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Introducción
La densidad mineral ósea (DMO) es uno de los principales determinantes de la resistencia ósea y el riesgo de fractura, existe una superposición en los valores de DMO entre individuos que desarrollan fracturas y los que no. Otros factores influyen en la resistencia ósea, aspectos incluidos en la denominada calidad ósea, siendo la microarquitectura ósea uno de los más estudiados1,2.
La escala ósea trabecular (TBS) realiza una medición de la textura del nivel de gris que se extrae de las imágenes de densitometría doble haz de rayos X (DXA) de raquis lumbar, se correlaciona con parámetros 3D de microarquitectura ósea, no implica irradiación adicional, pudiendo determinarse retrospectivamente2-6.
En cuanto a la interpretación de los resultados, las puntuaciones de TBS más altas reflejan una microarquitectura más resistente a las fracturas, mientras que las puntuaciones más bajas indican un hueso más débil y susceptible a fracturas2. La combinación de las mediciones de TBS con DMO mejora la capacidad predictiva de fracturas en mujeres posmenopáusicas respecto a las mediciones por separado, sumando a la predicción de riesgo la posibilidad de combinarlo con la herramienta de evaluación de riesgo de fractura (FRAX)2,4.
El TBS puede utilizarse combinado con la DMO para valorar el riesgo de fractura vertebral y de fémur, y la fragilidad global en mujeres y hombres a partir de los 50 años, así como es útil en determinadas patologías (diabetes, hiperparatiroidismo, artritis reumatoide, espondiloartritis, enfermedad renal crónica y en individuos en terapia de glucocorticoides a largo plazo)3,4-9,10.
En cuanto a su utilidad en la valoración de respuesta a tratamientos, no se encontró evidencia en la utilidad clínica para monitorear los efectos de bifosfonatos y el denosumab. Es potencialmente útil en la monitorización de los efectos de la teriparatida y la abaloparatida3,5.
Objetivos
Objetivo general
Describir las características clínicas y los hallazgos respecto de la microarquitectura ósea aplicando TBS en un grupo de pacientes del INRU.
Objetivos específicos
- Describir las características de los pacientes según variables demográficas, antropométricas y por comorbilidades reumatológicas.
- Valorar el estatus óseo de la población estudiada según resultados de la DXA.
- Estudiar la microarquitectura según los valores de TBS.
- Evaluar el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores 50 años combinando DMO con resultado del TBS.
Material y métodos
Estudio descriptivo, de recolección retrospectiva. Se incluyen los pacientes a los que se les realizó DXA con TBS en el INRU en julio y agosto de 2020.
Los datos de enfermedad reumatológica de base y antecedente de uso de fármacos que afecten la DMO se tomaron a partir de la orden de solicitud de estudio. Se realizó DXA utilizando un equipo Lunar Prodigy Advance DXA System, fabricado por GE Healthcare, versión de software 12.30.
Las medidas de DMO se registraron para la columna lumbar para L1 a L4 (o en su defecto para por lo menos dos vértebras contiguas), en cuello femoral y la cadera total. En 33% de los pacientes que presentaban cadera no interpretable por artroplastia se realizó la medición a nivel del radio. Las puntuaciones T y Z de cadera fueron calculados utilizando el National Health and Nutrition revisado (NHANES III) referencia femenina blanca, para la columna lumbar, los datos de referencia del fabricante para las mujeres blancas estadounidenses.
En mujeres posmenopáusicas y en hombres mayores a 50 años se definió como DXA normal valores de T score mayores a -1,0 desvíos estándar (DE), osteopenia o baja masa ósea valores entre -1,0 y -2,5 DE, y osteoporosis densitométrica valores igual o menores a -2,5 DE.
En mujeres premenopáusicas y hombres menores a 50 años se definió baja masa ósea para la edad tomando en cuenta el valor de Z score menor a -2,0 DE.
Se realizó el TBS utilizando el software TBS versión 3.0.3.0 DXA: GE Lunar Prodigy Advance #302661; se considera microarquitectura normal valores mayores o iguales a 1.310, parcialmente degradada entre 1.230 y 1.310 y microarquitectura degradada valores menores o iguales a 1.2302.
En mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años se combinaron valores de DMO (normal, osteopenia, osteoporosis) con resultado del TBS (microarquitectura normal, parcialmente degradada y degradada) se estratificó el riesgo de fracturas en: bajo, medio, alto y muy alto2.
Durante el desarrollo del estudio se manejaron los datos en forma anónima, considerando únicamente las variables de interés. El protocolo fue aceptado por Comité de Ética del INRU.
