Introducción

La problemática del suicidio

En 2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalaba que cerca de 700.000 personas se suicidan cada año (una de cada 100 muertes), representando un profundo problema de salud pública a nivel global y causal de un gran sufrimiento humano^1,2. Si bien la tasa general de suicidios había disminuido en diferentes regiones del mundo entre 2000 y 2019, en las Américas aumentó 17%². Transcurrida la pandemia por Covid-19, existe gran preocupación en los diversos organismos por las derivaciones emergentes sobre esta problemática³. En cuanto a su naturaleza, se lo considera un fenómeno complejo y multifactorial en donde pueden estar implícitos diversos factores de riesgo (como padecer un trastorno mental, aspectos demográficos, estado civil, bajo nivel educativo, pertenecer a minorías, condiciones de vida precaria, genética, etc.), así como factores protectores (sostén social y familiar, creencias, pertenencia a grupos culturales, realizar actividad física, nivel de instrucción desarrollado, empleo digno, etc.)^4-8. De allí que conocer sus implicancias en la ocurrencia del suicidio es esencial. Asimismo, se considera que entre los principales factores de riesgo para consumar suicidio se encuentra padecer una patología psiquiátrica, identificada en el 90%-95% de los casos, incrementándose el riesgo si existe comorbilidad⁹. No obstante, esta condición puede ser necesaria pero no suficiente para la realización del acto suicida, el cual debería considerarse un síntoma y no una enfermedad⁹.

La bibliografía señala que por cada suicidio el número de intentos realizados es 10 a 20 veces superior^1,2. A su vez, el intento de suicidio constituye el mejor predictor para la realización de un posterior suicidio, 35%-50% más frecuente en este grupo^10-12.

Por otra parte, se ha destacado una tasa mayor de comportamiento suicida en familiares de víctimas por suicidio, en comparación con familiares de no suicidas, convirtiéndose esta situación en un factor de riesgo. Según se describe en una publicación uruguaya, los parientes de suicidas tienen de tres a diez veces mayor probabilidad de cometer suicidio que la población general¹³.

También se ha estudiado la repercusión del suicidio en familiares, amigos y allegados. Un trabajo realizado en Dinamarca, entre 1980 y 2014, en 7 millones de personas con familiares de suicidas, constató que 70% de parejas hombres desarrolló problemas de salud mental y que el doble de parejas femeninas desarrolló un trastorno mental, ello respecto a parejas que cursaron duelo cuyo cónyuge falleció por otra causa¹⁴.

Una arista menos visibilizada refiere al punto de vista socioeconómico de la temática. Australia, por ejemplo, estima un coste por suicidios e intentos de algo más de 6.000 millones de euros al año¹⁵.

En cuanto a estrategias para abordar esta problemática, se debiera partir de un compromiso orientado desde campos diversos y nuevas miradas superando lo médico asistencial. En ese sentido, la OMS señala que “las actividades preventivas exigen coordinación y colaboración desde varios sectores de la sociedad: salud, educación, empleo, agricultura y ganadería, comercio, justicia, derecho, las fuerzas del orden, la política y los medios de comunicación”. Concluye que estas actividades “deben ser amplias e integrales, dado que ningún enfoque puede atajar por sí solo una cuestión tan compleja”¹.

Uruguay y el suicidio: una cuestión de todos

En dicho escenario, Uruguay se presenta como uno de los países con mayor tasa de suicidio en las Américas¹⁶, y aun cuando desde tiempo atrás se viene trabajando desde lo social, académico, asistencial, político y comunicacional, la disminución de este grave problema sociosanitario sigue siendo una aspiración, dado que las estrategias implementadas parecen no ser suficientes, si bien se cuenta con información desde el siglo pasado que ya daba cuenta de las altas tasas de suicidio en el país¹⁷. Sin embargo, este fenómeno no ha disminuido, sino todo lo contrario.

