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Introducción
El envejecimiento constituye un proceso inhomogéneo y se gesta en edades tempranas de la vida. El concepto de fragilidad se refiere a un rasgo biológico continuo entre el envejecimiento saludable, la discapacidad y la dependencia. Con el envejecimiento, los cambios en varios sistemas fisiológicos aumentan nuestra vulnerabilidad incluso ante factores estresantes menores. Cuando esta dificultad para mantener nuestra homeostasis en respuesta a los factores estresantes supera un umbral, la probabilidad de instalar discapacidad y dependencia aumenta en forma notoria1,2.
La fragilidad puede entonces definirse como un síndrome biológico caracterizado por una disminución de las reservas fisiológicas para hacer frente a factores estresantes. Ocurre como consecuencia de la disminución de las reservas homeostáticas en múltiples sistemas fisiológicos, disminuyendo la capacidad de adaptación del organismo frente a estresores3. Este concepto cobra especial protagonismo en la medicina perioperatoria contemporánea debido fundamentalmente a tres factores:
-la presencia de fragilidad aumenta la morbimortalidad perioperatoria;
-existe un aumento significativo en la expectativa de vida con el consecuente envejecimiento de la población;
-asistimos a un aumento de las intervenciones quirúrgicas en pacientes mayores de 65 años, con una característica adicional: el aumento de las intervenciones en adultos mayores es proporcionalmente mayor que el incremento de la población añosa (4) .
Estos factores, junto a los progresos en el área médico-quirúrgica, hicieron que la edad avanzada haya dejado de ser una contraindicación para la cirugía, por lo que se ha incrementado no sólo el número, sino también la complejidad de los procedimientos en esta población5. El concepto de fragilidad se ha incorporado en medicina geriátrica hace varios años, aunque a nivel de los cuidados periperatorios su inclusión ha sido más tardía.
Dos marcos conceptuales principales han surgido en la literatura geriátrica referente a la fragilidad en personas mayores.
La fragilidad concebida como acumulación de déficits cuya herramienta de medición es el índice de fragilidad (IF). El IF permite medir con una variable continua que va desde la no fragilidad hasta una situación de fragilidad avanzada, el grado de vulnerabilidad a desenlaces adversos en las personas mayores. A partir de un número concreto de déficits (signos, síntomas, enfermedades, valores de laboratorio, etcétera) y de diferentes dominios (funcional, cognitivo, nutricional, etcétera), es posible definir un índice a partir del cociente de déficits ya acumulados respecto del total de déficits potencialmente acumulables. Puede considerarse al IF como una valoración geriátrica integral (VGI) cuantificada ya que comparte su naturaleza multidimensional con ésta6,7.
El fenotipo físico de la fragilidad supone un proceso intrínsecamente biológico que refleja el deterioro progresivo del estado físico subyacente y en consecuencia la capacidad funcional de las personas mayores. La fragilidad se considera una etapa en el proceso de discapacidad y dependencia que se manifiesta por la presencia de un deterioro en el rendimiento físico y los niveles de energía. El fenotipo incluye medidas objetivas y autorreportadas y define la fragilidad con la presencia de tres o más de los siguientes criterios: pérdida de peso no intencional, debilidad muscular, baja resistencia (cansancio), lentitud de la marcha y nivel bajo de actividad física1.
El concepto de fragilidad derivado del fenotipo físico se considera de mayor utilidad, ya que identifica a aquellos con mayor riesgo de discapacidad y no incluye a las personas con una discapacidad o dependencia ya instalada como en el enfoque del IF1.
En base a estos dos marcos conceptuales se han desarrollado y validado varias herramientas para la detección de la fragilidad en diferentes escenarios y para su uso clínico y en la investigación. Estas son uni o multidimensionales con datos autorreportados y/o datos objetivables8,9.
