Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Permalink
Introducción
Las benzodiacepinas constituyen un grupo farmacológico de amplia prescripción a nivel mundial desde su aparición en la década de 1960 como sucesores de los barbitúricos. Como grupo terapéutico comparte sus efectos farmacológicos ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes y miorrelajantes. Por tanto, también comparte sus potenciales efectos adversos y tóxicos. Las principales diferencias entre las benzodiacepinas radican en su perfil farmacocinético (vida media, potencia, latencia y duración de acción). Las benzodiacepinas fueron registradas para ser utilizadas por períodos acotados, menor a 8-12 semanas, tanto en el tratamiento de la ansiedad como el insomnio1-7.
En el abordaje terapéutico actual de la ansiedad no se incluye a las benzodiacepinas como fármacos de primera línea, sino que se basa en el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), que complementan al tratamiento no farmacológico (educación, monitorización, grupos de autoayuda, terapia psicológica individual). El uso de benzodiacepinas a largo plazo no está recomendado. Entre los principales inconvenientes se destacan el desarrollo de tolerancia y problemas de seguridad, riesgo de dependencia, caídas y fracturas, así como alteraciones cognitivas3.
A pesar de sus virtudes terapéuticas, su prescripción irracional es una realidad creciente, llevando al uso indiscriminado, con desconocimiento de sus múltiples efectos adversos, toxicidad e interacciones farmacológicas. El uso irracional es una amenaza para la seguridad de los pacientes. Son reconocidos como prácticas irracionales el uso en indicaciones de eficacia desconocida, por períodos prolongados, dificultad en la adecuada monitorización de los tratamientos, consumo excesivo en poblaciones de riesgo como los adultos mayores, uso en preparados de combinaciones a dosis fijas (CDF). El autoconsumo es una práctica habitual con este grupo de medicamentos, utilizándose muchas veces para paliar situaciones de estrés de la vida cotidiana, asistiendo a una medicalización de problemas que no constituyen enfermedades específicamente determinadas8.
Series internacionales reportan un elevado incremento en el consumo de benzodiacepinas en las últimas décadas. En Portugal, el incremento fue persistente, el número de dosis diarias definidas por 1.000 habitantes/día (DHD) fue de 89,1 en 1995 hasta 96,0 DHD en 2012. En España, entre 2000 y 2012, el consumo aumentó 32,6% (de 56,7 DHD, por día en 2000, a 89,3 DHD en 2012)2,9-11.
A nivel regional, se han publicado algunos estudios sobre consumo de benzodiacepinas. En Uruguay un estudio observacional que incluyó 62% de la población evidenció un consumo promedio de benzodiacepinas medido en DHD de 73,76 entre 2010 y 2012 y, al incluir clonazepam, la DHD aumentó a 11012. En Argentina, un estudio realizado en la ciudad de Rosario, que evaluó el consumo de benzodiacepinas en una región metropolitana de dicha ciudad, mostró un valor de DHD de 82,92 en el año 200713. Otro realizado en 2020-2021, en mayores de 18 años de un seguro de salud nacional, halló un consumo global de BZD-Z de 77,6 DHD14. Un tercer estudio observacional restringido a personas de 65 años o más y que incluyó a casi 4 millones de sujetos (77,6% de la población argentina de esa edad), encontró una dispensación de 252,7 DHD en 201815.
En Colombia se realizó un estudio observacional cuyo objetivo fue determinar el comportamiento del consumo y los costos de los ansiolíticos e hipnóticos en una población de pacientes afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Mostró que el número de pacientes que recibieron un medicamento ansiolítico o hipnótico varió de 11.097 a 19.231 entre 2008 y 2013 (crecimiento de 73,3%), mientras que las prescripciones aumentaron de 14.377 a 33.807 en los seis años del estudio, lo que representa un crecimiento de 135,1% en el consumo de estos medicamentos en Colombia16.
Datos de Brasil que evaluaron consumo de benzodiacepinas entre los años 2010 y 2012 mostraron que el consumo medio para la población incluida fue de 3,60 DHD17. En Chile se evaluó el consumo de benzodiacepinas en adultos mayores atendidos en el centro de atención ambulatoria del Hospital Regional de Concepción desde 2004 a 2013. Se observó un incremento significativo en el consumo de todas las benzodiacepinas durante los bienios 2004-2005 a 2012-2013 con una media de 0,03 ± 0,01 DHD y 0,07 ± 0,02 DHD respectivamente. Las benzodiacepinas más consumidas fueron clonazepam (36%; 5,44 DHD), seguido de alprazolam (28%; 4,17 DHD) y diazepam (21%; 3,13 DHD)18.