El análisis estadístico se realizó mediante un análisis exploratorio de los datos, un control de calidad del ingreso de la información a la base de datos, con el fin de detectar inconsistencias, datos faltantes y depurar la base de datos a analizar. El control de calidad se realizó en el 100% de los casos. Para las variables continuas se valoró su normalidad gráficamente y mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Cuando no se rechazó la hipótesis de normalidad, se presentó media ± DE, y de lo contrario se presentó la mediana, rango intercuartílico (IIQ: 25-75) y rango de máximos y mínimos (Mn-Mx). Las variables categóricas se describieron por frecuencias, porcentajes (%), y mediante tablas. Para el análisis se usó el programa R versión 4,0,311.
Resultados
Se analizaron 194 pacientes, 173 (89%) de sexo femenino y 21 (11%) de sexo masculino. La media de edad fue de 55,9 años (±10,7, rango 25,1-87,5 años), la media de edad para mujeres fue de 61,6 años (±9,8) y en los hombres 49,2 años (±11,4). Las enfermedades reumatológicas asociadas fueron: artritis reumatoidea 13 pacientes (6,7%), espondiloartritis 24 pacientes (12,4%), AIJ un paciente (0,5%), espondiloartrosis un paciente (0,5%).
En cuatro pacientes se obtuvo datos del uso de fármacos que afectan la DMO, tres pacientes (1,6%) con inhibidores de la aromatasa y un paciente (0,5%) recibiendo hormonoterapia para cáncer de próstata.
En la población de sexo femenino, 41 pacientes (21,1%) tenían DMO normal, 65 (33,5%) en rango de osteopenia y 67 (34,5%) en rango de osteoporosis. En la población de sexo masculino, 11 pacientes (5,7%) tenían DMO normal, 5 (2,6%) en rango de osteopenia y 3 (1,5%) en rango de osteoporosis. De la población estudiada, dos pacientes de sexo masculino se clasificaron en baja masa ósea para la edad según el Z score.
La media de los resultados de TBS fue de 1.295 (1.280 en sexo femenino y de 1.310 en sexo masculino). Según los resultados de TBS se clasificaron en microarquitectura normal 83 pacientes (42,8%), parcialmente degradada en 46 (23,7%) y degradada en 65 (33,5%).
En 175 pacientes se pudo combinar las categorías de rangos de DMO (normal, osteopenia y osteoporosis) con las categorías de microarquitectura (normal, parcialmente degradada y degradada) para establecer el riesgo de fractura osteoporótica; 25 pacientes (14,3%) presentaron riesgo bajo, 54 (30,9%) riesgo medio, 62 (35,4%) riesgo alto y 34 (19,4%) riesgo muy alto.
La discriminación entre rangos de DXA normal, osteopenia, osteoporosis según categorías de microarquitectura se presenta en la (tabla 1).
La relación entre las categorías de TBS y las de DXA resultó estadísticamente significativa (p <0,05).
En cuanto a las características de la DMO y resultados del TBS en pacientes con artritis reumatoidea, dos tenían DMO normal, de los cuales uno tenía microarquitectura normal y el otro parcialmente degradada; cinco tenían osteopenia, dos microarquitectura normal y tres degradada; seis tenían osteoporosis, dos microarquitectura parcialmente degradada y cuatro degradada.
En cuanto a las características de la DMO y los resultados del TBS en pacientes con espondiloartritis, 13 tenían DMO normal de los cuales ocho tenían microarquitectura normal y cinco degradada. En osteopenia cinco pacientes, tres con microarquitectura normal, uno parcialmente degradada y uno degradada. En rango de osteoporosis tres pacientes, de los cuales dos tenían microarquitectura normal y uno parcialmente degradada. Los tres pacientes con baja masa ósea para la edad tenían microarquitectura parcialmente degradada.
De las tres pacientes que recibían inhibidores de la aromatasa, dos presentaban osteopenia, uno tenía microarquitectura normal y otro degradada, la otra paciente presentaba DMO y microarquitectura normal. El paciente que recibía inhibidores de andrógenos por cáncer de próstata tenía osteopenia con una microarquitectura parcialmente degradada
Discusión
La mayoría de los pacientes (72,2%) estaban en rango de osteopenia u osteoporosis, distribuidas de igual manera entre ambos grupos.
Existen estudios que han encontrado correlación entre datos de microarquitectura mediante TBS con estudios por biopsias óseas transilíacas en mujeres premenopáusicas y de hombres menores de 43 años, así como estudios con vértebras de cadáveres12-16.
