Introducción

El proceso salud-enfermedad-atención de una persona está influido por sus características personales, por las circunstancias vitales que enfrenta y por el ambiente en el que vive, siendo así determinado por una compleja red multicausal de factores biológicos y sociales¹. Los elementos culturales, económicos e ideológicos son parte de esta red de determinantes de la salud. Por lo tanto, la salud de las personas se ve determinada y condicionada por la biología, la residencia, el trabajo, los hábitos, las normas, los valores, el nivel educativo, la conciencia, la participación en la producción y la distribución de bienes y servicios. Estos determinantes a su vez expresan procesos más generales del modo de vida de la sociedad¹.

El modelo de Dahlgren y Whitehead (1991) considera que los procesos biológicos están subordinados a los procesos sociales, creando así el concepto de determinante social de la salud. Este modelo incluye factores biológicos y genéticos, factores individuales y estilos de vida, factores comunitarios y de soporte social, acceso a los servicios de salud, condiciones de vida, de trabajo y condiciones generales socioeconómicas, culturales y ambientales¹.

El género influye en los estilos y condiciones de vida y en el uso de los servicios de salud de las personas. Cuando hablamos de género estamos haciendo referencia a los hombres, a las mujeres, a las disidencias sexuales y a su relación, incluyendo la asimetría de poder entre estos colocando en un lugar privilegiado a los primeros². En la vida cotidiana, tanto a nivel individual como comunitario, el género muestra particularidades que se reflejan en riesgos y vulnerabilidades que afectan la salud de forma diferenciada según género³. Es así como se incorpora el género como determinante social de la salud. Este es un aspecto fundamental para comprender cómo las personas viven su salud y cómo se enferman.

Durante los gobiernos progresistas existieron grandes avances en materia de género, como la despenalización del aborto, el matrimonio igualitario y los logros en derechos para las personas trans, lo que hizo que nuestro país sea reconocido mundialmente por su agenda de derechos. El problema de investigación se centra en los desafíos pendientes para la transversalización de género presente en la atención a la salud de las personas así como en políticas públicas de salud que se fueron desarrollando.

Objetivos

Aspectos metodológicos

El diseño metodológico que se propuso para esta investigación consiste en un abordaje cualitativo. En este trabajo se realizó una triangulación metodológica dentro del método, esto es la combinación de dos o más aproximaciones cualitativas en el mismo estudio para evaluar el mismo fenómeno⁹. Se usaron dos aproximaciones cualitativas: el análisis de contenido y la entrevista semiestructurada.

En este trabajo se buscó, en cifras, el peso relativo de las unidades significativas obtenidas de la documentación a analizar. Es un tipo de análisis documental que muestra la relevancia de aspectos específicos en textos. En este caso, se planteó un análisis de contenido de los documentos que dan marco al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Se realizó una búsqueda de categorías en el documento que den cuenta de la incorporación de contenido vinculado al problema de investigación. Se utilizó una forma de inferencia para el análisis de contenido del tipo “índices y síntomas”¹⁰. Se realizó un análisis de las categorías basadas en sus frecuencias, sus asociaciones, correlaciones y tabulaciones cruzadas¹⁰. Se realizó un muestreo por conglomerados¹⁰ incluyendo en la muestra los grupos de las leyes, decretos y guías dentro del SNIS.

Se analizaron 26 documentos (seis leyes, cinco decretos y ocho guías de práctica clínica, los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) y seis instructivos de las metas prestacionales) (tabla 1).

Tabla 1 

Se realizó lo que Krippendorff llama una lista de extensión, indicando para cada término del material que se toma como fuente la categoría a la que pertenece. Se buscaron en los textos las palabras sexo, hombre, mujer, intersexual, pertenecientes a la categoría sexo biológico, y las palabras, género, hombre, mujer, transexual pertenecientes a la categoría género.