La fragilidad es un proceso dinámico e inestable, la detección en etapas tempranas permitiría abordar aquellos factores potencialmente reversibles, siendo la principal vía de prevención gerontológica y mejorando las condiciones previas a la cirugía10. En la medicina preoperatoria se ha avanzado en la evaluación del riesgo órgano específico (cardiovascular, respiratorio, etcétera), no obstante, si bien la evaluación de la fragilidad es recomendada por numerosas guías, ha sido difícil acordar una forma de evaluar la fragilidad que se pueda realizar en forma rápida durante el preoperatorio por médicos no geriatras11.
La relevancia de incorporar este concepto a la medicina perioperatoria viene dada por los siguientes hechos:
-la prevalencia en la población quirúrgica es alta y aumenta en forma exponencial con la edad12,13;
-la propia patología quirúrgica puede favorecer o acelerar la presencia de fragilidad, a saber, patología neoplásica, desnutrición, reposo prolongado12;
-como dijimos anteriormente, la fragilidad en sí misma es un factor de riesgo independiente de mortalidad y morbilidad durante el posoperatorio para diferentes tipos de cirugías14-16.
Debido a que las condiciones de envejecimiento no son iguales para las mismas franjas etarias, según condicionantes biológicas, enfermedades asociadas y aspectos socioeconómicas, la prevalencia y severidad de la fragilidad en cada centro dependerá de las características de los pacientes que se asisten en él. Esto condicionará los resultados, así como los posibles proyectos para contrarrestarlo.
El objetivo del presente estudio fue analizar la prevalencia de fragilidad y sus características en personas mayores evaluadas de manera ambulatoria para cirugía electiva en el Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela.
La hipótesis es que siendo el Hospital de Clínicas un centro asistencial donde se realiza cirugía de adultos, la prevalencia de fragilidad será elevada.
Pacientes y métodos
Realizamos un estudio prospectivo y descriptivo donde se valoraron 206 pacientes coordinados para cirugía electiva en el Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela.
Se obtuvo la aprobación al Comité de Ética del Hospital. Previo a su inclusión al estudio se informó al paciente de las características de éste y se solicitó su consentimiento. El estudio se realizó entre marzo de 2019 y marzo de 2020.
Fueron incluidos aquellos pacientes de 65 años y más, coordinados para cirugía electiva a los que el equipo tratante solicitó consulta en la policlínica de evaluación preoperatoria independientemente del tipo de cirugía. Fueron excluidos aquellos pacientes que no les era posible completar la evaluación de fragilidad debido a limitaciones neurológicas.
Procedimiento
La evaluación preoperatoria se realizó de acuerdo con las pautas asistenciales habituales del Departamento de Anestesiología considerando: tipo de cirugía y una evaluación por sistemas de forma de establecer el riesgo anestésico-quirúrgico.
Para valorar la fragilidad se utilizó la Escala de Fragilidad de Edmonton Reportada (REFS) (anexo), dada la dificultad logística para aplicar el test de Up and Go cronometrado incluido en la versión original. Esta se sustituye por el autoreporte de la performance funcional17,18. En forma resumida consiste en 9 dominios con una puntuación máxima de 0 a 18 puntos. Un puntaje de 0-5 define a un paciente como No frágil, 6-7 como Pre-frágil, 8-9 como Fragilidad leve, 10-11 como Fragilidad moderada y de 12-18 como Fragilidad severa.
La Escala de Fragilidad de Edmonton (EFS) es una herramienta multidimensional que incluye entre otros al desempeño funcional, la cognición, el estado de ánimo, la capacidad/independencia funcional, el uso de medicamentos, el soporte social, la nutrición, la autopercepción de salud, la continencia, la carga de la enfermedad y la calidad de vida, dimensiones tradicionalmente incluidas en una valoración geriátrica integral11,18.
Las puntuaciones de los componentes se suman y su resultado clasifica la presencia y gravedad de la fragilidad. Es una herramienta sencilla que requiere menos de 5 minutos para su realización.
