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Introducción
El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia por SARS-CoV-2, y, al 16 de agosto de 2020, a nivel mundial, los casos confirmados por laboratorio ascendían a 21.294.845 y se habían registrado 761.779 muertes. A septiembre de 2021, en las Américas se habían notificado 2.619.938 casos y 74.670 muertes1,2).
En Uruguay se detectaron los primeros casos el 13 de marzo de 2020 y en este contexto las autoridades nacionales declararon la emergencia sanitaria. Se implementaron medidas sanitarias con el objetivo de prevenir la transmisión comunitaria3,4. Esta fue baja a moderada entre marzo y noviembre de 2020 (índice P7 Harvard verde-amarillo) y media a alta desde diciembre de 2020 a julio de 2021 (índice P7 de Harvard naranja-rojo)5-7.
En pediatría se han descrito formas graves que requieren hospitalización y manifestaciones posinfecciosas poco frecuentes, como el síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19 (SIM-Ped S), que merece especial atención8,9.
Pero la mayoría de los trabajos resaltan la menor prevalencia y gravedad de la enfermedad en menores de 15 años, con predominio de formas leves o asintomáticas10,11.
La letalidad de la enfermedad en este grupo etario es menor a la observada en adultos, representando en niños cerca del 0,1% de las muertes12.
Si bien la hipótesis de trabajo es que las características clínicas de los pacientes pediátricos internados con SARS-CoV-2 en Uruguay no difieren a lo reportado en otras regiones, resulta trascendente conocer la frecuencia y las características clínicas de aquellos que requirieron hospitalización para contribuir al abordaje diagnóstico, terapéutico y a las estrategias de prevención en este grupo. El objetivo del presente trabajo fue describir las características clínicas y demográficas de los menores de 15 años hospitalizados con infección por SARS-CoV-2 en el período 13 de marzo de 2020 al 30 de septiembre de 2021 en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell, centro de referencia público de Uruguay.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de los menores de 15 años hospitalizados con infección por SARS-CoV- 2 o posinfecciosa por este virus en el período 13 de marzo de 2020 al 30 de septiembre de 2021.
Se consideró caso todo aquel con una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (RT-qPCR) positivo independientemente de la presencia o no de síntomas. Esta prueba se realizó en el Laboratorio del Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) mediante amplificación de las secuencias de los genes N y ORF-1ab del virus de SARS-CoV-2. Se consideró infección pasada (e incluidos en el estudio) la presencia de anticuerpos totales contra SARS-CoV-2 determinados por ensayo de fluorescencia ligado a enzima (Biomerieux en equipo VidasR) en no vacunados. Se describen edad, sexo, manifestaciones clínicas, comorbilidades (inmunodeficiencia, cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica, enfermedades respiratorias o neurológicas crónicas, obesidad), noción de contacto, severidad, tratamiento y evolución. Se consideró contacto de riesgo aquel que permaneció a menos de 2 metros de una persona infectada durante un total acumulado de 15 minutos o más durante un período de 24 horas desde dos días antes del inicio de los síntomas de la enfermedad, o para pacientes asintomáticos, dos días antes de la recolección de la muestra con resultado positivo hasta la finalización del período de aislamiento13.
Para la definición de caso de SIM-Ped S se utilizaron los criterios de la OMS: fiebre mayor a tres días; evidencia de infección por SARS-CoV-2; elevación de marcadores de inflamación (VES, proteína C reactiva o procalcitonina); ausencia de una causa microbiana evidente de inflamación (sepsis bacteriana o shock tóxico); más dos de los siguientes:
1) afección de piel o mucosas;
2) alteración hemodinámica (hipotensión arterial o estado de shock);
3) manifestaciones de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias;
4) signos de coagulopatía (TP o PTT anormales, dímero D elevado);
5) afectación gastrointestinal (diarrea, vómitos o dolor abdominal)14.
Para categorizar la severidad de la enfermedad aguda se utilizaron los criterios de la OMS15.