En Costa Rica se publicó un estudio para describir y analizar el patrón de utilización de tres benzodiacepinas (diazepam, lorazepam y clonazepam) en el Área de Salud de Cartago, durante el período de febrero de 2007 a enero de 2008. La benzodiazepina más consumida fue Lorazepam, con una DHD entre 2,5 y 3,019.
En Panamá, según datos de dos trabajos de tesis sobre el consumo cuantitativo de medicamentos controlados en varias provincias de dicho país, se mostró que en la provincia de Panamá en 2011 el medicamento controlado de mayor consumo en las farmacias públicas y privadas fue diazepam (DHD de 1,9), en la provincia de Los Santos fueron loprazolam (DHD 4,11) y diazepam (DHD 2,42) en el año 2011 y de 4,09 y 0,98, respectivamente, en el año 201220,21.
El elevado consumo y su naturalización, las frecuentes prácticas de uso irracional y los potenciales riesgos de este grupo terapéutico, hacen necesario trabajar en forma integral en estrategias de uso racional e incorporar conceptos de prevención cuaternaria a la hora de la prescripción. Se entiende como prevención cuaternaria a aquellas acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente en riesgo de medicalización y, en este caso, medicamentalización excesiva, para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas médicas y sugerir intervenciones éticamente aceptables22,23.
La Red de Centros de Información de Latinoamérica y el Caribe (Red CIMLAC) tiene como misión vincular los Centros de Información de Medicamentos (CIM) de Latinoamérica y el Caribe, respetando sus autonomías. Uno de sus objetivos es el de promover el desarrollo de proyectos conjuntos de investigación en el área del uso racional de medicamentos y de la farmacovigilancia y contribuir a la educación sanitaria sobre medicamentos del equipo de salud y de la población en general24.
En el marco del desarrollo de actividades conjuntas de este tipo, y teniendo clara la importancia de promover un uso más seguro de las benzodiacepinas como parte de las estrategias de prevención cuaternaria, se realizó este estudio observacional que tuvo como objetivo identificar la disponibilidad, las modalidades de prescripción y dispensación de benzodiacepinas en diferentes países de América Latina, según reglamentación vigente en cada país participante del estudio.
Material y método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en países de América Latina que cuentan con centros de información de medicamentos (CIM) integrantes de la Red CIMLAC y que pudieran brindar información sobre las benzodiacepinas disponibles en sus países.
Los países miembros de la Red CIMLAC (algunos de ellos con más de un CIM miembro) son Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela, con un total de 25 CIM (tabla 1).
Para la identificación de las benzodiacepinas disponibles cada CIM participante del estudio revisó las bases de datos de las agencias regulatorias, y para determinar las que estaban incluidas en los listados de medicamentos esenciales, se utilizaron estos listados. De cada benzodiazepina se solicitaba principio activo en Denominación Común Internacional y existencia o no de combinaciones a dosis fijas.
Para la información relacionada con la prescripción y dispensación se buscó en la normativa nacional relacionada con el profesional autorizado para realizar la prescripción (médico general, médico especialista, odontólogo o médico-veterinario, otros) y el tipo de receta solicitada para la dispensación (clasificada como receta común o especial).
Se describió la existencia de recomendaciones validadas a nivel nacional, buscando los listados, formularios terapéuticos o guías disponibles en cada país que incluyeran benzodiacepinas y el último año de actualización, con el fin de verificar las recomendaciones de uso.
Los datos se recolectaron por medio de un cuestionario electrónico semiestructurado, enviado a los miembros de la Red CIMLAC, que contenía la información necesaria para cumplir con el objetivo del estudio.
Las benzodiacepinas se clasificaron según su perfil hipnótico o ansiolítico de acuerdo a la clasificación anatómica-terapéutica-química (ATC) de la OMS y tiempo de media vida1,23.
Los datos se expresaron como frecuencias absolutas y relativas. Cuando correspondió, se calcularon media, moda (para las variables de tendencia central) y rangos (para variables de dispersión). Los datos recolectados se analizaron con el paquete estadístico Excel 2007.
