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Introducción
A partir del año 2016 se comenzaron a realizar procedimientos de cirugía mayor ambulatoria (CMA) en la Cooperativa Médica de Florida (COMEF). Dentro de ellos se han incluido: colecistectomía laparoscópica, cirugía de pared abdominal (hernias, eventraciones), cirugía de mama (enfermedades benignas y cáncer), insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores, enfermedad anorrectal benigna y quiste pilonidal.
En este contexto, el posoperatorio de la colecistectomía laparoscópica ha transcurrido por diversas etapas.
Antes de 2016 para el procedimiento sin incidentes ni complicaciones se indicaban 24 horas de internación en cuidados moderados de forma sistemática.
Posteriormente se inició la modalidad ambulatoria con un período de internación domiciliaria de 24 horas como forma de asegurar un control estricto en el inicio de la experiencia y diagnosticar en forma oportuna una posible complicación. Para ello se establecieron criterios precisos de ingreso al programa así como de alta de block quirúrgico a sala de cirugía del día y luego el alta sanatorial (anexo 1). De esto se desprende que no todos los pacientes con indicación de colecistectomía laparoscópica cumplen con los criterios de cirugía mayor ambulatoria, es decir que muchos requerirán igualmente internación en cuidados moderados para cursar el posoperatorio.
El proceso asistencial para el procedimiento ambulatorio consiste en el ingreso del paciente directamente al block quirúrgico y luego de la valoración correspondiente, se efectúa la cirugía programada. El posoperatorio inmediato transcurre en sala de recuperación anestésica. Cuando cumple los criterios de alta de la sala de recuperación anestésica el usuario es trasladado a sala de cirugía del día donde un auxiliar de enfermería es el responsable de realizar los controles e indicaciones correspondientes. Controlado el dolor y luego de haber tolerado vía oral, deambulado y orinado el paciente es trasladado a domicilio en ambulancia.
Allí comienza un período de 24 horas de internación donde médico y personal de enfermería del servicio de internación domiciliaria y cirujano concurren al domicilio y realizan los controles e indicaciones respectivas. Es de resaltar que la analgesia se realiza por vía intravenosa. Finalizado este período se dejan las indicaciones correspondientes y fecha de control en policlínica.
En una etapa posterior y luego de haber comprobado que no hubo complicaciones ni reingresos sanatoriales con la modalidad descrita previamente, se definió otorgar el alta sanatorial sin internación domiciliaria y con analgesia por vía oral luego de haber permanecido en sala de cirugía del día y cumplir con los criterios de alta ya mencionados.
Finalmente en la última etapa se realizó todo el proceso de recuperación en sala de recuperación anestésica con personal de block quirúrgico, suprimiendo de esta manera la internación en sala de cirugía del día, y otorgar el alta directamente desde allí a domicilio con el paciente desplazándose por sus propios medios.
Objetivo
Calcular los costos de cada una de las modalidades posoperatorias de la colecistectomía laparoscópica en COMEF durante el período 2016-2021.
Materiales y método
Se trata de un estudio de costos de cada una de las modalidades posoperatorias de la colecistectomía laparoscópica, para el que se calculó el costo del día de cama ocupada en internación en cuidados moderados e internación domiciliaria a lo que se sumó en caso de corresponder el determinado por la retribución del auxiliar de enfermería encargado de la asistencia en la sala de cirugía del día y el costo del analgésico para la administración por vía oral. El cálculo del valor unitario se realizó a través del cociente entre los costos totales de los servicios sobre su producción (días de camas ocupadas).
Aquí es preciso hacer dos aclaraciones:
1) el costo del procedimiento quirúrgico no se incluyó para el cálculo del costo de ninguna de las modalidades posoperatorias de la colecistectomía laparoscópica, y
2) los costos de la recuperación anestésica se incluyen dentro de los costos del procedimiento quirúrgico.
En referencia a los costos finales se recurrió al costeo por procesos como sistema de acumulación de costos y se agruparon los procesos productivos y no productivos en servicios finales, intermedios y de apoyo para la internación en cuidados moderados e internación domiciliaria. De ello surge un costo promedio, destacando que este puede presentar variaciones en relación a los costos reales.
Los datos para la obtención de costos totales de los servicios considerados (internación en cuidados moderados e internación domiciliaria) fueron obtenidos de la planilla de la estructura de costos de atención a la salud del período 1 de octubre de 2019 al 30 de septiembre de 2020, proporcionada por el departamento contable de la organización (tabla 1) y los de producción del servicio en el mismo período por el departamento de estadísticas (tabla 2). A ello debe agregarse el costo directo que significan 3 horas (tiempo de internación en sala de cirugía del día) de auxiliar de enfermería, encargado de la atención del paciente en sala de cirugía del día. Se consideró para la modalidad en que el paciente es dado de alta sin internación domiciliaria y con analgésicos vía oral el costo del analgésico.