Se categorizó en enfermedad complicada y no complicada. Se definió enfermedad complicada la necesidad de estabilización hemodinámica (infusión de volumen o fármacos vasopresores) o de soporte respiratorio (cánula nasal de alto flujo, ventilación no invasiva o ventilación mecánica), o la presencia de encefalopatía. Los pacientes con SIM-Ped S se incluyeron en esta categoría. El resto de los pacientes se consideraron portadores de enfermedad no complicada16.
La evolución se describió a través de estadía hospitalaria, ingreso a CTI, complicaciones, letalidad.
Las variables cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central (media, mediana, moda) y dispersión (rango, rango intercuartil) y las cualitativas mediante frecuencias. Se compararon los pacientes que requirieron ingreso a cuidados intensivos con aquellos que no lo requirieron. Para analizar las variables cualitativas se utilizó el test de chi cuadrado o el test de Fisher, según correspondiera, y para las variables cuantitativas se utilizó el test de Mann-Whitney para muestras independientes. Se consideró significativa una p menor a 0,05. Para el procesamiento de datos se utilizó el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 23.
Se solicitó consentimiento informado a padres o cuidadores del niño. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la institución.
Resultados
En el período de estudio se hospitalizaron 12.758 menores de 15 años, de los cuales 207 presentaron infección por SARS-CoV-2. La frecuencia de hospitalización, según los ingresos hospitalarios por SARS-CoV-2 en todo el período fue de 1,6% (no hubo ingresos por SARS-CoV-2 en el HP-CHPR hasta noviembre de 2020, a pesar de estar circulando el virus en el país). Este porcentaje incluye pacientes que ingresaron por otros motivos a los cuales se les detectó SARS-CoV-2. El primer caso se registró en noviembre de 2020, entre esta fecha y septiembre de 2021 la frecuencia fue de 2,5%. El mayor número de hospitalizaciones ocurrió en mayo de 2021 (56 niños, 8,7%). La distribución mensual de las hospitalizaciones se muestra en la (figura 1).
Figura 1: Distribución mensual de las hospitalizaciones de niños con infección por SARS-CoV-2 (N=207). CHPR: Centro Hospitalario Pereira Rossell.
La mediana y el rango intercuartil (IQR) de edad fue 1,5 años (3 meses - 8 años); 92 menores de 1 año; 31 de 1 a 4 años; 40 de 4 a 10 años, y 44 de 10 a 15 años. El 54% fueron varones 13.
Del total de niños hospitalizados, 147 (71%) fueron sintomáticos y 60 (29%) asintomáticos. Todos los asintomáticos correspondieron a niños hospitalizados por otras patologías con test positivo al ingreso: salud mental y sociales 27, gastroenterológicas 8, accidentes 6, infección de piel y tejidos blandos 5, traumatológicas 4, neurológicas 3, desnutrición 2, hematoncológicas 2, cirugía 1, autoinmune 1 y cardiovascular 1.
Presentaron noción de contacto 115 (56%), en el grupo de sintomáticos 88 (59,8%) y en el de asintomáticos 33 (55%). La noción de contacto no se asoció a la presencia de síntomas (p=0,52).
Tenían comorbilidades 59 niños (28,5%); 44 (29,9%) de los sintomáticos y 15 (25%) de los asintomáticos. La presencia de comorbilidades no se asoció a la presencia de síntomas (p=0,48). La descripción de las comorbilidades se muestra en la tabla 1.
Según los criterios de la OMS, presentaron síntomas leves 71, moderados 30, graves 32 y críticos 14.
En el grupo de niños sintomáticos, presentaron enfermedad no complicada 111 y complicada 36. En la (tabla 1) se describen las características clínicas de estos niños.
Las manifestaciones clínicas fueron respiratorias en 97 y no respiratorias en 50. La fiebre fue el síntoma más frecuente (102; 69,4%), mediana 2 días 1,2,3.
