Introducción

El concepto de muerte siguiendo criterios neurológicos ha sido reconocido como la muerte del individuo por la comunidad científica, y aceptado como tal en la legislación de la mayoría de los países, independientemente de su entorno cultural¹. A diferencia de la muerte biológica, la ME no es un fenómeno biológico de “todo o nada” sino un proceso dinámico en el que se establecen criterios diagnósticos, más o menos arbitrarios. Los colaboradores del Proyecto Mundial de ME presentan un informe de consenso internacional sobre los criterios de ME, abordando todos los aspectos (a favor y en contra) de las guías clínicas vigentes en diferentes países del mundo, enfocando su atención en la necesidad de optimizar la educación y certificación para establecer certeramente dicho diagnóstico clínico². Compartimos que existen inconsistencias en concepto, criterios, práctica y documentación de ME³.

Muerte encefálica total

Toma en cuenta la ausencia de función de todo el encéfalo, comprendiendo ambos hemisferios y el tronco encefálico (TE). “…Esta visión se basa en la premisa de que se requiere un cerebro funcionante para que el organismo en su conjunto trabaje continua y armoniosamente …”⁴. El diagnóstico de MET se basa en la confirmación de una lesión neurológica devastadora e irreversible, confirmada por neuroimagen (tomografía computada o resonancia magnética), por dicha razón es imperativo que la causa de la lesión cerebral sea interpretada, analizada y entendida certeramente⁵. Otra forma de determinar MET es mediante la objetivación de una lesión catastrófica incompatible con la vida, ausencia de reflejos del TE y pérdida de la capacidad de respirar (apnea). Antes de iniciar la exploración neurológica, hay que comprobar que el paciente se encuentra en condiciones clínicas generales adecuadas, de manera que los hallazgos de la exploración clínica no se vean enmascarados o interferidos; entre ellos: estabilidad cardiocirculatoria, oxigenación y ventilación adecuadas, ausencia de alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas e hipotermia. Adicionalmente deben descartarse rigurosamente intoxicaciones y asegurarse la inexistencia de fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC) y bloqueantes neuromusculares (BNM)^6,7. Debe confirmarse la ausencia de lesión medular alta, ya que su presencia invalida la prueba de apnea, debiéndose recurrir a un método diagnóstico auxiliar⁸. Los estímulos nociceptivos para una exploración neurológica correcta deberán realizarse en los territorios correspondientes a los nervios craneales, con la finalidad de establecer la ausencia de transmisión de señal entre el cerebro y la médula espinal. Es deseable la ausencia de lesiones severas que afecten la anatomía normal del macizo facial. El concepto de MET exige la exploración de la corteza cerebral y el TE, por lo cual habitualmente se efectúan pruebas complementarias que evalúan su actividad eléctrica: electroencefalograma (EEG) y potenciales evocados (PE). Al mismo tiempo están disponibles exámenes auxiliares que evalúan la presencia de flujo sanguíneo cerebral (FSC), como el Doppler transcraneal (DTC), angiografía por sustracción digital, angioTC, angioRM, la angiogammagrafía HMPAO con tecnecio 99 y la arteriografía de los cuatro vasos de cuello (tabla 1). Su fundamento radica en la correlación entre paro circulatorio cerebral (PCC) y la muerte neuronal, fenómenos que pueden no ser sincrónicos. Los patrones de PCC por DTC son: flujo diastólico invertido, espigas sistólicas y la ausencia de flujo. Para el diagnóstico del PCC, se deben insonar los territorios anterior y posterior del polígono de Willis, debiéndose demostrar el PCC mínimo durante 30 minutos⁹. Su sensibilidad es 91,3% y la especificidad 100%⁷. Realizado el diagnóstico clínico de ME, deberá existir un período de observación, que surge de la legislación de cada país, no existiendo una validación médica al respecto.

Muerte de tronco encefálico

Los criterios del Reino Unido hacen referencia a la determinación neurológica de la muerte como: “…La pérdida irreversible de la conciencia y capacidad de respirar debida al cese irreversible de la función del tronco encefálico, sin implicar el cese de todas las actividades funcionales cerebrales…”¹⁰. Según el estándar, se conceptualiza a la MT como un estado de “inconciencia apneica irreversible” ⁽³. Sus causas son hipertensión intracraneal refractaria, lesión primaria del TE o ambas¹⁰.El diagnóstico clínico comprende los mismos pasos de la MET. Deben cumplirse las mismas condiciones clínicas que para la determinación de MET. Las pruebas auxiliares de diagnóstico están destinadas a evaluar el FSC y la función del TE. Existen patologías infratentoriales donde la exploración clínica es compatible con el diagnóstico de ME, pero el DTC sólo evidencia patrón de PCC, en el sector posterior del polígono, estando preservada la circulación cerebral anterior¹¹(tabla 1). Lo mismo sucede cuando se emplean estudios funcionales que evalúan la corteza cerebral como el EEG.

Tabla 1: Comparación de los dos conceptos de muerte según criterios neurológicos. 

Nuestra opinión

Christopher Pallis jerarquiza la MT como expresión de la muerte según criterios neurológicos. Este concepto, en lugar de requerir la pérdida de todas las funciones cerebrales, se enfoca en la pérdida irreversible de sólo dos funciones críticas: conciencia y respiración espontánea³. Cameron y colaboradores jerarquizan la exploración clínica del TE al señalar que: “…La ausencia de flujo sanguíneo al tronco encefálico implica la muerte del mismo, aunque su presencia no impide el diagnóstico…”¹². La evidencia de la pérdida irreversible de la actividad del TE es suficiente para el concepto de MT^12,13. Considerando los conceptos analizados en este punto de vista, quizá la MET complejice el proceso diagnóstico de ME, al requerir evaluar otras estructuras cerebrales en las que no residen las funciones vitales del individuo. El deterioro irreversible obedece a la destrucción del sistema reticular activador ascendente y al centro respiratorio ubicado en el bulbo raquídeo. Algunos expertos argumentan que, si las pruebas clínicas cuidadosas confirman el daño cerebral fatal e irreversible, la ausencia de función del TE y la apnea, no son necesarios métodos auxiliares de diagnóstico¹⁰. Es nuestra opinión (sujeta a debate) que el concepto de ME debe asimilarse al de MT más que al de MET, lo cual es definido por el consenso del World Brain Death Project como los mínimos criterios clínicos para la determinación de ME.

Conclusiones y perspectivas de futuro

Luego del análisis sentimos potenciada la necesidad de unificar y discutir ampliamente los criterios para diagnosticar ME (figura 1). Como perspectiva, destacamos el refreshment de la fisiopatología de la ME y la importancia de la exploración neurológica exhaustiva, completa y rigurosa del TE realizada por el intensivista. Compartimos el criterio de utilizar las pruebas auxiliares sólo cuando sean estrictamente necesarias. Por último, consideramos imprescindible la urgente discusión multidisciplinaria que aborde todos los aspectos inherentes al diagnóstico de ME (ético, legal, religioso, cultural).

Figura 1: Diagrama que resume la propuesta de un consenso unificado de ME/DNC.