Tabla 1: Estructura de costos de atención a la salud del prestador privado integral del interior del país del período 1 de octubre de 2019 al 30 de septiembre de 2020
Tabla 2: Producción por servicio del prestador privado integral del interior del país en el período 1 de octubre de 2019 al 30 de septiembre de 2020
Los datos solicitados tuvieron como objetivo calcular los costos de los servicios finales (total de retribuciones al personal y cargas sociales, total de honorarios profesionales, total de consumo de medicamentos, total de consumo de materiales y suministros, total de gastos de mantenimiento, total de gastos de funcionamiento, total de amortizaciones), intermedios (dosis unitaria) y de apoyo (alimentación, registros médicos, traslados, administración y ventas) de los servicios de internación en cuidados moderados e internación domiciliaria.
Por lo tanto los costos calculados son resultantes y completos, se utilizó para ello en lo referente a la variabilidad costos fijos y variables y en cuanto a la direccionalidad directos e indirectos.
Es preciso realizar ciertas puntualizaciones:
En relación con los costos de servicios finales:
1. Remuneraciones y cargas sociales, el programa de sueldos de la organización, permite clasificar a cada funcionario no médico a un determinado centro de costos que se actualiza permanentemente. En el caso de los médicos no es posible asignar directamente a muchos de ellos a un determinado centro de costos y de ahí se realizan supuestos como por ejemplo para las especialidades quirúrgicas se asigna un tercio de las remuneraciones por guardias, mientras que los otros dos tercios se asignan a internación y block quirúrgico.
2. Se consideran honorarios profesionales a las remuneraciones a médicos que no tienen relación de dependencia con la organización.
3. Para los gastos de mantenimiento, funcionamiento y amortizaciones, en los casos que se puede se asignan directamente. Otros se atribuyen utilizando diferentes indicadores como valor del equipamiento por sector, metros cuadrados edificados por sector, etcétera, y cuando no es posible se reparte en la proporción que quedó hasta ese momento de la elaboración, considerando que los rubros más importantes ya fueron distribuidos.
En cuanto a los costos de servicios intermedios:
Dosis unitaria brinda servicios solo a internación en cuidados moderados, CTI de adultos e internación domiciliaria.
En relación a los costos de los servicios de apoyo:
1. Cocina: las raciones que se preparan en promedio diariamente son asignadas a las áreas en que se consumen.
2. Lavadero: por estimación de tiempos de lavado destinado a cada uno de los sectores. Es preciso destacar que dichos costos son asignados a costos de funcionamiento de cada servicio.
3. Archivo médico: el criterio fue definido con la jefa del sector en función de los tiempos de trabajo que se destina a cada sector.
En todo el proceso de asignación participaron el contador de la organización y tres médicos directivos.
En cuanto a la confiabilidad de los datos, podemos decir que algunos son más precisos que otros. Por ejemplo, las remuneraciones y cargas sociales para los funcionarios no médicos son confiables ya que el programa de sueldos permite asignar a cada trabajador a un centro de costos y se actualiza permanentemente. No es lo mismo para muchos médicos en que no es posible asignarlos a un solo centro de costos y se realizan supuestos para asignarlos a varios de ellos.
Los datos de los honorarios profesionales, consumo de medicamentos, consumo de materiales y suministros son confiables ya que se asignan directamente al centro de costos donde se produce. Lo mismo ocurre para la dosis unitaria, alimentación y traslados.
Mas difícil es asignar los gastos de mantenimiento, funcionamiento y amortizaciones ya que, si bien en oportunidades se asignan directamente al centro correspondiente, en otras, cuando no es posible, se distribuye proporcionalmente. Igualmente con lavadero y archivo médico donde se estima el tiempo para cada sector.
Finalmente, los datos proporcionados por el departamento de estadística en relación a la producción de cada servicio son confiables ya que diariamente se van actualizando.
Resultados
En base a los datos aportados se obtuvieron los siguientes resultados:
- Costo del día cama ocupada en internación de cuidados moderados = total de costos finales / número de días de camas ocupadas.
- Costo del día cama ocupada en internación de cuidados moderados = $179.703.950/11.935 días de camas ocupadas = $15.056 por día de cama ocupada.
- Costo del día de cama ocupada en internación domiciliaria = $8.008.405 / 1916 número días de camas ocupadas = $4.179 por día de cama ocupada.