Las manifestaciones respiratorias fueron altas 53; bajas 44 (neumonitis 22, bronquiolitis 20, crisis asmática 2). La radiografía de tórax fue patológica en 51 niños. Los hallazgos fueron: infiltrado difuso bilateral 26, engrosamiento peribronquial 6, infiltrado asimétrico 9, hiperinsuflación 7, consolidación 2 y derrame pleural escaso 1 paciente.
Las manifestaciones no respiratorias se describen en la (tabla 2).
Fueron apendicectomizados 9 de los 19 niños que presentaron síntomas digestivos. El diagnóstico operatorio fue: apendicitis flegmonosa 7, gangrenosa 1, peritonitis apendicular 1. Uno de estos pacientes evolucionó a un SIM-Ped-S.
Las manifestaciones atípicas fueron miocarditis 1, insuficiencia renal aguda 1 y encefalitis 1.
Diez niños se hospitalizaron con criterios compatibles con SIM-Ped-S, con fenotipo Kawasaki símil 7, shock 2 y enfermedad moderada 1. Se describieron manifestaciones cardiovasculares a través de alteraciones electrocardiográficas en las enzimas cardíacas o ecocardiográficas en ocho de estos pacientes.
Fueron hospitalizados en UCI 30 niños (14,5%). Las características de estos pacientes se muestran en la (tabla 3).
Se trataron con corticoides 27 niños, inmunoglobulinas 8 y heparina de bajo peso molecular 9. Recibieron antibióticos 49 pacientes y presentaron confirmación microbiológica 10 (S. aureus en 2, E. coli en 5, Klebsiella sp en 2 y P. aeruginosa en 1). Las coinfecciones virales se observaron en 11 pacientes (rinovirus 1, virus respiratorio sincicial 7, adenovirus 2, virus de Epstein-Barr 1). Además de los 10 niños que presentaron coinfecciones bacterianas (2 infecciones de piel y tejidos blandos, 7 infecciones del tracto urinario y 1 meningitis aguda supurada), 9 niños fueron tratados con antibióticos por su cuadro agudo de abdomen, mientras que los 30 restantes recibieron antibioticoterapia por sospecha de coinfección bacteriana en el tracto respiratorio.
La mediana de la estadía hospitalaria en los pacientes con síntomas fue 4 días3-7.
Un paciente de 2 años que presentaba una encefalopatía severa secundaria a enfermedad perinatal en cuidados paliativos falleció.
Tabla 1 Comorbilidades en los pacientes ingresados con infección por SARS-CoV-2 (N=59).
HTA: hipertensión arterial; HSC: hiperplasia suprarrenal congénita; ECNP: encefalopatía crónica no progresiva. Nota: la suma de las comorbilidades supera 59 debido a que algunos niños presentaban más de una comorbilidad.
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes sintomáticos con infección por SARS-CoV-2, según complicación (N=207).
*Un paciente presentó apendicitis. SIM-Ped S: Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID; UCI: unidad de cuidados intensivos, IQR: intervalo intercuartil.
Tabla 3 Características clínicas de los pacientes sintomáticos con infección por SARS-CoV-2 ingresados en unidad de cuidados intensivos (N=207).
*Soporte respiratorio utilizado: cánula nasal de alto flujo 19, ventilación invasiva 3. Los restantes pacientes ingresaron para soporte hemodinámico 2 (volumen 1, inotrópicos 1), sustitución de la función renal 1 y monitorización 6. **Soporte respiratorio utilizado: cánula nasal. IQR: intervalo intercuartil.
Discusión
Los principales resultados de esta cohorte retrospectiva demuestran que los casos pediátricos de hospitalización con SARS-CoV-2 acompañaron la evolución del total de casos en el país, con un pico máximo en mayo de 2021, cuando se registraron 37.675 casos activos con un porcentaje de positividad semanal promedio de 23%5,17,18.