Se utilizaron en esta investigación entrevistas semiestructuradas. Tomando la clasificación de Hernández Sampieri¹¹ de muestras orientadas a la investigación cualitativa se realizó un muestreo conceptual dirigido, ya que se seleccionaron individuos porque poseen atributos necesarios para la temática a analizar. Se incluyeron en la muestra testimonios de participantes que fueron protagonistas en la rectoría del SNIS en el período estudiado (personas a cargo de secretaría y subsecretaría del Ministerio de Salud en cada período y referente de la temática de género en Ministerio de Salud Pública (MSP) en ese período). Según clasificación de Hernández Sampieri¹¹ se utilizó una metodología de selección de unidad de análisis de “libre flujo”. Técnica de análisis: se utilizó la técnica de procesamiento, corte y clasificación.

Se realizó una entrevista a ocho referentes calificados que brindaron su consentimiento informado oral para uso exclusivo de este trabajo, registrado en la grabación de audio de la entrevista:

Cuatro personas ejercieron la secretaría del MSP durante los gobiernos del Frente Amplio. De estas dos pertenecen el sexo femenino y dos al sexo masculino. Sus edades eran 55, 70 y 68 años.

Tres personas ejercieron la subsecretaría del MSP en este período. Entre estas personas, dos corresponden al sexo masculino y una al sexo femenino, y tienen 54 y 68 años de edad.

Se agregó una entrevista a quien fue referente en el área de género en los tres períodos de gobierno, una mujer de 76 años de edad.

Análisis y resultados

El concepto de género como tal en la política pública de salud en el país se incorpora con los gobiernos del Frente Amplio en 2005. Durante el primer período del gobierno frenteamplista se crea el Programa de Mujer y Género, ingresando de esta manera este término formalmente en el MSP. Un aspecto importante de este hito, resaltado por varias de las personas entrevistadas, es que este programa tiene como punto de partida la eliminación del Programa de la Mujer y del Niño, que lo antecedió, con la implicancia de romper con el modelo materno-infantil que concibe a la mujer centralmente en su rol de madre y cuidadora. Esta incorporación no fue fruto de un diseño previo de política pública sino del impulso de militantes feministas que se integraron al gobierno frenteamplista.

Cuando el Frente Amplio gana las elecciones en 2004 se comienza a armar el equipo de gobierno y se inician algunos intercambios de jerarcas designados con militantes feministas frenteamplistas. En este sentido una referente del área de género en el MSP durante los gobiernos frenteamplistas relata su encuentro con uno de los jerarcas del MSP luego de ganadas las elecciones en el 2004:

“...entonces lo esperé y ahí él me dijo que estaba pensando que yo dirigiera el programa de Mujer y Niñez. Entonces yo le dije ‘mirá, Mujer y Niñez no puedo, no puedo ni debo ni quiero. Yo lo que puedo hacer son dos cosas: una decirte primero que la niñez es lo suficientemente importante como para que haya un programa por los niños y las niñas, que también haya un programa de adolescencia y yo me encargo de salud de la mujer y género’. El palidecía, no sabía de qué le estaba hablando” (entrevista 8).

Es importante para la incorporación de la perspectiva de género en las políticas públicas de salud, intentar comprender cuál es la conceptualización sobre esta categoría que presentan quienes lideran la política sanitaria. Al evaluar los datos obtenidos de las entrevistas surge de forma reiterada la asociación del concepto de género con los temas vinculados a las mujeres. Los varones aparecen de forma escasa como referencia en el desarrollo de esta categoría y sin embargo las personas entrevistadas realizan un extenso desarrollo centrado en las mujeres y las políticas dirigidas a ellas.

“Poquito, poco pero se han ido dando pasitos. Hay policlínicas para la atención de mujeres, niñas y adolescentes, para las mujeres, para problemáticas específicas de las mujeres. Creo que se han ido dando pasos que hay que seguir con muchos más” (entrevista 3).

Se puede ver en estas afirmaciones de las personas entrevistadas que la palabra “género” es interpretada como sinónimo de “mujeres”. Es así como en las personas entrevistadas se intercambian fácilmente estas palabras en el discurso sustituyendo una por otra constantemente. Esto se relaciona con la acogida política del término tratando de subrayar la seriedad académica de la intervención al utilizar el término “género” y no “mujer”². Al utilizar de esta forma el concepto se ajusta a una terminología científica de las ciencias sociales, alejándose de la política del feminismo². Esta acepción del género no se refiere necesariamente a las relaciones desiguales de poder, evitando caer en planteos que parecen amenazantes².