La escala de fragilidad de Edmonton y sus posteriores modificaciones constituyen una herramienta válida y confiable para la identificación de la fragilidad en diferentes ámbitos incluido el anestésico-quirúrgico12,19-23.
Previo a comenzar el estudio, el equipo de anestesiólogos de policlínica fue entrenado por médicos geriatras del Departamento de Geriatría para la aplicación de ésta escala de evaluación.
Análisis estadístico
Tamaño de muestra
Se consideró una proporción esperada de fragilidad del 25%24, una precisión absoluta de 6% y un nivel de confianza de 95%. Tomando en cuenta estos parámetros, el tamaño de muestra necesario fue de 201. El cálculo fue hecho con el programa de libre acceso EPIDAT (programa para el análisis epidemiológico de datos tabulados, versión 3.1).
Análisis de datos
Se realizó, mediante un análisis exploratorio de los datos, un control de calidad del ingreso de la información a la base de datos, con el fin de detectar: inconsistencias, datos faltantes y depurar la base de datos a analizar. Para las variables continuas se valoró su normalidad gráficamente y mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Cuando no se rechazó la hipótesis de normalidad, se presentó media ± desviación estándar (DS), de lo contrario se presentó la mediana, rango intercuartílico (IIQ: 25-75) y rango de máximos y mínimos (Mn-Mx).
Las variables categóricas se describieron por frecuencias, porcentajes (%).
Para la variable fragilidad, que puede asumir tres categorías mutuamente excluyentes, se estimaron intervalos de confianza al 95% para los parámetros de la distribución multinomial.
Las comparaciones entre variables categóricas se realizaron mediante test de Chi2.
Con las variables continuas, se compararon las diferencias entre categorías de fragilidad mediante ANOVA. Cuando se rechazó la hipótesis nula, para testear entre qué grupos existió la diferencia se usaron tests post hoc del tipo Bonferroni.
Se consideró un nivel de significación de 5%.
Para procesar los datos se utilizó el programa R CoreTeam-2019.
Resultados
En la (tabla 1) se muestran las características de los 206 pacientes estudiados y su relación con los estados de fragilidad. Si bien el porcentaje de mujeres frágiles fue mayor, ésta diferencia no fue significativa. Con respecto a las enfermedades asociadas hubo un número significativamente mayor de hipertensión arterial, arritmias, diabetes, hipotiroidismo y tabaquismo entre los pacientes frágiles. Cuando dividimos la población en pacientes con 75 años o más encontramos que éstos presentaron un porcentaje mayor de prefrágiles cuando se los comparó con los robustos (p = 0,032).
Tabla 1: Características sociodemográficas y clínicas de la población y su asociación con los grados de fragilidad.
En (tabla 2) se muestran la distribución de los paciente en los diferentes procedimientos quirúrgicos. Se evidencia un predominio de cirugías superficiales (oftalmológicas y tegumentarias) y urológicas.
En la (tabla 3) se muestra la prevalencia de fragilidad, 47 pacientes presentaron algún grado de fragilidad (22,8% IC 16-29,6).
En la (tabla 4) se muestran los resultados correspondientes a los diferentes dominios de la Escala de Edmonton.
Discusión
En el presente estudio encontramos una alta prevalencia de fragilidad (22.8%) y prefragilidad (18%) que se caracterizó por ser significativamente mayor en los mayores de 75 años, en el grupo prefrágiles. La cognición fue el dominio más frecuentemente afectado.
El grupo de pacientes frágiles presentó una asociación significativa con enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial y arritmia), hipotiroidismo y diabetes mellitus. Estos resultados son importantes al momento de planificar los cuidados perioperatorios siendo la primera etapa valorar la prevalencia del factor de riesgo para posteriormente evaluar si este es predictivo de la evolución postoperatoria, y por último si este es potencialmente modificable12.