Según datos del Ministerio de Salud Pública (MSP), desde el inicio de la pandemia al 30 de septiembre de 2021 los menores de 15 años representaron el 15% del total de casos confirmados de COVID-19 en Uruguay con una tasa de hospitalización de 0,85% (490) y en UCI de 0,12% (70). Las hospitalizaciones registradas en el HP-CHPR representaron el 42% de las comunicadas a nivel nacional en este grupo etario. Se destaca que a diferencia de lo observado en adultos, aun en los meses con mayor circulación viral la proporción de hospitalizaciones en menores de 15 años no superó el 10%7,17,19,20,21,22. En los pacientes asintomáticos la causa más frecuente de hospitalización fueron los problemas relacionados con salud mental y situaciones de violencia infantil. Este es un problema creciente en Uruguay y en el mundo que la pandemia por SARS-CoV-2 profundizó. Hasta 2019, resulta interesante señalar que la frecuencia en la hospitalización por infecciones respiratorias bajas en menores de 2 años en el HP-CHPR durante la epidemia anual de VRS e influenza fue de 22% a 30%, superiores a las observadas con SARS-CoV-223,24.
El porcentaje de hospitalización ha sido utilizado durante la pandemia por SARS-CoV-2 para monitorizar el impacto en la salud pública.
Sin embargo, algunos autores sostienen que este indicador analizado de forma aislada podría llegar a sobrestimar el problema, dado que se incluyen pacientes asintomáticos que se hospitalizaron por otra causa. En algunas series éstos representan hasta el 45% de las hospitalizaciones en niños (Kushner y colaboradores, Webb y colaboradores). En este centro los asintomáticos representaron un tercio de las hospitalizaciones con SARS-CoV-2. Esto está relacionado con el tamizaje universal para SARS-CoV-2 de todos los pacientes admitidos para tomar las medidas de aislamiento correspondientes y prevenir el contagio intrahospitalario25.
A diferencia de lo observado en otras regiones, la mayoría de los niños hospitalizados fueron menores de 5 años, especialmente menores de 1 año. Esto puede explicar, en parte, el porcentaje de niños con enfermedad leve ingresados. Es importante señalar que este grupo etario no está comprendido en las estrategias de prevención por vacunación hasta la fecha y en ellos la infección se adquiere a través de contactos convivientes. En esta serie hubo mayor noción de contacto en menores de 1 o 5 años, lo que apoya esto. Contrario a lo que sucede en infecciones por otros virus respiratorios, este grupo no presentó enfermedad severa10,23,26.
Se observó que cerca de un tercio de los niños presentaban comorbilidades. La obesidad y el sobrepeso fueron las más relevantes. Si bien su presencia no se asoció con formas sintomáticas, sí se vinculó con una mayor hospitalización en UCI. Este hallazgo importa en la elaboración de recomendaciones para la prevención y el abordaje en niños con SARS- CoV-227,28.
Las manifestaciones respiratorias fueron la forma de presentación clínica más frecuente. Al igual que en la serie italiana de Niccolò Parri y colaboradores, la mayoría de los niños presentaron síntomas leves29. En el grupo con infección respiratoria baja las manifestaciones correspondieron a bronquiolitis y neumonitis. El compromiso respiratorio bajo, ya sea intersticial o canalicular, se observa entre el 8% y 35% según las diferentes series16,30,31.
La mayoría requirió oxigenoterapia convencional o de alto flujo. Sin embargo, esta no fue prolongada y el uso de soporte ventilatorio mecánico fue poco frecuente29,32.
Las anomalías radiológicas estuvieron presentes aun en niños con escasos síntomas respiratorios. Las alteraciones encontradas fueron bilaterales y predominaron los infiltrados difusos, similares a los observados en el curso de las infecciones causadas por virus estacionales. En otras series se describen infiltrados unilaterales en 55% de los niños afectados y bilaterales en 45%, sin diferencias significativas entre el pulmón derecho y el izquierdo, pero con mayor afectación de los lóbulos inferiores. Ningún niño fue evaluado con tomografía computarizada (TC), recomendada en caso de deterioro clínico por posible embolismo pulmonar. En los tres casos que requirieron ventilación mecánica se observó progresión radiológica hacia imágenes de “adoquinado” y consolidación parcheada, similar a lo previamente descrito por otros autores33,34.