Cabe precisar que Uruguay cuenta con dos leyes al respecto, la ley N° 18097 que declara el Día nacional para la prevención del suicidio, y la ley N° 19979 para la creación de una Campaña nacional de concientización y prevención del suicidio adolescente^18,19. Emparentado con el abordaje, un reciente informe acerca del suicidio en Uruguay destaca más de 90 publicaciones locales sobre el tema, desde la década de 1990 a 2022²⁰. En cuanto a tasas concretas, información presentada por el Departamento de estadísticas vitales del Ministerio de Salud Pública (MSP), sobre mortalidad por suicidio en 2022 a nivel país, confirma la tendencia creciente de este flagelo, alcanzando una tasa récord de 23,08 cada 100.000 habitantes, incrementándose 8% respecto a 2021, siendo 818 la cifra de personas que se quitaron la vida^21,22. Tomando en cuenta el período 2015-2022, según su distribución geográfica, es posible mencionar algunas particularidades (tabla 1).

Tabla 1: Tasas de suicidio en Uruguay según departamento, período 2015-2022. (Fuente: Ministerio de Salud Pública). 

En cuanto a tasas elevadas, es posible observar algunas situaciones. Si se consideran los tres mayores valores para cada año, los departamentos de Rocha, Lavalleja y Treinta y Tres conforman una región al sur - sureste del país en donde, según el caso, aparecen en el 50% de las posibilidades (12 de 24), y en siete de los ocho años observados uno de los tres departamentos posee la mayor tasa del país. Ello supone una situación que requiere los mayores esfuerzos para su explicación, comprensión y abordaje. En cuanto a Treinta y Tres, en setiembre de 2021, el director de Salud mental departamental, el Dr. José Quintín Olano, expresó en la prensa su preocupación por la carencia de psiquiatras en ese departamento, condición que podría explicar el aumento durante ese año de la tasa de suicidios, alcanzando una tasa inédita para cualquier departamento de 53,5 cada 100.000 habitantes²³. Respecto al departamento de Rocha, el trabajo realizado por Pérez Fonseca y colaboradores reúne diversas investigaciones y análisis que dan cuenta sobre las altas tasas de suicidio que históricamente se han dado allí. Refieren que en la media realizada entre los años 1963-2014, Rocha es el número uno del ranking de suicidios consumados²⁴. Montevideo, no obstante, mantiene tasas más bajas y estables desde 2015 a 2021, como muestra la (tabla 1). Otro conjunto de departamentos que refieren tasas elevadas son Durazno, San José y Soriano, que según los tres valores máximos para cada año en los siete años considerados, aparecen en 10 de las 24 posibilidades. Sin duda, otra situación para profundizar en su conocimiento. A su vez, sí es posible precisar que 23 de las situaciones mencionadas se dieron al sur del río Negro.

El litio como posible elemento protector

Tanto el escenario geopolítico como el tecnológico, actual y futuro, nos señalan la importancia del acceso a una de las materias primas más codiciadas por las grandes potencias: el litio (Li)^25,26. Desde 1949, con la publicación de Cade, Baastrup y Schou, se ha usado en forma de carbonato de litio (Li₂CO₃) en el tratamiento de cuadros afectivos agudos, como trastornos depresivos recurrentes²⁷. En el trastorno bipolar es el gold standard en diferentes fases de esta enfermedad, con demostrada eficacia en cuadros maníacos, depresivos, sobre todo con antirrecurrencial y antisuicida^28-30. Si bien no está claro cuándo comienza a tener este efecto, hay muchos estudios que respaldan su beneficio en pacientes con ideas suicidas, aun si no han logrado su estabilidad anímica³¹. Otro tipo de estudios se han orientado en medir la concentración de Li (Li) en cuerpo en personas fallecidas. Al respecto, el trabajo realizado por Ando y colaboradores concluye que en personas fallecidas por suicidio los niveles de (Li) en cuerpo eran más bajos en los suicidas que en los no suicidas, lo que sugiere que incluso las microdosis de (Li) tendrían un papel importante en dichas tendencias³².