La prevalencia de fragilidad en nuestra población fue alta comparada con la comunitaria (10% a 13%)13, incluso en aquellos estudios que utilizaron la misma herramienta diagnóstica para su diagnóstico (8,9%, escala de Edmonton)25. Sin embargo, estos resultados son congruentes con los hallados en poblaciones quirúrgicas donde la prevalencia osciló entre 10% a 40%15,26,27. Esta variación puede ser explicada por diferencias metodológicas entre los estudios analizados12. Dentro de ellas destacamos en primer lugar el tipo de cirugía estudiado: mientras que en unos incluyen un grupo variado15, en otros se analizó tipos específicos con una mayor asociación con fragilidad (por ejemplo cirugías ortopédicas)26 o donde la propia patología es condicionante de la presencia de fragilidad o de la oportunidad operatoria como ocurre en cirugía oncológica o cardiovascular14,27. Nuestro estudio incluyó a todos los pacientes que solicitaron consulta preoperatoria, lo que determinó un sesgo con un predominio de cirugías oftalmológicas o tegumentarias donde el riesgo del procedimiento es bajo, facilitando así la inclusión de pacientes frágiles. Este aspecto no debe llamarnos la atención ya que los incrementos de las cirugías en pacientes mayores de 65 años no se distribuyen de manera uniforme entre las especialidades quirúrgicas, siendo las oftalmológicas, urológicas y cardiotorácicas las predominantes en este grupo etario4. Por las características de nuestro Hospital, los pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica son evaluados por grupos específicos para su asistencia y no en la policlínica de anestesiología.
La herramienta utilizada para el diagnóstico de fragilidad es otro elemento que explica la variación de la prevalencia de fragilidad hallada en los diferentes estudios analizados. Existe una gran heterogeneidad entre las mismas y no hay consenso en las definiciones utilizadas. En una revisión cuyo objetivo fue analizar la asociación entre fragilidad y evolución posoperatoria encontraron que se utilizaron 21 formas diferentes de evaluar la fragilidad28 y cuando se utilizaron en un mismo estudio dos escalas diferentes la prevalencia fue también diferente (35% y 41%)26. En el contexto de la evaluación preoperatoria, la escala de fragilidad de Edmonton17 permite una evaluación multidimensional y no sólo física, está validada para pacientes quirúrgicos, es aplicable en el contexto de la consulta perioperatoria y puede realizarse con seguridad por médicos no geriatras27,29.
En nuestro estudio la afectación predominante fue la cognición, lo que refuerza la necesidad de incorporar la evaluación de la misma a la evaluación preoperatoria. De hecho, actualmente su inclusión está fuertemente recomendada por los grupos encargados de los cuidados perioperatorios de este tipo de pacientes: anestesiólogos, cirujanos y geriatras11,30. Otros métodos validados hacen mayor hincapié en el fenotipo físico, lo que ha sido señalado como una limitación diagnóstica y de aplicabilidad en este contexto debido a que requiere materiales específicos29,31.
La factibilidad en la utilización de los instrumentos es condición fundamental para su elección como herramienta diagnóstica. No existe tampoco consenso en cuanto a la categorización de los resultados. En una revisión y metaanálisis se incluyó a los prefrágiles sólo en el 30% de los estudios32. Nuestro grupo decidió incluir esta categoría, entre otras cosas debido a que es uno de los grupos en los que es pasible de realizar intervenciones. Nuestro grupo detectó que los pacientes mayores de 75 años mostraron una mayor prevalencia de prefragilidad. Este hallazgo va en línea con el concepto de que la fragilidad es un síndrome dinámico. Si bien la mayoría de los estudios definen al paciente quirúrgico anciano como mayor de 65 años, con el aumento de la expectativa de vida y las condiciones funcionales luego de esta edad, otros autores consideran estudiar específicamente a los definidos como “muy ancianos” es decir mayor a 75 años e incluso 80 años. Esto tiene especial importancia pues es en este grupo donde la morbilidad y mortalidad es mayor y por tanto deberían concentrarse las estrategias anestésico quirúrgicas28.