Siempre que fue necesario, se incluyeron los documentos y normativa del país que hacían referencia a los datos proporcionados. Por tratarse de un estudio documental no fue necesario presentar en un comité de ética.
Resultados
De los 16 países que integran la Red CIMLAC, 12 completaron el cuestionario: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, México, Panamá, Paraguay, Perú y Uruguay.
El total de benzodiacepinas disponible en cada país varía entre 6 y 12, con un promedio de 9,5 por país (mediana 10). El rango de benzodiacepinas incluidas en los listados de medicamentos esenciales varía entre 3 y 7, con un promedio de 5. La mayoría de los países tienen, en promedio, la mitad (56%) de las benzodiacepinas disponibles en estos listados nacionales (rango 27%-70%). Cuba constituye la excepción dado que todas las benzodiacepinas disponibles en el país están en el LME. Ocho de los 12 países participantes tienen registradas combinaciones a dosis fijas (CDF) de benzodiacepinas con distintos principios activos con efectos a nivel digestivo, neurológico, musculoesquelético, metabólico y cardíaco. Algunas de las benzodiacepinas disponibles sólo se encuentran comercializadas en CDF, como clordiazepóxido (tabla 2).
Tabla 2: Número de benzodiacepinas disponibles en cada país, las incluidas en sus Listados de Medicamentos Esenciales, y disponibilidad de benzodiacepinas en combinación a dosis fijas, 2022.
Están disponibles 13 benzodiacepinas clasificadas como ansiolíticas y 8 como hipnóticas y sedantes. Dentro de las ansiolíticas, 7 se clasifican como de vida media intermedia y 6 larga (ninguna de vida media corta); entre las hipnóticas, 2 de vida media corta, 5 de vida media intermedia y 1 de vida media larga. En todos los países están disponibles alprazolam, clonazepam, diazepam y midazolam. Esta última es la única benzodiazepina que además está incluida en los listados de medicamentos esenciales de todos los países (tabla 3) y (tabla 4).
En relación al nivel de prescripción, en todos los países se realiza la prescripción de benzodiacepinas por receta especial, la excepción es Cuba, que requiere receta especial solo para clobazam y clonazepam (para las demás benzodiacepinas sólo es necesaria receta común) y Perú solo para flunitrazepam. En Argentina la prescripción con receta especial depende de la provincia, en Buenos Aires es necesaria mientras no lo es en Córdoba, no tenemos datos de otras provincias. Uruguay y Perú son los únicos países de los que cuentan con CFD que no requiere receta para su dispensación (tabla 5).
En todos los países los profesionales autorizados para su prescripción son los médicos generales. En la mayoría existen otros profesionales de salud, tales como, odontólogos y médicos veterinarios autorizados a prescribir benzodiacepinas. En México también puede prescribir el homeópata. En Paraguay los profesionales no médicos deben consignar en la receta “uso veterinario” u “odontológico”. En Argentina, si bien los médicos veterinarios también prescriben psicofármacos, no suelen estar contemplados en las mismas normativas que los profesionales de la salud humana, y la reglamentación puede cambiar entre las diferentes provincias del país (tabla 6).
En relación a la presencia de recomendaciones sobre el uso de benzodiacepinas, el 66,7% (8 de 12) de los países cuenta con normativa nacional (tabla 6).
Discusión
Este es el primer estudio que caracteriza la oferta de benzodiacepinas en América Latina. Dada esta característica no es posible realizar comparaciones regionales. No se hallaron tampoco a nivel internacional estudios similares que comparen disponibilidad de benzodiacepinas en otras regiones del mundo.
El número de benzodiacepinas comercializadas en cada país varía ampliamente. Considerando exclusivamente las incluidas en los LME, y comparado con el último listado de medicamentos esenciales de la OMS que incluye tres, el promedio de benzodiacepinas supera este número24. De las tres benzodiacepinas incluidas en este listado (diazepam, lorazepam, midazolam) sólo diazepam está incluido por su uso como ansiolítico. Si bien no existe un número recomendado de benzodiacepinas que deberían estar disponibles en cada país, la gran oferta en la mayoría de ellos puede favorecer el uso irracional. Como criterio general podría considerarse como racional la disponibilidad de una benzodiazepina de vida media corta, intermedia y larga que permitan su uso como hipnótico/o ansiolítico25. Si bien los datos muestran que se respeta la condición de que la mayoría de las benzodiacepinas hipnóticas son de vida media corta o intermedia y las ansiolíticas son de vida media intermedia o larga, todos los países cuentan con un número de benzodiacepinas con diferentes vidas medias que podría considerarse excesivo.