También se ha estudiado en varias partes del mundo la correlación entre (Li) en agua de consumo y tasa de suicidios. Desde el año 1990, un estudio realizado en Estados Unidos, en 27 localidades de Texas, estableció una relación significativa entre la disminución de las tasas de suicidio y la (Li) en agua³³. Nuevos estudios, publicados en 2013, realizados en Japón y Grecia, han reportado hallazgos similares^34,35. En la universidad de Coimbra, Portugal, una revisión sistemática publicada en 2022, reafirma la relación inversa entre (Li) en agua potable y tasas de suicidio, sobre todo en hombres³⁶. Destacan que todos los estudios hasta ahora son ecológicos. No se han realizado estudios añadiendo Li al agua con un grupo control, sin el agregado del elemento.

Debido al incremento sostenido de casos de suicidio en nuestro país, derivando en una grave situación epidemiológica, es importante profundizar en la búsqueda de posibles razones y sobre su variabilidad espacial en el territorio desde este u otros enfoques.

Objetivo general

Analizar las tasas de suicidio y concentraciones de Li en agua corriente de Rocha y Montevideo, en el período 2019-2020.

Material y método

El presente estudio implicó el trabajo interinstitucional entre Obras Sanitarias del Estado (OSE), Laboratorio Tecnológico del Uruguay (LATU) y profesionales del Hospital Vilardebó.

Se trata de un trabajo con alcance exploratorio, descriptivo, correlacional, con diseño cuantitativo, retrospectivo, ecológico, no experimental.

Población de estudio. Casos de suicidio ocurridos entre 2019 y 2020 en Rocha y Montevideo. En cuanto a los datos de Rocha discriminados por localidad, no han sido publicados. Fueron proporcionados por el MSP.

Área de estudio. Departamento de Rocha (ubicado al este de Uruguay, sobre la costa atlántica, cuya área es de 10.551 km² y con una población, según el Censo de 2011, de 68.088 habitantes, 98,5% población urbana), y el departamento de Montevideo (ubicado al sur del país, sobre la costa del Río de la Plata, cuya área es de 530 km², con una población estimada de 1.319.105 habitantes, también según el Censo de 2011, 94,6% población urbana). (Figura 1). Área de estudio.

Figura 1: Área de estudio. 

Puntos de muestreo para determinación de (Li) en agua en los departamentos de Rocha y Montevideo

Para el presente estudio funcionarios de OSE, entre diciembre de 2021 y enero de 2022, fueron los encargados de obtener las muestras de agua. Cabe señalar que Rocha posee un abastecimiento de agua corriente potable de OSE a partir de diferentes fuentes, según la localidad, habiendo incluso más de un punto para algunos centros. Montevideo, en tanto, cuenta con un solo punto de abastecimiento (Aguas Corrientes, en el departamento de Canelones).

Posteriormente, el LATU, desde su Departamento de espectrometría atómica de alimentos y medio ambiente fue la institución encargada de realizar la dosificación de Li en las muestras obtenidas, por medio de la técnica espectrometría de plasma de acoplamiento inductivo con detección de masas ICP-MS, usando la norma ISO 17294-2:2016 (Water quality - Application of inductively coupled plasma mass spectrometry - Part 2: Determination of selected elements including uranium isotopes³⁷). La incertidumbre máxima (Umax) fue de 5%. Fue calculada por fuentes, según la GUM, usando la Nist Uncertainty Machine: https://uncertainty.nist.gov/

Información utilizada y tratamiento

Variables consideradas:

A partir de la información recabada se realizó la correlación tasas de suicidio - promedio de (Li) según localidades de Rocha, a partir del par de variables:

Dada su naturaleza cuantitativa y un N de casos menor a 30, se realizó en primera instancia la prueba de normalidad Shapiro-Wilks (S-W). Con dicha información, la correlación utilizada para las variables mencionadas se basó en el coeficiente de correlación no paramétrico rho de Spearman.