Esta forma de comprender la categoría se ve reforzada por los datos obtenidos por el análisis de contenido, que muestran que en el total de los documentos analizados, producidos entre 2005 y 2020 (seis leyes, cinco decretos, ocho guías de práctica clínica (GPC), los OSN y seis instructivos de las metas prestacionales) la palabra género aparece 76 veces, la palabra hombre 140, la palabra varón/varones 33 y la palabra mujer 446 veces. La incorporación del género como sinónimo de mujer puede explicar esta predominancia de la subcategoría mujer dentro de la categoría referida a género. La mayor frecuencia con la que aparece la palabra mujer puede comprenderse desde una mirada androcéntrica que, al considerar lo masculino como pauta de la normalidad o de sujeto universal, la mujer, por ser lo otro, la excepción a esta norma, debe nombrarse explícitamente para estar presente en el discurso. En palabras de Simone de Beauvoir, la mujer es lo inesencial frente a lo esencial, él es el Sujeto, lo Absoluto y ella es lo Otro¹². Esta predominancia de la palabra mujer tiene el sesgo de que varias de las guías seleccionadas se refieren a aspectos específicos de la salud de la mujer, por ejemplo la guía de tamizaje de cáncer cérvicouterino. Sin embargo, esta mayor frecuencia de la palabra mujer se da también en las Leyes y en los documentos de OSN y metas prestacionales. A su vez, la presencia de varias guías referidas a la salud de las mujeres frente a la escasez de guías de práctica clínica referida a la salud de los varones lleva a realizar la misma inferencia (tabla 2).

Tabla 2: Frecuencia absoluta de palabra género según grupo de documentos (leyes, decretos, GPC, OSN y metas prestacionales) pertenecientes al período 2005-2020. 

Las construcciones sociales de las identidades masculinas y femeninas aparecen de forma poco frecuente en las entrevistas, siendo reiterada la asociación del ser mujer a un mero dato de la realidad biológica independiente de la construcción socio-histórica-cultural que sobre este dato se construye. Aparece, entre quienes ocuparon la secretaría o la subsecretaría del MSP, la necesidad de deconstruir la maternidad como único proyecto de vida de las mujeres como la preocupación emergente en sus discursos. De esta forma los discursos de jerarcas parecen rechazar explicaciones biológicas que generan subordinación femenina como la asociación entre la capacidad de parir con la habilidad de desarrollar actividades de crianza o cuidado de niños y niñas. Se valora la categoría de “madre” como una categoría sexual impuesta sobre un cuerpo sexuado.

“...rompimos con el modelo materno-infantil. Que es un modelo perverso en dos sentidos, en el sentido de que invisibiliza el rol de la mujer... la subsume en su condición de madre y no en su condición de mujer independientemente de su relación, de su vínculo con lo reproductivo.” (entrevista 2).

En cuanto a lo que la sociedad asocia en ese momento histórico con lo masculino aparece, en las escasas intervenciones que hacen referencia a las masculinidades, la necesidad de la participación más activa de los varones en su paternidad y en la crianza de niños y niñas.

“Ahí tenemos una ventana de oportunidad con respecto a la paternidad que es muy importante y que por problemas de… que tiene que ver con la falta de diseño de políticas basadas en género no promovemos de manera intensiva el involucramiento de varón en el proceso reproductivo.” (entrevista 4).

Se percibe de esta forma, en el discurso de las personas entrevistadas, la necesidad de desacralizar los roles sociales culturalmente asignados a varones y mujeres, en lo relativo a la maternidad y paternidad.

Las relaciones desiguales de poder no aparecen en los discursos de quienes fueron jerarcas del MSP durante los gobiernos del Frente Amplio. Los aspectos sociales y culturales de la categoría género aparecen principalmente como una explicación de las dificultades de avanzar en esta área en la política pública más que un aspecto constituyente de la categoría género o un campo de batalla de la acción política.