La coinfección con virus estacionales fue de 11% en esta serie, seguramente secundario al aislamiento propuesto35.
La fiebre sin foco fue otra forma de presentación de esta infección y en un tercio se asoció con coinfección bacteriana. Estos hallazgos sugieren que demostrar la infección por SARS-CoV-2 en este grupo de pacientes no invalida la búsqueda de la infección bacteriana invasiva.
Se han descrito casos con manifestaciones digestivas variadas y frecuentes que incluyen vómitos, diarrea o dolor abdominal, que en ocasiones remedan cuadro agudo de abdomen y en otras corresponden a apendicitis o adenitis mesentérica, algunas asociados a complicaciones posinfecciosas, como SIM-Ped S. En esta serie no se observaron otras complicaciones digestivas descritas, por ejemplo la invaginación intestinal30,36,37,38.
La apendicitis fue un hallazgo frecuente y no presentaron complicaciones quirúrgicas derivadas a diagnóstico tardío, como lo observado en otros centros36,39.
Coincidiendo con el pico de incidencia de SARS-CoV-2 en el país se observaron los primeros casos de SIM-Ped S en escolares. Su presentación clínica fue similar a lo descrito en la literatura con manifestaciones digestivas y cutáneas40.
A diferencia de lo señalado por otros autores donde reportan un curso clínico grave, con ingreso a UCI y uso de terapias de soporte vital, este trabajo muestra una serie de pacientes con SIM-Ped S con características de enfermedad menos severa8,40,41.
El compromiso cardiovascular fue detectado en ocho pacientes y en uno requirió inotrópicos en el transcurso de la infección. Las alteraciones cardiovasculares se resolvieron en la evolución y los pacientes continúan en seguimiento. La escala de gravedad utilizada y propuesta por la OMS clasifica al SIM-Ped S como enfermedad crítica independientemente de su severidad. Por otra parte, no todos los pacientes que ingresaron a UCI requirieron medidas de soporte vital8,41.
Dong y colaboradores describen que la mayoría de los pacientes pediátricos presentan enfermedad leve, solo el 2% presentaba enfermedad severa y crítica. Estos hallazgos ponen de manifiesto las limitaciones de la escala de severidad de la OMS10,14.
Finalmente, la letalidad en esta serie fue baja, inferior a 1%. El único fallecimiento ocurrió en un niño con comorbilidad severa12,16.
Si bien la variante de SARS-CoV-2 que circuló en el país durante el estudio fue la P2, hubiera sido de utilidad complementar la descripción clínica con la tipificación del virus en este trabajo y esto resultó una importante limitante. Demostrar variantes moleculares circulantes que se correlacionaran con una presentación más grave o complicaciones no habituales podría resultar interesante6.
Este trabajo complementa los hallazgos de la vigilancia epidemiológica de la pandemia por SARS-CoV-225,42.
Conclusiones
La frecuencia de SARS-CoV-2 en niños hospitalizados en el HP-CHPR fue de 1,6%. La mayoría de los niños con síntomas presentaron manifestaciones respiratorias. La mayoría se resolvió con oxigenoterapia convencional, solo 1,5% requirió asistencia ventilatoria mecánica. En esta serie en los pacientes con SIM-Ped S predominaron las manifestaciones cutáneas y digestivas. El ingreso de los pacientes con SARS-CoV-2 a UCI se asoció con la presencia de comorbilidades, mayor duración de la fiebre y necesidad de oxigenoterapia. La tasa de letalidad fue 0,75%. Estos hallazgos aportan al conocimiento del comportamiento de la infección por SARS-CoV-2 en niños, lo que permite redirigir esfuerzos en el abordaje de los problemas de salud en la población pediátrica luego de la pandemia, y constituye un desafío a la comunidad médica y a la sociedad en su conjunto.