Análisis Rocha - Montevideo según (Li) y tasas de suicidio

Se tomaron en cuenta:

Resultados

En la (tabla 2) se presenta la (Li) en agua corriente en las diferentes localidades de Rocha (con sus distintos ramales), y en Montevideo (una única fuente), obtenidas entre diciembre de 2021 y enero de 2022.

Tabla 2: Concentración de litio en agua corriente de Rocha y Montevideo. 

La (tabla 3) muestra las diferentes tasas de suicidio en los años 2019 y 2020, discriminadas por cada localidad de Rocha y para Montevideo general. Además se muestran la (Li) en agua corriente en cada localidad realizando un promedio de la (Li) en los lugares que tenían más de una toma de agua.

Tabla 3: Tasa de suicidio y concentración de litio en agua corriente en localidades de Rocha. 

Correlación: tasas de suicidio - (Li), según localidades de Rocha.

La aplicación de la prueba de normalidad S-W sobre las tres variables consideradas determinó que éstas no poseían distribución normal, dado un p calculado < 0,05 (.000 para tasa de suicidio 2019; .029 para tasa de suicidio 2020 y .021 para (Li)).

De allí, que para conocer el grado de correlación de los pares de variables

Se utilizó el coeficiente de correlación no paramétrico rho de Spearman, observándose dos comportamientos (-0,524 para correlación 1 y +0,292 para correlación 2), no siendo estadísticamente significativas dado un p > 0,05 (0,098 y 0,384 respectivamente).

Un segundo aspecto consideraba poner en discusión Rocha y Montevideo en función de la (Li) en agua corriente y las tasas de suicidio en el bienio (tabla 4).

A partir de ello, no es posible establecer de manera significativa que las menores tasas de suicidio en Montevideo y mayores tasas en Rocha tengan una relación con la (Li).

Tabla 4: Comparación de las tasas de suicidio de 2019 y 2020 con la concentración de litio en agua corriente en Rocha y Montevideo. 

Discusión

Este es el primer estudio realizado en el país que intenta abordar la correlación entre (Li) en agua corriente y tasas de suicidio. Los resultados obtenidos para el departamento de Rocha señalarían la existencia de un eventual factor de protección por parte del Li en 2019, pero no en 2020, pero ambos sin significancia estadística. En Montevideo tampoco se pudo establecer una relación, ya que los datos para ambas variables son puntuales, lo que impide realizar una valoración acabada sobre la asociación entre ambas variables más allá de lo observado.

Del Matto y colaboradores realizaron un estudio profundo con una revisión sistemática de 16 estudios ecológicos, con 2.062 participantes. Los autores encontraron 11 estudios con altos niveles de Li en agua corriente potable que se asocian con bajas tasas de suicidio. Los niveles de Li en agua fueron de 3,8 a 46,3 μg/L³⁸. Por otra parte, existen estudios que fueron inconsistentes en la búsqueda de relacionar la (Li) en agua y tasas de suicidio. Por ejemplo, investigaciones realizadas en el este de Inglaterra y Portugal, no encontraron una relación entre los niveles de Li en agua bebible y tasas de suicidio^39,40. Asimismo, en un estudio realizado por Pompili y colaboradores en Italia, la relación que encontraron fue parcial⁴¹.

En 2021, Kugimiya y colaboradores publicaron resultados de un seguimiento realizado durante siete años en más de 800 ciudades en Japón, correlacionando tasas de suicidio con (Li) en agua corriente potable, encontrando una relación inversa y significativa entre la (Li) en agua y las tasas de suicidio para hombres. Más de 30 μg/L fue el contenido de Li que se correlacionó con menores tasas de suicidio⁴². En el presente estudio fue posible observar que solo tres localidades de Rocha superan la (Li) de 30 μg/L, siendo de 2,87 μg/L en Montevideo. Los valores, en general, en ambos departamentos son menores al valor propuesto como protector de suicidio por Kugimiya y colaboradores.