En la población en estudio la media del TBS estuvo en rango de microarquitectura parcialmente degradada (1.295). El 57,2% tenía algún grado de alteración (degradada en 33,5% o parcialmente degradada en 23,7%).
La combinación de los datos de DMO con datos del TBS permitió establecer el riesgo de fracturas; la mayoría (54,8%) presentaba un riesgo considerable, siendo alto en 35,4% y muy alto en 19,4%.
En cuanto a la caracterización de la microarquitectura en las distintas categorías de clasificación de la DMO por DXA, interesa destacar dentro de los 70 pacientes en rango de osteopenia que 23 pacientes (32,9%) presentaba una microarquitectura degradada, siendo este un subconjunto de pacientes con un riesgo de fracturas elevado; es en este grupo de pacientes en los cuales el TBS permite un gran aporte en la estadificación del riesgo de fracturas y por tanto en la ayuda en la toma de decisiones terapéuticas.
El TBS además permitió identificar dentro de los 70 pacientes en rango de osteoporosis, 33 pacientes, con muy elevado riesgo de fracturas, lo que implica, para algunos autores, el uso de terapias anabólicas.
En la diabetes tipo 1 y 2 existen estudios que muestran beneficio del TBS en la estratificación del riesgo de fractura17,18.
En el caso de los glucocorticoides el TBS mostró mayor precisión diagnóstica que la DMO para identificar pacientes con fracturas, especialmente aquellos con fracturas vertebrales8.
En la población estudiada, la mayoría de los pacientes con artritis reumatoidea (84,6%) tenían alteraciones en la DMO, 46,1% en rango de osteoporosis y 38,5% rango de osteopenia; en cuanto a la microarquitectura la mayoría la presentaban alterada (76,9%)19.
Existen datos publicados que afirman que en sujetos con AR con osteopenia, la proporción de pacientes con fracturas vertebrales fue mayor en el tercil más bajo de TBS en comparación con el tercil más alto, por lo que se concluye que en esta población, de bajo riesgo según los valores de DMO, el TBS podría ayudar a detectar pacientes con fracturas vertebrales19.
En cuanto a los pacientes con espondiloartritis en la población estudiada, la mayoría presentaron valores de DMO en rango de normalidad (54,2%), sin embargo la microarquitectura estuvo alterada en una proporción importante de los casos (45,8%).
En diversos trabajos se ha observado que la espondiloartritis presenta mayor riesgo de fracturas, tanto por la presencia de sindesmofitos como por la reducción de la flexibilidad del raquis, también por la pérdida de densidad ósea, especialmente en la enfermedad temprana y activa que se atribuye a la inflamación y/o a la inmovilidad espinal20.
En pacientes con sindesmofitos la valoración por DXA lleva a una DMO sobreestimada en la columna lumbar. En el registro de pacientes de la cohorte de Manitoba se evidenció que pacientes con espondiloartritis con fracturas vertebrales presentaban valores significativamente menores de TBS, por lo que se plantea sea una herramienta útil para predecir el riesgo de fracturas en esta patología20. En mujeres posmenopáusicas no osteoporóticas con cáncer de mama, los inhibidores de la aromatasa afectaron negativamente la DMO y la puntuación del TBS como índice de microarquitectura ósea21.
La osteoartritis lumbar puede sobreestimar la DMO a dicho nivel; diversos estudios han demostrado que el TBS no se vería influenciado por los cambios degenerativos22,23.
El uso del FRAX ajustado a TBS puede cambiar el manejo en un número modesto pero significativo de pacientes, particularmente en aquellos cercanos a un umbral de intervención24,25.
Conclusiones
El TBS es una herramienta no invasiva que permite valorar la microarquitectura ósea, se trata de la primera publicación de un estudio local con este software. El TBS asociado a la DMO permite mejorar la predicción del riesgo de fractura, particularmente en pacientes con osteopenia.
Las principales limitantes de este estudio son: la población analizada no es representativa de la población general. No se cuenta con el antecedente de fracturas por fragilidad, el cual podría ajustar mejor los datos obtenidos a la población concretamente estudiada y no por estimaciones en otras series, en Uruguay no se cuentan con valores de referencia ni para la DMO ni para el TBS, sería necesario un estudio con un mayor número de sujetos, para establecer el umbral teórico para predecir riesgo de fracturas en nuestro medio.
Se trata de un trabajo preliminar para futuras investigaciones en el estudio de la microarquitectura ósea en pacientes con enfermedades reumáticas en Uruguay.
