 2 años pudo completar todos los tratamientos versus 4% de los niños de 6 años o más. Cabe destacar que 61% de los niños tuvo que retrasar alguna vacuna prevista.
Respecto a los mayores de 65 años, grupo especialmente vulnerable por presentar un mayor riesgo asociado a la COVID-19, peor pronóstico debido a las comorbilidades, los síndromes geriátricos y la fragilidad asociada al envejecimiento4, destaca el menor acceso a consultas presenciales. El 90% no tuvo acceso a consulta presencial en domicilio y 42% en policlínica, lo cual puede ser consecuencia de la estrategia de protección y distanciamiento recomendada por la autoridad sanitaria.
En cuanto a la necesidad de consultas en policlínicas, tuvieron más necesidad los de Montevideo, los menos privados y los que declaran un buen estado de salud. Si nos detenemos en consultas a domicilio, declaran haber tenido mayor necesidad los que tienen educación primaria, un mal estado de salud, al menos una condición médica diagnosticada y cobertura a través de IAMC. Entre quienes tenían agendadas consultas en policlínica, pudieron concretar menos (en cualquier modalidad) las mujeres que los hombres, los que tienen cobertura a través de ASSE y aquellos con privación relativa. Si eran a domicilio, se mantiene lo encontrado por sexo, y se agrega que pudieron concretar menos los de Montevideo respecto al interior y los que no tenían condición médica diagnosticada.
Discusión
La ESAC, realizada a residentes en Uruguay de 18 años o más, muestra que las mujeres, los más educados y con menor privación relativa son los que declaran mayor necesidad de consultas en el período comprendido entre el 13 de marzo y el 30 de mayo de 2020. Sin embargo, solo se encuentra que tuvieron problemas de acceso las mujeres y quienes tienen cobertura pública de cualquier grupo etario.
En relación a los cambios que la pandemia tuvo sobre la modalidad de la práctica clínica, se observa la alta participación de la telemedicina. A su vez, el acceso a consultas presenciales estuvo más concentrado en los jóvenes y en los que tienen cobertura pública. En el caso de los adultos de 65 años y más, prácticamente no accedieron a consultas presenciales en domicilio, y un poco menos de la mitad no tuvo consultas presenciales en policlínica. La modalidad de telemedicina fue definida por el centro de salud en 80% de los casos cuando era en policlínica y en 56% cuando era en domicilio.
El 50% de los entrevistados declara que el centro de salud le canceló o modificó la modalidad o la fecha de la consulta, destaca la alta satisfacción en cómo se gestionaron estos cambios. Sin embargo, se encuentran diferencias por sexo y cobertura, estando menos satisfechas las mujeres y los usuarios de ASSE.
Un aspecto importante a destacar es el alto porcentaje de estudios médicos, procedimientos o tratamientos en curso o previstos durante la pandemia, que debieron ser suspendidos o posponerse. Únicamente 11% de los entrevistados pudo realizar todos los estudios previstos o continuar con tratamientos en cursos. En este caso los usuarios de ASSE son quienes pudieron realizarlos en menor medida.
Centrándonos en los niños, la mitad necesitó al menos un control pediátrico habiendo accedido 70% de ellos, mayoritariamente de forma no presencial (60%), y encontrando diferencias por edades. El acceso no presencial es mayor para los de 3 años o más y en el caso de los mayores de 5 años solo 57% de aquellos que necesitaron un control, pudo acceder. Destaca que 76% de los niños no pudo realizar ningún estudio médico, procedimiento o tratamiento en curso, y apenas el 4% de los de 6 años o más pudo completar todos los tratamientos. En cuanto a las vacunas, el 61% de los niños tuvo que retrasar alguna vacuna prevista.
Finalmente, encontramos diferencias significativas entre las instituciones, al considerar cinco IAMC de Montevideo en las cuales el número de encuestados fue superior a cien. El porcentaje de entrevistados que no tuvo ninguna consulta presencial varió entre 36% y 72% según la institución, mientras que quienes tuvieron todas las consultas presenciales varían entre 2% y 24%. Del mismo modo, la satisfacción con la forma en que la IAMC gestionó los cambios e imprevistos surgidos en la atención a raíz de la crisis sanitaria, varió entre 42% y 64%. A su vez, se encontraron diferencias entre algunas de estas instituciones y ASSE, presentando mayor satisfacción esta última, pudiendo esto estar asociada al mantenimiento de la presencialidad en las consultas de policlínica.
Hacia el futuro, y dado que el período de la crisis sanitaria y sus consecuencias durará más de lo que se podía prever inicialmente, surgen diversas preocupaciones que será necesario atender para garantizar los derechos de los usuarios y no profundizar problemas de acceso y/o brechas. En primer lugar, adecuar los tiempos de espera máximos establecidos por el MSP, garantizando el acceso en tiempos y modalidad adecuados. En este sentido, si bien la telemedicina (sincrónica, asincrónica, etc.) no es nueva, su uso generalizado ha sido una consecuencia de la pandemia. Las instituciones, que en general son las que definieron esta modalidad, deben realizar un ajuste a la forma de asignación y priorización de los pacientes (triaje) debiéndose considerar las características de los mismos.