Limitaciones del estudio

Existen varios aspectos a considerar: el no poseer antecedentes a nivel nacional sobre la temática propuesta, que el trabajo estuviese limitado a dos departamentos y que el set de datos considerase tasas de suicido 2019 y 2020 y (Li) obtenida en muestras de agua a finales de 2021 y comienzos de 2022, señalando un cierto desfase temporal entre las variables.

El hecho de no contar con series temporales de cómo varía la (Li) en agua corriente a través del tiempo, anteriores a la presente investigación, impide realizar un abordaje comparativo en lo espacio - temporal. Se desconoce si la (Li) en agua es constante o varía a lo largo del tiempo.

Al momento de realizar este estudio, se evidenciaron carencias en la vigilancia epidemiológica discriminada por localidad por parte de las autoridades competentes. Cabe destacar que los datos obtenidos de las tasas de suicidio para 2019 y 2020 de cada localidad fueron aportados por becarios que realizaron una investigación aislada y no publicada, que proporcionó el Área programática en salud mental del MSP. Estas iniciativas personales (sumamente valiosas) deberían estar respaldadas por una inversión pública que permitiera realizar un seguimiento por localidad acerca de cómo varía la tasa de suicidio año a año y los diversos factores implicados en la temática. En los datos poblacionales, los registros censales utilizados refieren al año 2011, sin una actualización al momento de esta publicación, lo que podría incidir sobre el indicador de la tasa de suicidio. En nuestro país no se tienen datos publicados de consumo de agua embotellada, por lo tanto no es posible estimar con suma precisión las fuentes de agua que se consumen por parte de toda la población.

Conclusiones

En base a los resultados obtenidos, no es posible establecer una asociación significativa inversa entre (Li) en agua corriente potable y tasas de suicidio. Las (Li) en general son menores a las señaladas en otros estudios como protectoras (30 μg/L). Sí es pertinente señalar que más allá de ser el primer estudio con este enfoque y en una problemática tan sentida para toda la sociedad, la experiencia interinstitucional lograda es inestimable, lo que debiera redundar en su profundización y en la búsqueda de nuevas líneas de investigación en la materia. Las altas tasas de suicidio que signan a nuestro país aún no han logrado disminuir a pesar de lo realizado, considerándose imprescindible el aunar esfuerzos para abordar dicho flagelo.

Sugerencias para el futuro

Como Ballesteros y colaboradores explican en su publicación por parte de la Universidad de la República en 2019, los factores personales no son los únicos que deben tenerse en cuenta en la problemática del suicidio, sino que es muy importante hacer un análisis de la sociedad y otras variables para tener medidas preventivas que sean efectivas a la hora de aplicar planes nacionales sanitarios⁴³.

El informe oficial de la Comisión Nacional Honoraria para la Prevención del Suicidio (multidisciplinaria) ha identificado una serie de desafíos en la implementación de la Estrategia nacional para la prevención del suicidio 2021-2025⁴⁴. Entre estos desafíos, se destaca la falta de financiamiento específico para llevar a cabo las actividades propuestas. Sin una financiación adecuada, resulta difícil alcanzar objetivos. En el informe sobre el suicidio en nuestro país, febrero de 2023, se expresa que “la Comisión Honoraria debería pasar a una entidad con autonomía financiera, recursos técnicos y especializados propios con dedicación exclusiva y rentada. Que a su vez se constituya en la referencia técnica de las comisiones departamentales de prevención del suicidio, de modo de ser la estructura local y territorial de la estrategia nacional. Una estrategia nacional de prevención del suicidio debería ser una política de estado y no de gobierno”²⁰. Es necesario un compromiso firme en la obtención de estos recursos, la adecuada utilización de los mismos y una imprescindible evaluación de los resultados. El sufrimiento y consecuencias derivados de la problemática lo requieren”.