- Retribución de 1 hora de auxiliar de enfermería grado 3= $258,23.
- Retribución de 3 horas de auxiliar de enfermería grado 3= $774,69.
- Costo del analgésico para la administración por vía oral = $33.
- Costo del posoperatorio con recuperación en sala de cirugía del día e internación domiciliaria = $774,69 + $4.179 = $4.953,69.
- Costo del posoperatorio con recuperación en sala de cirugía del día sin internación domiciliaria = $774,69 + $33 = $807,69.
- Costo del posoperatorio con recuperación en block quirúrgico = $33.
Como información complementaria realizamos el cálculo del costo de una cirugía en base a los datos obtenidos de los costos finales de block quirúrgico ($137.765.866) y productividad (2.620 cirugías) de la organización para el período 1 de octubre de 2019 al 30 de septiembre de 2020, el mismo asciende a $52.582. Este costo es igual para todas modalidades del posoperatorio.
Discusión y comentarios
Múltiples experiencias internacionales y una nacional concluyen que la colecistectomía laparoscópica ambulatoria es factible, segura y bien valorada por los usuarios1-5.
Desde su inicio a la fecha, 78 usuarios de COMEF cumplieron los criterios para el ingreso al programa de colecistectomía laparoscópica ambulatoria. De ellos, 64 efectivamente completaron el proceso asistencial en la modalidad planteada. Hubo 14 que luego de la cirugía debieron quedar internados en cuidados moderados por diversos motivos que contraindicaron el alta. Es de destacar que de los pacientes que cursaron el posoperatorio inmediato en domicilio no requirieron reingreso sanatorial, no presentaron complicaciones y no requirieron analgesia intravenosa los que fueron dados de alta con analgesia por vía oral.
La evolución histórica de la asistencia posoperatoria de los usuarios de COMEF que participaron del programa de colecistectomía laparoscópica ambulatoria demostró que se fueron instaurando sucesivas instancias en cuidados y controles, pero todas ellas igualmente seguras.
A esto cabe agregar la valoración positiva que realizaron los usuarios de acuerdo a una encuesta de satisfacción prediseñada que se efectuó mediante comunicación telefónica a los 30 días de la cirugía a cargo del personal de la Oficina de Coordinación Quirúrgica.
Se interrogó sobre la satisfacción con respecto al personal de enfermería, médico de internación domiciliaria, cirujano y finalmente sobre si recomendaría dicha modalidad asistencial.
24 pacientes la respondieron.
93,8% consideró entre buena y excelente la atención de enfermería y del cirujano y 93,4% para el médico de internación domiciliaria. En tanto, el 100% de los participantes recomendó la modalidad de cirugía mayor ambulatoria.
Además de los aspectos señalados, también se han comunicado menores costos, habiéndose reportado en un caso cifras de 1.836 euros para la modalidad ambulatoria y 2.712 euros para la internación en cuidados moderados, y otro de US$3.567 y US$4.128 para cada una de ellas respectivamente6,7.
El análisis de los resultados del trabajo es coincidente con los reportados anteriormente, pero también demuestran que a medida que se fueron transitando las diferentes y sucesivas etapas asistenciales el costo se redujo.
En este punto es preciso destacar que el sistema de costos por procesos puede desvirtuar el costo promedio del día cama ocupado como consecuencia de un conjunto de factores que pudieran estar o no indicados en el proceso asistencial. Por ello se plantea como alternativa la utilización del Paciente/Patología como unidad de producción, para lo cual se debe contar con un buen sistema de información8.
Finalmente un punto a considerar y principalmente en la actual situación epidemiológica de nuestro país es que con esta modalidad asistencial se liberan camas de internación en cuidados moderados que pueden ser utilizadas para los pacientes con COVID-19 que así lo requieran, o eventualmente otros en períodos de alta demanda de camas.
Este último punto nos conduce a considerar un aspecto fundamental que es el costo de oportunidad. Precisamente este se vincula con la posibilidad de liberar camas en cuidados moderados y de esta forma permitir la asistencia de los usuarios de la organización en su propio sanatorio sin necesidad de traslados hacia otras instituciones con el incremento de costos que ello significa.
Conclusiones
A modo de conclusión podemos decir que los costos del posoperatorio de la colecistectomía laparoscópica en modalidad ambulatoria son menores que los que requieren interacción en cuidados moderados y dichos costos se reducen progresivamente cuando se pasa de la interacción domiciliaria al alta sin interacción domiciliaria y sin recuperación en sala de cirugía del día.