Las CDF están disponibles en la mayoría de los países, excepto Bolivia, Costa Rica, Colombia y Cuba. La descripción y análisis de esta situación requiere un análisis propio, dado que la variedad de combinaciones posibles de principios activos, de concentraciones de cada uno de ellos, las indicaciones para los que están aprobados y el tipo de receta por el cual se accede. Las CDF son formulaciones únicas, que contienen dos o más principios activos. El beneficio potencial es la conveniencia a la hora de la administración y la potenciación o sinergia de efectos beneficiosos. Incluso muchas veces pueden utilizarse dosis más bajas de cada uno de los mismos. Entre las desventajas se destacan el aumento de riesgo de efectos adversos e interacciones (sobre todo en personas que tengan otras comorbilidades), la imposibilidad de titular las dosis de cada principio activo por separado y las potenciales interferencias entre los diferentes principios activos en la absorción y metabolización. La OMS en su LME contiene como únicas CDF racionales las de hierro y ácido fólico, algunos antiparkinsonianos, antiasmáticos, anticonceptivos orales y antirretrovirales o antivirales y antimicrobianos26. Las CDF que incluyen benzodiacepinas están registradas para múltiples indicaciones, muchas de las cuales no son indicaciones aprobadas para éstas. A esto se agregan dos problemas: por un lado, las dosis de benzodiacepinas incluidas en las CDF son generalmente menores a las indicadas como ansiolíticos o hipnóticos, por lo tanto si éste fuera el objetivo, difícilmente se alcance; y por otro lado, se favorece el acceso irrestricto a este grupo terapéutico en poblaciones no objetivo, promovido además porque muchas veces estos medicamentos se pueden comercializar con menos restricciones de prescripción o son de venta libre como en Uruguay y Perú. Este estudio no analizó las modalidades de prescripción o de dispensación de las CDF, entretanto sería interesante, como se mencionó previamente, poder profundizar su caracterización, ya que es probable que esta sea una vía de acceso alternativa a benzodiacepinas a un mayor número de personas.Todos los países comparten que médicos sin una especialidad de posgrado puedan prescribir benzodiacepinas. Es posible que esta característica también facilite un mayor acceso en la población. Podría discutirse si una medida para mejorar el uso racional sería la restricción de su prescripción para ciertas especialidades médicas (por ejemplo psiquiatras). La posibilidad de prescripción por otros profesionales de la salud no médicos debería analizarse según el perfil de indicaciones que requieren estos profesionales en su práctica clínica (por ejemplo odontólogos u homeópatas). Como se evidenció en los resultados, esta situación es diferente según cada país.
Si bien más de la mitad de los países cuenta con algún tipo de recomendación nacional para la prescripción de benzodiacepinas, varios países aún no las tienen, ni como guías de práctica clínica por enfermedades ni como recomendaciones por grupo terapéutico. Si bien es posible que existan recomendaciones a nivel de las instituciones de salud de cada país, sería necesario contar con herramientas de este tipo consensuadas a nivel nacional. La Red CIMLAC, como grupo de trabajo internacional, podría contribuir a la elaboración de recomendaciones generales de uso racional de benzodiacepinas que cada país pueda adaptar a su situación particular.
Se considera necesario complementar la información recabada en este estudio con datos de consumo, seguridad e indicación y prescripción obtenidos por nuevas investigaciones.
Conclusiones
Este es el primer trabajo disponible que caracteriza aspectos de la disponibilidad, prescripción, dispensación y normativa vigente de benzodiacepinas en América Latina. Fue posible identificar algunos aspectos que pueden contribuir a un uso inadecuado de estos medicamentos, como la amplia disponibilidad de benzodiacepinas, la existencia de CDF y la falta de recomendaciones nacionales en algunos países.
Se requiere continuar caracterizando el perfil de consumo y prescripción, sumar aspectos de seguridad e indicación, y de este modo contribuir a mejorar el uso y disminuir los riesgos innecesarios a corto y largo plazo.