En los discursos de ex jerarcas que fueron entrevistados se puede ver adicionalmente la reducción de la experiencia de ser mujer a poseer determinados órganos o determinada anatomía asociada a la capacidad reproductiva. Esta asociación del concepto de género con el concepto de mujer, vinculado a una determinada genitalidad y a la capacidad reproductiva, puede explicar por qué la palabra género aparece en las guías de práctica clínica pero si separamos las guías entre las pertenecientes al área de la salud sexual y reproductiva y las que no, vemos que prácticamente desaparece cuando buscamos esta palabra en el segundo grupo de guías. Esto podría ser fruto de la persistencia de la influencia del modelo materno-infantil que mantiene los temas vinculados a la salud de la mujer reducidos a la esfera de lo reproductivo (tabla 3).

Tabla 3: Frecuencia absoluta de palabra género en el total de guías de práctica clínicas (GPC) y en las guías que no se encuentran en el área de salud sexual y reproductiva (GPC NO SSYR) 

En las entrevistas esto se ve reforzado en la asociación de la salud de las mujeres con la necesidad de acceso a métodos anticonceptivos, cayendo en el riesgo de la responsabilización individual y exclusiva de las mujeres en la anticoncepción en las parejas. Esto sucede ya que no se incorpora un análisis de las relaciones desiguales de poder:

“Nosotros dijimos, muy bien, ¿cómo se lleva anticoncepción? ¿Es un programa? Muy bien, vamos a tener que las mujeres todas, no solo las que van a parir, trabajen con las del barrio para educación sexual, para métodos, para cuando quieras tenelo, no planificación familiar, maternidad informada y voluntaria... y querida” (entrevista 2).

A su vez, este enfoque centrado en la genitalidad de la mujer y su capacidad de gestación se ve reflejado en la asociación de la ginecología como la especialidad de referencia para la atención de la mujer en algunas personas entrevistadas, invisibilizando así la necesidad de integralidad en la atención de salud de las mujeres:

“Teníamos muchos ginecólogos que eran clásicos, que eran cirujanos que atendían mujeres y pasamos a tener médicos integrales y bueno y eso sumado a que hacíamos equipos integrales donde los programas dialogaban con el equipo, entonces no solo era el ginecólogo o la ginecóloga, era el ginecólogo con la enfermera.” (entrevista 2).

Si bien se reconoce, en el discurso de esta persona entrevistada, la necesidad de una atención integral, se continúa refiriendo a una especialidad médica formada de forma exclusiva para la atención médica del sistema reproductor de las mujeres. Esta mirada mecanicista del cuerpo femenino que lo separa en partes responde a un paradigma reduccionista que es “fuente de violencia contra la naturaleza y contra las mujeres en la medida en que las subyuga y las despoja de su plena productividad, capacidad y potencial”¹³.

En cuanto a la simbolización del dato biológico en los discursos, toman la dicotomía hombre/mujer como una realidad biológica más que una construcción simbólica y cultural, aparece el ser mujer como algo dado y no sometido a un análisis problematizador de esta categoría. Lo que es considerado como un aspecto biológico impresiona en los discursos asumirse como “verdad natural” no mediada por aspectos sociales, culturales o históricos. El énfasis en la salud reproductiva de la mujer parece reiterar supuestos biológicos de diferencia entre mujeres y hombres⁷.

Esto puede ser una explicación a la hora de analizar la frecuencia con la que aparece la palabra género en relación a la frecuencia con la que aparece la palabra sexo en los documentos analizados (tabla 4).

Tabla 4: Frecuencia absoluta de la palabra género y sexo por grupo de documentos. 

Vemos así que la frecuencia de la palabra sexo es significativamente superior que la frecuencia de la palabra género. Podemos inferir que esto refleja la predominancia de los aspectos biologicistas que da mayor visibilidad al sexo asignado al nacer que a aspectos de construcción socio-histórico-cultural vinculados al concepto de género.

Podemos inferir de estos datos extraídos que no sólo se asocia la palabra género con mujer, sino que adicionalmente se usa en los discursos como sinónimo de sexo femenino, despojando el concepto de su complejidad socio-histórica y cultural. Este proceso lleva a un uso “frívolo” de la palabra género⁴.