Por otro lado, encontramos una asociación significativa entre fragilidad y arritmias e hipertensión arterial. Los estados de fragilidad y prefragilidad se asocian a enfermedades cardiovasculares ya que comparten causas comunes33. Newman y colaboradores34 encontraron asociación entre las cifras de presión arterial sistólica y diastólica y fragilidad la cual se incrementó en la medida que las cifras de presión aumentaron. Lo mismo ocurrió con las anormalidades en el electrocardiograma donde estaban incluidas las arritmias. Los autores atribuyen esta asociación a dos mecanismos que no son excluyentes entre sí:
-el desarrollo subclínico de la enfermedad cardiovascular en sí misma podría ser el determinante de la pérdida de la reserva fisiológica, y
-la aterosclerosis, responsable de la enfermedad cardiovascular es un estado de inflamación crónica, resultando en un estado catabólico que contribuye a la aparición y severidad de la fragilidad.
En igual sentido aquellas patologías como la diabetes y el hipotiroidismo, que favorecen la ateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular, comparten el mismo mecanismo fisiopatológico de asociación con la fragilidad35.
De hecho, existe evidencia sólida de este estado proinflamatorio en la génesis de la fragilidad que está dada por la detección de aumento de mediadores inflamatorios como la proteína C reactiva, los dímeros D y del factor VIII. Otro elemento que sostiene este concepto es el aumento de la IL6 que se ve en la sarcopenia.
Este estudio presenta limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar y como ya fue analizado, las características del hospital condicionan el tipo de población quirúrgica asistida, con un predominio de nivel socioeconómico y educativo bajo, reconocidos ambos como factores de riesgo de fragilidad, determinando que nuestros resultados no sean extrapolables a otros centros asistenciales.
En segundo lugar, la forma de evaluación de la fragilidad. Se han descrito más de 40 formas diferentes, nosotros optamos por aquella que considerando los déficits acumulativos pudiera ser aplicable en el contexto de la evaluación preoperatoria12. Si bien para estratificar el riesgo una herramienta debe tener capacidad predictiva, dado que no existe ninguna que se considere patrón oro para tamizaje en contextos anestésico-quirúrgicos, la factibilidad es condición indispensable para su uso33. Una vez realizado el diagnóstico, debería implementarse una interconsulta con médico geriatra para una evaluación geriátrica integral.
En tercer lugar no fueron incluidos los pacientes coordinados para cirugía cardíaca y torácica por las razones antes expuestas y que deberán ser estudiados como un grupo específico.
Conclusión
La prevalencia de fragilidad en los pacientes adultos mayores coordinados para cirugía electiva en el Hospital de Clínicas es alta y se asocia fundamentalmente a enfermedades cardiovasculares. Estos hallazgos nos permiten afirmar que la evaluación preoperatoria de la fragilidad debe incorporarse como parte de la identificación del riesgo ya que condicionará la posibilidad de cirugía, la oportunidad y las posibles medidas para reducir el riesgo cuando es posible. La Sociedad Americana de Geriatría junto a la de Cirugía y Anestesia recomiendan que la evaluación preoperatoria del paciente anciano debería incluir una evaluación multisistémica que incluya la fragilidad con eventual evaluación multidisciplinaria de acuerdo a los resultados11,30.
Su prevalencia e impacto en la morbimortalidad operatoria constituyen razones de peso para su inclusión en la valoración perioperatoria en nuestro sistema de salud así como la capacitación de los anestesiólogos en la detección de la fragilidad a través del uso de herramientas prácticas, válidas y confiables.
Dadas las características del hospital, que condicionan la población y el tipo de cirugía, estos resultados no son extrapolables por lo que cada Institución debería realizar su estudio de prevalencia.