Por lo tanto, es posible interpretar que la separación conceptual entre sexo y género está presente tanto en los discursos como en el marco normativo, pero en los datos obtenidos de ambas fuentes encontramos una predominancia del valor de los aspectos biológicos y por lo tanto de la genitalidad del “sexo”. Los cuerpos son entendidos como cuerpos que nacen ya sexuados, que vienen a este mundo como machos o hembras sin mediar procesos sociales de interpretación en esta construcción del dimorfismo sexual. Se dan por hecho las categorías y diferencias biológicas y se intenta relacionarlas luego con las variables sociales y culturales, como si estas fueran algo que se añade y no hubiera una retroalimentación en la forma en que se definen unas y otras¹⁴. Es posible ver así un intento de romper con los “determinismos culturales” que asignan modos hegemónicos de entender el binomio varón-mujer, pero persiste el “determinismo biológico” que resguarda las posibilidades en el binomio macho-hembra¹⁵. Para graficar este aspecto es importante recordar las palabras de Judith Buttler¹⁵ cuando desarrolla cómo al afirmarse en la interpretación de una ecografía “¡Es una nena!”, “la emisión de dicho enunciado no supone el reconocimiento de una identidad preestablecida sino que produce performativamente la identidad que nombra, en tanto coloca a esa porción de carne humana bajo las regulaciones sociales que las categorías de género presuponen”¹⁴.

Por lo tanto, si bien los gobiernos progresistas incorporan la noción de género en la política de salud, lo hacen desde su concepción más simple de “género” como sinónimo de “mujeres”. En esta acepción género no implica desigualdades y en palabras de Joan Scott (1996) nombra a las mujeres sin nombrarlas y así parece no plantear amenazas críticas. A su vez este concepto de mujer se asocia a una genitalidad específica y a la capacidad reproductiva, por lo tanto con un enfoque esencialista y con determinismo biologicista que lleva a utilizar la palabra género como sinónimo de sexo femenino.

Conclusiones

En 2005 asume por primera vez el Frente Amplio el gobierno nacional y esto fue interpretado por el movimiento feminista en Uruguay como una oportunidad para el avance en la agenda de género en el país. Desde el MSP se apuesta a romper con el modelo materno-infantil en las políticas de salud, que se preocupa por la salud de las mujeres como vectores de la salud de la infancia. Para esto se crea, en esta primera administración frenteamplista, del Programa de Salud de la Mujer y Género. Este programa implica la apuesta a la incorporación de la perspectiva de género en la política de salud, con énfasis en la salud sexual y reproductiva. Este logro es fruto del trabajo de articulación política de militantes feministas frenteamplistas.

En cuanto a la conceptualización de género, si bien se introduce en la política de salud vemos que este término se interpreta en su forma más simplista, como sinónimo de mujer. A su vez el concepto de mujer se interpreta de forma reduccionista, como asociación a la pertenencia al sexo femenino. Esto dificulta que se incorporen en la concepción de género las construcciones sociales de las identidades de género, las relaciones desiguales de poder y la problematización de las masculinidades. En cuanto a la simbolización del dato biológico vemos que se interpreta la dicotomía hombre/mujer como una “verdad natural” no sometida a intermediaciones sociales.

En las políticas de salud del Frente Amplio, según se desprende del análisis documental y de las entrevistas, los avances en la incorporación de la perspectiva de género se tradujeron en asociar salud y género con la salud sexual y reproductiva, lo que dificulta la inclusión de la perspectiva de género en la integralidad de la atención de la salud de las mujeres reduciendo sus necesidades en salud a los aspectos reproductivos.

Para avanzar hacia la transversalización de género en salud se hace relevante trabajar en la interna del SNIS la conceptualización de género para romper con miradas simplificadoras, que reproduzcan esencialismos y heteronormativas así como desarrollar estrategias para la incorporación de la perspectiva de género en todos los aspectos de la atención a la salud de las personas más allá de las temáticas vinculadas a la salud sexual y reproductiva.